中西医结合助理医师消化系统复习重点.doc

第三单元消化系统疾病细目一：胃炎西医：一、 西医病因病理（一） 病因与发病机制1. 幽门螺杆菌感染：慢性胃炎的主要病因2. 理化因素：饮酒/饮食不当；长期服用非雷体类抗炎药抑制前列腺素合成，破坏 胃黏膜屏障3. 免疫因素：是慢性胃体炎的主要原因4. 其他：十二指肠液反流，慢性右心衰竭等导致黏膜损伤二） 病理：炎症、萎缩和化生二、 临床表现多数病人常无任何症状，部分病人表现为上腹胀满、隐痛，暧气，反酸，食欲不佳 等消化不良症状，进食后加重胃黏膜糜烂时可出现消化道出血可伴有消疲、贫血等体征多不明显，可有上腹部压痛3, 实验室及其他检查1. HP检查2. 胃液分析：1浅表性胃炎者胃酸分泌不受影响（正常或增高）；2萎缩性胃炎：A型胃炎则降低，严重者无胃酸；B型胃炎胃酸水平正常或降低3. 血清学检查：A型胃炎血清胃泌素水平明显升高，壁细胞抗体呈阳性，内因子抗 体阳性率低于壁细胞抗体；B型胃炎胃泌素水平常降低4. 胃镜及组织学检查是慢性胃炎诊断的最可靠方法1 浅表性胃炎：胃镜下表现为黏膜充血，色泽较红，边缘模糊，多为局限性，水肿 与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗糙不平，有出血点，可有小的糜烂。

1 萎缩性胃炎：则见黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，呈弥散性，黏膜变薄，皱 嬖变细平坦，黏膜血管暴露，有上皮细胞增生或明显的肠化生四、 诊断与鉴别诊断（一） 诊断慢性胃炎的诊断主要依赖于胃镜和病理组织学检查二） 鉴别诊断1. 消化性溃疡：一般表现为发作性上腹疼痛，有周期性和节律性X线钥餐可发现 溃疡龛影或其间接征象胃镜检查可见黏膜溃疡2. 慢性胆囊炎：表现反复发作右上腹隐痛，进食油脂食物常加重B超可见胆囊炎 性改变3. 功能性消化不良表现多样，可有上腹胀满，疼痛，食欲不佳等，胃镜检查无明 显胃黏膜病变或轻度炎症4. 胃神经症多见于年轻妇女，常伴有神经官能症的全身症状上腹胀痛的症状用一 般对症药物多不能缓解，予以心理治疗或服用镇静剂有时可获疗效胃镜检查多无阳性 发现五、 西医治疗1. 一般治疗戒除烟酒，注意饮食，少吃刺激性食物2. 减轻和消除损伤因子(1) H. pylori治疗：根除Hp是治疗本病和防止复发的关键2) 制酸剂：艮受体拮抗刹/质子泵抑制剂，适用于有黏膜糜烂或以烧心、反酸为主 要表现者3) 其他：存在胆汁反流者，可选用胃动力剂3. 增强胃黏膜防御增强胃黏膜保护对胃炎治疗也相当重要。

4. 对症处理中医：本病归属于中医学胃痛/痞满/嘈杂等范畴一、 中医病因病机慢性胃炎的病因以饮食、情志所伤、脾胃虚弱多见病位在胃，与肝、脾关系密切二、 中医辨证1. 脾胃虚弱证证候：胃胱隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳差，便澹，神疲乏力，舌淡红，苔 薄白，脉沉细治法：健脾益气，温中和胃方药：四君子汤加减2. 胃阴不足证证候：胃肮隐痛、嘈杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红少津，脉细治法：养阴益胃，和中止痛方药：益胃汤加减3. 肝胃不和证证候：胃胱胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重，得暧气或矢气后稍缓，暧 气频作，泛酸嘈杂，舌淡红，苔薄白，脉弦治法：疏肝理气，和胃止痛方药：柴胡疏肝散加减4. 脾胃湿热证证候：胃臆灼热胀痛，嘈杂，脱腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮，身重肢倦，尿黄， 舌红，苔黄腻，脉滑治法：清利湿热，醒脾化浊方药：三仁汤加减5. 胃络瘀血证证候：胃胱疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚，或有便血，舌暗红或紫暗， 脉弦涩治法：化瘀通络，和胃止痛方药：失笑散合丹参饮加减习题】治疗慢性胃炎胃阴不足证应首选A. 柴胡疏肝散加减B. 四君子汤加减C. 三仁汤加减D. 益胃汤加减E. 失笑散合丹参饮加减。

