脑动静脉畸形临床治疗指导.docx

脑动静脉畸形 这篇期刊特征性得以一幅突出描绘一个临床常见问题的画面而展开然后展现了众多 有证据支持的解决策略，紧跟随的是已存在的常规指南的回顾文章最后是作者的临床建 议 一个 51 岁的妇女表现出全身强直阵挛发作短暂的发作后，病人完全恢复并且没有汇 报出现头痛或是其他神经症状她未服用任何药物并且它的医疗史中也没有什么显著的情 况头部 CT 显示右枕部的动静脉畸形，没有任何的出血征象头部 CT 血管血管造影，磁 共振，磁共振血管造影都显示出一个右枕部的直径 3.3 厘米的动静脉畸形和一个直径 1.5 厘 米的动脉瘤应该如何进一步评估管理她的病例呢？临床问题 脑动静脉畸形是脑实质内由扩张的动静脉形成的局部团块，其内缺乏亚小动脉水平上 的血管组织和毛细血管床，导致了异常的动静脉分流动静脉畸形可以出现在中枢神经系 统的任何部位；本文中，我关注的的是脑内的动静脉畸形动静脉畸形的血管团中的小动 脉缺乏平滑肌层畸形中的异常的动脉和静脉的缠结（通常称为动静脉畸形巢）由一个或 多个瘘所联系在一起动静脉的直接连接导致了血管沟的高压，特别是有纤维肌性增厚和 弹性功能不全层面的静脉；这些静脉有破裂的风险；常常导致灾难性的结果。

动静脉畸形的最常出现的征象是颅内的出血（发生于 42%-72%的临床动静脉畸形病例 中） 首次出血的出现最常出现在 20 到 40 岁的病人身上但是年龄和出血风险的联系在数 据上出现了矛盾，不管是单一研究随时间的推移出现更高出血风险在年龄更大的病患或是 在年龄更小的病患或是同时研究两者（出现双峰）的情况性别没有表现出会影响破裂的 风险动静脉畸形的出血解释了大约 2%的中风病症动静脉畸形表现出的其他征象有强直 阵挛，质量效应（通过关于畸形的直接压片或是膨胀，在周围组织施压） ，和局部缺血的侧 支（由于低阻的血液优先流过动静脉畸形，导致临近组织的灌注不足） 甚至不会流血，头 痛（特别是偏头痛）都和动静脉畸形有关 动静脉畸形的患病率在大众中估计为近似有 0.01%，但是报告率在 0.001%到 0.52%之 间浮动这种损伤的原因被认为是先天性的尽管有一些病例与其他异常情况相关（例如 敖思勒-韦伯-朗迪病和斯特奇-韦伯综合征） ，但是并不认为动静脉畸形是家族性的疾病，及 其大量的病例都是散发的 先进显像技术的增加应用致使鉴定出更多的动静脉畸形，包括许多无症状的病例本 文聚焦在成人有症状的或是偶然发现的动静脉畸形的处理上。

动静脉畸形的短期处理不在 本文论述的范围内 对策和证据 评价 影像 通过应用 CT 或者 CTA，MRI 或者 MRA，介入血管造影动静脉畸形可以直观地发现CT 扫描可以敏感地发现急性出血，但是其他的影像技术可以提供动静脉畸形的详细视野 CTA 可以提供比 MRA 更好的血管细节，然而 MRI 和 MRA 可以提供动静脉畸形与周围脑结 构的关系的更好的观察利用 fMRI 可以获取补充的信息来鉴别生动的脑组织，弥散张量成 像可以鉴别重要的白质束血管造影依然是标准，由于它可以评估动静脉畸形的结构，包 括是否有动脉瘤，静脉流出是否有阻塞以及静脉引流的形式与血管造影有关的风险有中 风，动脉损伤和对比剂副反应，但是发生比例小于 1%有些中心所拥有的三维 MRI 可以 提供补充的细节来指导介入，作为可行的三维血管造影 （见补充附录，提供于可见全文的 网站 www.nejm.orj） 风险评估一旦动静脉畸形被确认，管理决策将通过衡量不治疗畸形所造成的风险与介入造成的 风险谁更大来制定决策的制定现今还没有随机对照试验来指导当然，这些决策的制定 必须依赖关于介入和不进行介入的观察数据 未治疗的动静脉畸形的自然过程 一个大量的尸检研究指出 12%的动静脉畸形会在患者的一生中出现症状，然后其他研 究也提出大部分的畸形会出现至少一次的出血。

