创伤输血专家共识.ppt

严重创伤输血专家共识制定标准创伤在世界范围内仍是致死、致残的主要原因，而出血是创伤致死创伤在世界范围内仍是致死、致残的主要原因，而出血是创伤致死的首要原因，创伤后早期（的首要原因，创伤后早期（24 h24 h内）死亡的患者中，内）死亡的患者中，30%30%～～40%40%死死于难以控制的出血外科止血、液体复苏及输血是创伤患者的主要于难以控制的出血外科止血、液体复苏及输血是创伤患者的主要救治措施救治措施中国生物医学文摘数据库、中国生物医学文摘数据库、MedlineMedline数据库和数据库和PubMedPubMed数据库有关各数据库有关各种严重创伤患者输血实践种严重创伤患者输血实践参考参考《临床输血进展》、《输血治疗学》，结合《临床输血进展》、《输血治疗学》，结合20102010年欧洲《严重年欧洲《严重创伤出血处理指南创伤出血处理指南· ·新版》、美国血库协会（新版》、美国血库协会（AABBAABB）《临床输血规）《临床输血规范与实践范与实践· ·第三版》、美国红十字会《输血实践指南第三版》、美国红十字会《输血实践指南· ·第二版》、英国第二版》、英国皇家血液中心《临床输血手册皇家血液中心《临床输血手册· ·第四版》，以及中国《临床输血技术第四版》，以及中国《临床输血技术规范》（规范》（20002000版）和卫生部令第版）和卫生部令第8585号《医疗机构临床用血管理办法号《医疗机构临床用血管理办法》制定本指南。

》制定本指南推荐等级的评估、制定与评价￿强、弱两级（强、弱两级（Grade1Grade1和和2 2））级别分为高、中、低三级（级别分为高、中、低三级（GradeAGradeA、、B B和和C C）（一）定义1.1.大量失血（大量失血（massive blood lossmassive blood loss））￿ ￿指指24 h24 h内丢失一个自身内丢失一个自身血容量；或血容量；或3 h3 h内丢失内丢失50%50%自身血容量；或成人出血速度达自身血容量；或成人出血速度达到到150 ml/min150 ml/min；或出血速度达到；或出血速度达到1.5 ml1.5 ml· ·KgKg-1-1· ·minmin-1-1超过超过20 20 minmin2.2.大量输血（大量输血（massive transfusionmassive transfusion）） 指指24 h24 h内给成人输注超内给成人输注超过过20 U20 U红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1 1～～1.51.5倍；或倍；或1 h1 h内输注血液制品内输注血液制品>50%>50%自身血容量；或输血速自身血容量；或输血速度度﹥﹥1.5 ml1.5 ml· ·KgKg-1-1· ·minmin-1 -1 。

临床上，患者急性失血量达自身临床上，患者急性失血量达自身血容量的血容量的30%30%～～50%50%时，往往需要大量输血时，往往需要大量输血（二）推荐意见实验室检查实验室检查输血治疗输血治疗止血药物止血药物紧急输血策略紧急输血策略大量输血方案大量输血方案1、实验室检查推荐早期复苏的同时采集血液样本，并贴上患者的标推荐早期复苏的同时采集血液样本，并贴上患者的标识，派专人迅速送到实验室以进行输血前相容性试验、识，派专人迅速送到实验室以进行输血前相容性试验、输血前病原学检查、凝血功能检查：包括凝血酶原时输血前病原学检查、凝血功能检查：包括凝血酶原时间（间（prothrombinprothrombin time time，，PTPT）、活化部分凝血活酶时间）、活化部分凝血活酶时间（（activated partial activated partial thromboplastinthromboplastin time time，，APTTAPTT）、纤）、纤维蛋白原（维蛋白原（fibrinogenfibrinogen，，FibFib）浓度、国际标准化比值）浓度、国际标准化比值（（international normalized ratiointernational normalized ratio，，INRINR）、血栓弹力图）、血栓弹力图（（thromboelastogramthromboelastogram，，TEGTEG）、血常规、生化检测和）、血常规、生化检测和动脉血气分析等，成分输血后选择性重复检测（动脉血气分析等，成分输血后选择性重复检测（1B1B）。