［答疑编号501069030101：针对该题提问］唆显小答案『正确答案』D细目二：消化性溃疡西医：一、 西医病因病理、发病机制(%1) 病因与发病机制1. HP目前认为HP感染是消化性溃疡的主要病因2. 非陪体类抗炎药3. 胃酸与胃蛋白酶胃酸/胃蛋白酶的侵袭是溃疡形成的直接原因4. 遗传因素消化性溃疡存在家族聚集现象5. 胃、十二指肠运动异常：DU患者胃排空加快，而部分GU存在胃排空延缓和胆汁 反流6. 精神因素7. 其他因素吸烟、长期饮用烈酒、浓茶、咖啡也可能促进溃疡发生1) 病理：活动期溃疡二、 临床表现多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现，有以下特点：慢性病程，反复发作，呈周 期性、节律性1. 症状上腹疼痛为主要症状，多位于中上腹节律性疼痛是消化性溃疡的特征之O大多数DU (十二指肠溃疡)患者好发于两餐之间，持续不减，直至下次进食后缓解, 有午夜痛；GU (胃溃疡)常在餐后1小时内发生疼痛部分以出血、穿孔等并发症为首 发症状2. 体征缺乏特异性体征在溃疡活动期，可有上腹部局限性压痛3. 并发症(1) 上消化道出血10%〜20%消化性溃疡以出血为首发症状2) 穿孔(3) 幽门梗阻：临床表现为上腹饱胀不适，餐后明显，呕吐胃内容物，量多。

上 腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征4) 癌变：少数GU发生癌变，DU一般不发生三、 实验室及其他检查1. HP检查 检测方法主要包括l3C呼气试验2. X线锐餐检查龛影是消化性溃疡的直接征象，是诊断的可靠依据3. 内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断方法四、 诊断与鉴别诊断(―)诊断1. 诊断要点①症状：长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解;%1 体征：上腹部可有局限性深压痛；%1 检查：X线钥餐造影见溃疡龛影；内镜检查可见到活动期溃疡2. 特殊类型的消化性溃疡（1） 复合性溃疡（2） 幽门管溃疡（3） 球后溃疡（二）鉴别诊断1. 胃癌：胃癌多为持续疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血试验持续阳性X线、内 镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大2. 胃泌素瘤亦称Zollinger-Ellison综合征其特点为多发性溃疡，并发症多， 血清胃泌素常大于500pg/ml,超声、CT等检查有助于病位诊断3. 功能性消化不良上腹饱胀、暧气、反酸和食欲减退等症状与溃疡相似但本病 多发于年轻女性，X线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎，胃排空试验可见胃蠕动下降4. 慢性胆囊炎和胆石症疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射至背部， 可伴发热、黄疸，墨菲征阳性。

胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别五、西医治疗1. 一般治疗2. 根除Hp：推荐方案有三联疗法和四联疗法三联疗法一般为质子泵抑制剂或秘剂, 加上抗生素如克拉霉素、阿莫西林/甲硝哇（或替硝哇）中的任何两种四联疗法则为 质子泵抑制与挞剂合用，再加上任何两种抗生素3. 抗酸药物治疗抗酸药物包括碱性抗酸药、艮受体拮抗剂、质子泵抑制剂4. 保护胃黏膜药物有硫糖铝、胶体次枸檄酸挞和前列腺素类药物5. 非常体类抗炎药相关溃疡的治疗首先应暂停或减少非笛体类抗炎药的剂量，然 后按上述方案治疗若病情需要继续服用非陪体类抗炎药，可合用质子泵抑制剂或米索 前列醇6. 外科治疗当出现下列情形之一时应考虑手术治疗：①大出血经内科紧急处理无 效；②急性穿孔；③器质性幽门梗阻；④GU怀疑有癌变中医：本病归属于中医学“胃胱痛”、“反酸”等范畴一、 中医病因病机中医认为本病多与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，病性总属本虚标实二、 中医辨证论治虚证1. 脾胃虚寒证证候：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便澹，舌淡胖，边有齿痕, 苔白，脉迟缓治法：温中散寒，健脾和胃方药：黄芷建中汤加减。