这些偏差可能与尸检研究中出血事件的不 完整数据或者在研究中对出血风险的过高估计不是以人群为基础的总的出血风险估计在 2-4%每年，出血与 5-10%的死亡机会和 30-50%的永久性神经功能缺陷机会有关 在一个初次出血过后，连续出血的年风险幅度被报道为 4.5-34.5%；第一年最好的估计 为大约 6%，后来回归至风险基线在一个病患初次出血后，连续出血的年风险幅度被报道 为 4.5-34.4%，后来回归至风险基线在一个研究患有动静脉畸形别平均随访 2.3 年共有 622 名患者的前瞻性研究中，在所有的出血患者中出现出血的保守治疗患者的年出血风险 为 5.9%（在此组中占 45.3%） ，与其相比没有接受保守治疗的为 1.3%一些动静脉畸形的 典型特征也可以预示着出血风险的增加，包括动脉瘤（滋养动脉，巢内的，或是静脉）的 出现，引流至深静脉窦，出现在深位置（即基底核，内囊，丘脑，或胼胝体） ，单一的引流 静脉，和静脉狭窄；另外，有些数据但不是所有数据指出风险随畸形直径的增加而增加 动脉瘤可以出现在滋养动脉血管的任何部分，它也可以破裂和出血动脉瘤越大，破裂的 风险就越大 然而，关于一些传说的危险因素是相互矛盾的。

例如，在关于未来显著精确的研究中， 早先的出血，深静脉引流和在深的位置是有重大意义，独立预示着动静脉畸形的出血风险 一个先前未破裂的动静脉畸形的年出血风险在其他两个因素都不存在时为 1%，若两者中有 一者存在为 3%，两者都存在为 8%；相应的，先前破裂过动静脉畸形的年出血率分别为 5%，11-15%和 35%，然而在此队列中，与动静脉畸形有关的动脉瘤（巢内的或者滋养动脉） 以及畸形的直径（大或小）都不与显著的出血风险的增加有关在研究中，描述了与动静 脉畸形相关的动脉瘤是与出血有关的；因此，动脉瘤与随后出血间相关性的缺乏反映出一 个选择的偏斜性（即存在于动脉瘤畸形相关的出血性动脉瘤被迅速地治疗，而可预期随后 动静脉畸形的破裂风险降低了） 管理 在用介入治疗有高风险的出血的病例时，治疗方案包括外科切除术，放射手术，或是 栓塞术（某些病例时可将这些治疗方案联合应用） 现在缺乏直接两两比较观察这些治疗方 案的研究，关于结果的信息来自于一系列的病例建议含有神经外科学、血管介入治疗学 和放射治疗学专业专家的多部门参与的治疗团队提供治疗方案选择治疗的目标是动静脉 畸形的完全消除，因为部分的消除只提供或者不能提供对出血的保护而且可能实际上增加 了出血的风险。

外科切除术 外科切除术对于立即治疗动静脉畸形有优势，但是手术有一定风险，虽然这样的风险 相对低，手术治疗不是对所有病患都适用的关于决定哪些损害主要是由于手术引起一般 基于 Spetsler-Martin 模型，它基于外科手术结果所示的可预期的三个特征来给动静脉畸形 分级这三个特征为动静脉畸形的最大直径，所在的部位（在或不在运动性语言中枢内） ， 深静脉引流是否存在分级越高（三个特征得分的所和） ，损害的外科手术治疗越复杂，风 险也越大取决于年龄，病人的综合健康情况和其他动静脉畸形的特征，分级为Ⅰ-Ⅲ级的 病人往往在栓塞术后接受了外科切除术在一系列病例中报告，永久性虚弱或偏瘫、失语 和偏盲出现的概率为 0-15%，大部分都未报有死亡的病例相反，外科切除术与在分级为 Ⅳ或Ⅴ级的动静脉畸形的病人中出现更大并发症和死亡率相关因此，这种方法经常被禁止在此分级的病人中使用 放射手术 放射手术常被推荐用于动静脉畸形直径小于 3㎝且位于语言区时，此位置的外科手术 可能会造成神经功能缺陷尽管放射术避免了颅骨的切开，但是它的缺点是在大约 1-3 年 逐渐完全消除病症的期间，持续存在出血的风险另外，一个大量的前瞻性对于 500 个病 人的研究（平均跟随 7.8 年）根据影像学研究显示完全消除动静脉畸形后与放射术前相比 出血风险大大降低了（降低 88%） ，但没有消除风险。