1、实验室检查推荐以碱缺失值和血清乳酸浓度评估和监测失血及推荐以碱缺失值和血清乳酸浓度评估和监测失血及休克程度，并指导液体复苏（休克程度，并指导液体复苏（1B1B）不推荐以单次血红蛋白（不推荐以单次血红蛋白（hemoglobinhemoglobin，，HbHb）或血细）或血细胞压积（胞压积（haematocrithaematocrit，，HctHct）检查作为独立的实验室）检查作为独立的实验室指标来决定是否输血，应结合每个患者的失血速度、指标来决定是否输血，应结合每个患者的失血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心、肺功能而综合考虑（肺功能而综合考虑（1B1B）不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗（（1C1C）2、输血治疗红细胞红细胞￿ ￿：红细胞主要用于纠正贫血，提高携氧能力，：红细胞主要用于纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供保证组织氧供1 1）对于急性大量失血和血流动力学不稳定和（或））对于急性大量失血和血流动力学不稳定和（或）组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞（组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞（1A1A）。

2 2）对于复苏后的创伤患者，）对于复苏后的创伤患者，HbHb＜＜70g/L70g/L和（或）和（或）HctHct＜＜0.210.21时，推荐输注红细胞，使时，推荐输注红细胞，使HbHb维持在维持在7070～～90 90 g/L, g/L, 或或HctHct维持在维持在0.210.21～～0.270.27（（1C1C）2、输血治疗（（3 3）对于复苏后的创伤患者，）对于复苏后的创伤患者，HbHb在在7070～～100 g/L100 g/L和（或）和（或）HctHct在在0.210.21～～0.300.30时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞（（1B1B）若无组织缺氧症状，暂不推荐输注红细胞（若无组织缺氧症状，暂不推荐输注红细胞（1C1C）若合并组织缺氧症状：混合静脉血氧分压＜若合并组织缺氧症状：混合静脉血氧分压＜35 mmHg35 mmHg，混，混合静脉血氧饱和度合静脉血氧饱和度SvOSvO2 2＜＜65%65%，和（或）碱缺失加重、血，和（或）碱缺失加重、血清乳酸浓度增高，推荐输注红细胞（清乳酸浓度增高，推荐输注红细胞（1B1B）。

2、输血治疗（（4 4）对于复苏后的创伤患者，）对于复苏后的创伤患者，HbHb＞＞100g/L100g/L时，可以不输注红细时，可以不输注红细胞（胞（1B1B）5 5）对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动）对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心功能衰竭症状时，当过速且输液无效或充血性心功能衰竭症状时，当HbHb≤ ≤80 g/L80 g/L时，时，考虑输注红细胞（考虑输注红细胞（1C1C）6 6）对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当）对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当HbHb＜＜100 g/L100 g/L时，时，考虑输注红细胞（考虑输注红细胞（1C1C）7 7）对于中度和重度颅脑损伤患者，）对于中度和重度颅脑损伤患者，HbHb＜＜100 g/L100 g/L时，考虑输注时，考虑输注红细胞（红细胞（2C2C）2、输血治疗（（8 8）在复苏完成后，如果患者合并有急性肺损伤）在复苏完成后，如果患者合并有急性肺损伤（（acute lung injuryacute lung injury，，ALIALI）或）或ARDSARDS的风险，应尽量避的风险，应尽量避免输注含有白细胞成分的红细胞（免输注含有白细胞成分的红细胞（1B1B）。

9 9）对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储）对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间＜存时间＜14 d14 d的红细胞，以减少创伤性凝血病、的红细胞，以减少创伤性凝血病、ALIALI、、感染、高钾血症及肾功能衰竭等并发症的发生（感染、高钾血症及肾功能衰竭等并发症的发生（1B1B）2、输血治疗新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasmafresh frozen plasma，，FFPFFP）：）：FFPFFP用用于补充凝血因子以预防出血和止血避免将于补充凝血因子以预防出血和止血避免将FFPFFP用于用于扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力（扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力（1C1C）1 1）当）当PTPT、、APTTAPTT＞＞1.51.5倍参考值，倍参考值，INRINR＞＞1.51.5或或TEGTEG参数参数R R值延长时，推荐输注值延长时，推荐输注FFPFFP（（1B1B）2 2）对于严重创伤大出血、预计需要输注）对于严重创伤大出血、预计需要输注≥ ≥20 U 20 U 红细红细胞的患者，推荐尽早积极输注胞的患者，推荐尽早积极输注FFPFFP（（1B1B）。