2. 胃阴不足证证候：胃臆隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮，纳差，干呕，手足心热，大便干, 舌红，少津少苔，脉细数治法：健脾养阴，益胃止痛方药：一贯煎合芍药甘草汤加减实证3. 肝胃不和证证候：胃臆胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，暧气，泛酸，口苦，舌淡红, 苔薄白，脉弦治法：疏肝理气，健脾和胃方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减4. 肝胃郁热证证候：胃胱灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，舌红， 苔黄，脉弦数治法：清胃泄热，疏肝理气方药：化肝煎合左金丸加减5. 胃络瘀阻证证候：胃痛如刺，痛处固定，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑， 脉涩治法：活血化瘀，通络和胃方药：活络效灵丹合丹参饮加减细目三：胃癌西医：f西医病因病理（一） 病因和发病机制1. 环境及饮食因素2. 幽门螺杆菌感染大量流行病学资料提示幽门螺杆菌感染是胃癌发病的危险因 素3. 遗传因素4. 癌前病变：①慢性萎缩性胃炎；②恶性贫血；③胃息肉；④残胃炎；⑤胃溃疡； ⑥巨大黏膜皱囊症二） 病理1. 发生部位 半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部2. 大体形态分型（1） 早期胃癌仅限于黏膜及黏膜下层。

早期胃癌中直径在5〜10mm者称小胃癌， 直径＜5mm称微小胃癌2） 中晚期胃癌也称进展期胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移有蕈伞 型（或息肉样型）、溃疡型、溃疡浸润型、弥漫浸润型3. 组织分型根据腺体的形成及黏液分泌能力可分为管状腺癌、黏液腺癌、髓样癌 和弥散型癌，根据分化程度可分为高分化癌、中分化癌、低分化癌，根据肿瘤起源分为 肠型胃癌和弥漫型胃癌，而根据其生长方式可分为膨胀型和浸润型三） 转移途径主要有直接蔓延、淋巴结转移、血行播散、腹腔内种植等二、临床表现（-）症状早期胃癌70%以上可毫无症状根据发生机理可将晚期胃癌症状分为四个方面1. 能量消耗与代谢障碍 可见乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、 便秘、皮肤干燥和毛发脱落等2. 胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等3. 机械性作用饱胀感，沉重感，以及厌食、疼痛、恶心、呕吐等4. 转移可出现腹水、肝大、黄疸等相应症状二） 体征早期胃癌可无任何体征；中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见1/3患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规 则，可有压痛其他体征多由胃癌晚期或转移而产生，如左锁骨上淋巴结肿大晚期可发热，多呈 恶病质。

胃癌的伴癌综合征包括血栓性静脉炎、黑棘病和皮肌炎，可有相应的体征三） 并发症1. 出血约5%患者可发生大出血，表现为呕血和（或）黑便，偶为首发症状2. 梗阻多见于起源于幽门和贲门的胃癌3. 穿孔比良性溃疡少见三、 实验室及其他检查1. 胃肠X线检查气帆双重对比造影对诊断胃癌很有价值2. 内镜检查 对胃癌尤其是早期胃癌的诊断价值很大四、 诊断与鉴别诊断Q-）诊断要点%1 40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性，并伴明显食欲不振和消疲 者；%1 中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦和大便隐血试验持续阳性者1 胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转者；%1 慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生，经内科治疗无效者；%1 X线检查显示胃息肉直径超过2cm者；（二）鉴别诊断胃癌需与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。