报道指出对于损伤直径小于 3㎝的病 灶放射术的治愈率幅度为 81-90%，但是大直径的损伤的治愈率比较低（在一个系列研究中， 直径至少为 3㎝的损伤的治愈率为 69%） 并发症的发生率多变而且依赖于接受的辐射剂量早期并发症包括强直痉挛、恶心、 呕吐及头痛，其中大多数为自限性的延迟并发症可能出现在接受治疗后数周至数年，包 括强直痉挛、出血、放射性坏死病、进展性水肿和静脉淤血；在很少见的病例中，这些都 可以是终身性的威胁一个近期发表的系列研究显示短暂神经功能退化的发生率为 5.2%， 永久性神经功能缺陷的发生率为 1.4%损伤越大，特别是那些直径大于 3㎝的病灶，这些 并发症发生的可能性越大，动静脉畸形的治愈率也越低最近，有意义的对于较大的损伤 （包括那些分期为Ⅳ期和Ⅴ期的）用分期的放射术治疗早期治疗结果已经报道，这种方式 旨在在不同的进程中针对动静脉畸形中的不同组份进行治疗 栓塞术 栓塞术包含了利用血管内导管来将栓塞物质放到滋养动脉和病灶中来阻挡到达动静脉 畸形的血流栓塞术可以治愈一小部分的病例，尤其是那些直径小于 1㎝的由单一动脉滋 养的病例有报道显示由于最近发展起来的栓塞药剂（Onyx）的应用，动静脉畸形的消除 率提高了，考虑到这种药剂明显得更加安全并且更利于胶合物的展开。

应用栓塞术治疗动 静脉畸形时发生并发症的概率为 6-14%；大部分的并发症是由于导管插入所引起的小问题， 但是严重的出血，严重的中风和死亡也有报道 与动静脉畸形相关的动脉瘤的管理 最多 58%的动静脉畸形患者可以发现动脉瘤的存在根据动脉瘤的位置和直径，干预 措施有很多种如果动脉瘤位于不是滋养动静脉畸形的动脉时，它的干预措施同没有动静 脉畸形存在的颅内动脉瘤一致那些动脉瘤位于滋养动静脉畸形的滋养动脉时，干预措施 更加复杂直径小于 5㎜的滋养动脉的动脉瘤有在一些病例中治疗动静脉畸形后出现复发 的报道，但是在其他病例中，治疗后动脉瘤的破裂可能是由于跨壁压的增加要关心可能 的破裂，在治疗动静脉畸形之前常常实施动脉瘤的显微外科消减或是血管内缠结，特别是 直径大于 7㎜的动脉瘤考虑动脉瘤的位置，病灶内的动脉瘤的治疗常常与动静脉畸形的 治疗同时进行 多科室治疗 尽管数据有限，但是在有选择的病人中使用多于一种治疗方案的办法显示是有效的 在为外科切除术的准备中，栓塞术常常被用于减少对动静脉畸形的供血减少血供可以减 少手术相关的风险，特别是那些由深处的滋养动脉供血的病例已经有过出血的患有动静 脉畸形的患者也可从栓塞术中获得短期的益处，这种栓塞术瞄准了动静脉畸形中可能出血 部位的特殊组分；手术就可在膨胀部分解决之后实施。

在一些病例中，例如大的动静脉畸 形的治疗中，放射术也可作为部分栓塞术或者部分切除术的辅助治疗 不确定领域 哪些动静脉畸形的患者需要被治疗及哪种治疗最适用于他们，这些问题的答案还不确 定许多影响动静脉畸形自然病程的因素是存在争议的，尤其是关于动静脉畸形直径、是 否有相关动脉瘤及呈现的出血风险的阶段的影响此外，治疗方法的可实施性以及它们的应用经验在不同的医疗机构和不同的治疗医生间也存在不同关于指导管理决定的随机实 验数据现在也缺少一个由多中心参与的随机实验，未破裂脑动静脉畸形的随机治疗实验 （ARUBA）正在与未出现破裂的畸形的保守治疗方案相比较一旦对于某个病人，非保守 治疗是可行时，应用实验结果时也需要考虑疾病过程的异质性及治疗方案 一些报道指出怀孕期间动静脉畸形的破裂风险会增加尽管一般不建议孕期未破裂的 动静脉畸形的治疗，存在出血的孕妇有很高的再出血风险，这支持了孕期治疗的强烈建议来自于专家界的指导 在 2001 年一个来自美国中风协会的中风委员会的写作团队发表了关于脑动脉畸形管理 的推荐方案这个建议是基于已知的动静脉畸形的自然病程和发表过的不同方案的风险考 虑的Spetzler-Martin 分级为Ⅰ到Ⅱ级的病人被强烈建议实施手术治疗，Ⅲ级的病人推荐 使用血管内栓塞术后紧随显微外科手术的方案。

考虑到外科手术并发症发生几率的增加， 对于损害部位的放射治。