2、输血治疗（（3 3）对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输）对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注注FFPFFP（（1B1B）4 4）推荐输注的首剂量为）推荐输注的首剂量为1010～～15ml/kg15ml/kg，然后根据凝，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量（（1C1C）5 5）对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转）对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐输注其抗凝血作用，推荐输注FFPFFP（（5-8ml/kg5-8ml/kg）（）（1C1C）2、输血治疗纤维蛋白原（纤维蛋白原（FibFib）和冷沉淀：）和冷沉淀：①①当出血明显且当出血明显且TEGTEG表现为功能性表现为功能性FibFib缺乏或血浆缺乏或血浆FibFib低于低于1.51.5～～2.0 g/L2.0 g/L时，推荐输注时，推荐输注FibFib或冷沉淀（或冷沉淀（1C1C）②②推荐输注的首剂量为推荐输注的首剂量为Fib 3Fib 3～～4 g4 g或冷沉淀或冷沉淀￿ ￿2 2～～3 3 U/10kgU/10kg（（100ml FFP100ml FFP制备的冷沉淀为制备的冷沉淀为1U1U，对于，对于70 kg70 kg的成的成年人而言，大概是年人而言，大概是1515～～20 U20 U）（）（2C2C）。

③③推荐根据推荐根据TEGTEG参数参数K K值及值及α α角决定是否继续输注，紧急情角决定是否继续输注，紧急情况下，应使况下，应使FibFib浓度至少达浓度至少达1.0 g/L1.0 g/L（（1C1C）2、输血治疗回收式自体输血：回收式自体输血：①①对于严重创伤腹腔内出血者，如外伤性肝脾破裂，或手术过程对于严重创伤腹腔内出血者，如外伤性肝脾破裂，或手术过程中失血较多者，推荐采用回收式自体输血（中失血较多者，推荐采用回收式自体输血（1C1C）②②对于开放性创伤超过对于开放性创伤超过4 h4 h，或非开放性创伤在体腔内积聚超过，或非开放性创伤在体腔内积聚超过6 6 h h的积血，有溶血及污染危险，不能使用回收式自体输血（的积血，有溶血及污染危险，不能使用回收式自体输血（1C1C）③③对于合并全身情况不良，如肝、肾功能不全及血液可能混有癌对于合并全身情况不良，如肝、肾功能不全及血液可能混有癌细胞的严重创伤患者，不能使用回收式自体输血（细胞的严重创伤患者，不能使用回收式自体输血（1C1C）3、止血药物抗纤溶药物：抗纤溶药物：①①对于创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物（对于创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物（2C2C）。

②②推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物（药物（1B1B）③③氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早（伤后氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早（伤后3 h3 h内）使用氨甲环内）使用氨甲环酸（酸（1A1A），但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益（增加因失血致死的风险）），但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益（增加因失血致死的风险）④④推荐氨甲环酸的首剂量为推荐氨甲环酸的首剂量为1 g1 g，，10 min10 min内静脉滴注完，随后以内静脉滴注完，随后以120 mg/h120 mg/h泵注，维持泵注，维持8 8 h h（（1A1A）6-6-氨基己酸的首剂量为氨基己酸的首剂量为100100～～150 mg/kg150 mg/kg，随后，随后1.5 ml1.5 ml· ·KgKg-1-1· ·minmin-1-1（（2C2C）推荐根据推荐根据TEGTEG参数指导抗纤溶治疗（参数指导抗纤溶治疗（1C1C）一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤）。

一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物（溶药物（2C2C）⑤⑤抑肽酶副作用明显，不再推荐使用（抑肽酶副作用明显，不再推荐使用（1C1C）3、止血药物重组活化重组活化ⅦⅦ因子（因子（activated recombinant coagulation factor activated recombinant coagulation factor ⅦⅦ，，rFrFⅦⅦa a）：）：①①对于钝性伤患者，如果采取多种措施控制出血，并积极对于钝性伤患者，如果采取多种措施控制出血，并积极使用血液成分及抗纤溶药物，使用血液成分及抗纤溶药物，HctHct＞＞0.240.24，血小板＞，血小板＞50×1050×109 9/L/L，，FibFib＞＞1.51.5～～2.0 g/L2.0 g/L，重度酸中毒、严重低体温、，重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已经纠正后，仍然持续存在的顽固性出血，推荐低钙血症已经纠正后，仍然持续存在的顽固性出血，推荐考虑使用考虑使用rFrFⅦⅦa a，推荐剂量为，推荐剂量为90 μg/kg90 μg/kg；没有明确指征者不；没有明确指征者不推荐使用推荐使用rFrFⅦⅦa a（（2C2C）。

②②对于穿透伤患者，对于穿透伤患者，rFrFⅦⅦa a作用有限作用有限3、止血药物凝血酶原复合物（凝血酶原复合物（prothrombinprothrombin complex concentrate complex concentrate，，PCCPCC）：对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者）：对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推荐使用推荐使用PCCPCC（（1B1B）；当使用）；当使用PCCPCC无法止血时，推荐无法止血时，推荐使用使用FFPFFP（（1B1B）3、止血药物不推荐对创伤出血的患者常规使用去氨加压素（不推荐对创伤出血的患者常规使用去氨加压素（2C2C）：）：如果曾经使用乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可以考如果曾经使用乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可以考虑采用去氨加压素治疗顽固性的微血管性出血（虑采用去氨加压素治疗顽固性的微血管性出血（2C2C）不推荐使用抗凝血酶浓缩物治疗创伤性出血不推荐使用抗凝血酶浓缩物治疗创伤性出血(1C)(1C)4、紧急输血策略紧急同型输血：对严重创伤患者进行紧急抢救时，输紧急同型输血：对严重创伤患者进行紧急抢救时，输血科接到紧急配血样本后，应立即进行血科接到紧急配血样本后，应立即进行ABOABO、、RhDRhD血血型鉴定和交叉配血，型鉴定和交叉配血，1515～～30 min30 min内提供第一袋（内提供第一袋（2U2U））同型相容性的红细胞。

同型相容性的红细胞4、紧急输血策略紧急非同型输血：特别紧急情况下，可遵循配合性（相容性）输血原则，暂紧急非同型输血：特别紧急情况下，可遵循配合性（相容性）输血原则，暂时选用时选用ABOABO和和RhDRhD血型相容的非同型血液，以及时抢救患者生命血型相容的非同型血液，以及时抢救患者生命具体原则如下：具体原则如下：①①对于对于RhDRhD阴性的男性患者或无生育需求的女性患者，若一时无法提供阴性的男性患者或无生育需求的女性患者，若一时无法提供RhDRhD阴性的血液，且没有检测到抗阴性的血液，且没有检测到抗-D-D，可输注，可输注ABOABO同型或相容性同型或相容性RhDRhD阳性的红细阳性的红细胞②②对于对于RhDRhD阴性且有生育需求的女性患者（包括未成年女性），原则上先考阴性且有生育需求的女性患者（包括未成年女性），原则上先考虑虑ABOABO同型或相容性同型或相容性RhDRhD阴性的红细胞；若一时无法提供阴性的红细胞；若一时无法提供RhDRhD阴性的血液，阴性的血液，且没有检测到抗且没有检测到抗-D-D，可先输注，可先输注ABOABO同型或相容性同型或相容性RhDRhD阳性的红细胞进行抢救。

阳性的红细胞进行抢救4、紧急输血策略③③对于不立即输血就会危及生命的对于不立即输血就会危及生命的RhDRhD阴性患者，即使检测到抗阴性患者，即使检测到抗-D-D，也应先输注，也应先输注RhDRhD阳性血进行抢救输注阳性血进行抢救输注RhDRhD阳性红细胞阳性红细胞≤ ≤2U2U者，应者，应在输注后在输注后72 h72 h内肌注内肌注RhDRhD免疫球蛋白；输注免疫球蛋白；输注RhDRhD阳性红细胞＞阳性红细胞＞2 U2 U者，者，应争取在应争取在72 h72 h内使用内使用RhDRhD阴性红细胞进行血液置换，之后肌肉注射阴性红细胞进行血液置换，之后肌肉注射RhDRhD免疫球蛋白对抗残留的免疫球蛋白对抗残留的RhDRhD阳性红细胞阳性红细胞④④对于所有对于所有RhDRhD阴性患者需要输注血浆、机采血小板和冷沉淀时，阴性患者需要输注血浆、机采血小板和冷沉淀时，可按可按ABOABO同型或相容性输注，同型或相容性输注，RhDRhD血型可忽略血型可忽略⑤⑤所有非同型输血须征得患者和（或）其家属的签名同意，还需在所有非同型输血须征得患者和（或）其家属的签名同意，还需在《输血治疗同意书》上注明将来再次输血的注意事项及可能出现的《输血治疗同意书》上注明将来再次输血的注意事项及可能出现的不良反应，并报医疗科备案。

不良反应，并报医疗科备案5、大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）￿对于严重创伤合并大出血的患者，需要紧急启动对于严重创伤合并大出血的患者，需要紧急启动MTPMTP早期期MTPMTP方案一：红细胞、方案一：红细胞、FFPFFP、血小板考虑按、血小板考虑按6 6∶ ∶4 4∶ ∶1 1输注，即相当输注，即相当于我国于我国12 U 12 U 红细胞红细胞∶ ∶800 800 mlFFPmlFFP∶ ∶1U1U血小板方案二：红细胞、方案二：红细胞、FFPFFP、、￿ ￿血小板考虑按血小板考虑按1 1∶ ∶1 1∶ ∶1 1输注，即相当输注，即相当于我国于我国1 U 1 U 红细胞红细胞∶ ∶100 ml FFP100 ml FFP∶ ∶1 U 1 U 血小板尚无足够证据证明哪个方案更优，应根据患者临床表现及尚无足够证据证明哪个方案更优，应根据患者临床表现及实验室检查结果（包括实验室检查结果（包括TEGTEG）及时调整血液成分的输注量及时调整血液成分的输注量￿ ￿5、大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP） MTPMTP启动阈值。

启动阈值①①预计总需求红细胞预计总需求红细胞≥ ≥20 U20 U；；②②存在存在明显的失血性休克和活动性出血的证据明显的失血性休克和活动性出血的证据主管医师或麻醉医师通知输血科，同时采集血液主管医师或麻醉医师通知输血科，同时采集血液样本派专人送检样本派专人送检输血科立即派主治或以上级别医师参与整个输血科立即派主治或以上级别医师参与整个MTPMTP的实的实施5、大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP） 输血科在急诊配血完成后，按以下预案（方案一）配发血液成分：输血科在急诊配血完成后，按以下预案（方案一）配发血液成分：①①第一组分：红细第一组分：红细胞胞 4 4～～6 U6 U，使用血液加温器加温使用血液加温器加温②②准备准备FFPFFP、血小板、、血小板、FibFib和（或）冷沉淀，搭配血液成分和（或）冷沉淀，搭配血液成分③③第二组分：红细胞第二组分：红细胞￿ ￿4 4～～6 U6 U，，FFP 800 mlFFP 800 ml（（1010～～15 ml/kg15 ml/kg），凝血检测结果出来前尽），凝血检测结果出来前尽早使用早使用FFPFFP。

④④根据病情及实验室指标加发红细胞、根据病情及实验室指标加发红细胞、FFPFFP、、1 1个治疗量单采血小板、个治疗量单采血小板、FibFib或冷沉淀，或冷沉淀，并尽早（伤后并尽早（伤后3 h3 h内）使用抗纤溶药物（如氨甲环酸），对于顽固性出血的患者，考虑内）使用抗纤溶药物（如氨甲环酸），对于顽固性出血的患者，考虑加用加用rFrFⅦⅦa a⑤⑤每次输血前后，救治小组要做一次实验室检查（动脉血气分析、凝血功能等）并监每次输血前后，救治小组要做一次实验室检查（动脉血气分析、凝血功能等）并监测患者体温的变化测患者体温的变化⑥⑥实验室检查结果恢复正常和（或）没有活动性出血的证据，停止实验室检查结果恢复正常和（或）没有活动性出血的证据，停止MTPMTP谢￿￿谢！。