神经内科专科疾病分级护理标准讲解.docx

专科疾病分级护理标准神经内科2015年6月第3次修订第一章 中华人民共和国卫生行业标准护理分级（2014）第二章科室专科疾病分级护理标准第一节缺血性脑血管疾病分级护理标准（脑梗塞/脑血栓/TIA/椎基底动脉供血不足/脑供血不足）第二节出血性脑血管疾病分级护理标准（脑出血/蛛网膜下腔出血）第三节中枢神经系统感染性疾病分级护理标准（病毒性脑炎/化脓性脑膜炎）第四节 面神经炎/亨特氏综合征分级护理标准第五节癫痫分级护理标准第六节重症肌无力分级护理标准第七节格林-巴利分级护理标准第八节帕金森氏症/小舞蹈病分级护理标准--# --第一节缺血性脑血管疾病分级护理标准(脑梗塞/脑血栓/TIA/椎基底动脉供血不足/脑供血不足)【特级护理】一、分级依据1 .维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者2 .病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者二、观察要点1 .严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度2 .观察有无呼吸困难3 .观察瞳孔变化情况及意识状态4 .观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量5 .观察各种管路的引流情况三、护理措施1.24小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随时记录。

2 .每15分钟~30分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生长时间进行血压监测的患者，24小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤3 .严密观察患者的病情变化， 若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小， 应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理4 .患者若收缩压高于 160mmHg低于100 mmHg应立即报告医生给予处理5 .患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检6 .高热患者实行物理降温； 将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处， 或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温7 .做好基础护理和生活护理8 1)晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等9 2)晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等10 )协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位11 )保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日 2次尿道口周围护理，放逆流尿袋 7天更 换一次，及时准确记录尿液情况。

12 )患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护13 备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救14 保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管15 .做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落防止管路受压，保 护患者皮肤16 .不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲注意观察鼻饲后消化情况， 出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录17 .有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测血糖高于 14mmol/l或低于4mmol/l时,应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者， 监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用随时根据患者血糖变化调 整胰岛素输注速度18 .使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前15分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物， 医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。

19 .护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保持患者仪表整洁四、记录要点1 .书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2 . 记录内容：3 1)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律4 2)意识、瞳孔(意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射) 、压眶反射3) 皮肤情况(皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况) 、采取保护皮肤措施(翻身、叩背、气垫床等)(4) 吸氧情况、氧流量(5) 特殊用药的剂量、速度、余液量 (非常规静点、静注类药品)(6) 患者病情发生的变化(注意病情加重患者)(7) 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况8) 监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、 吸氧情况、各管路情况等无高热患者， 按日4次温时间记录体温数值高热患者，记录降温方法及降温后体温9) 级护理患者/抢救记录单书写要求（包括以上一、二项内容），有病情变化时随时记 录病情变化所有输液的更换都应记录在内，更换输液时： 记录输液药物名称、剂量、时间、用法，输入完成液体量。

排便、吸痰、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时，及 时记录量、描述颜色、性状白班与夜班交接班时，记录余液种类、量，小结需计算并记 录出入量（单蓝线）夜班与白班交接班时记录余液种类、量需计算并记录总出量和总 入量，并记录入体温单内 （出量包括：尿量、引流量、排泄量、呕吐量等入量包括：液体量，进食量）夜班书写总结，总结内容模板如下：患者，张一，男， 54岁，因左侧肢体活动不灵两天于 2015-6-12来我院就诊，门诊以“脑梗塞”收入我科，入院后给予改 善循环，营养神经等对症治疗于 2015-6-13患者出现意识障碍，双侧瞳孔等大同圆，直径约为3mm对光反射迟钝、压眶反射迟钝遵医嘱给予重症护理，给予多功能监护，心 电监护示窦性心律，心率波动在 68-78次/分之间，呼吸波动在 12—16次/分之间，血压波动在188/95 — 195/100MmHg之间，血氧饱和度波动在 92-96%之间持续低流量吸氧 间断吸痰，吸出痰液为黄色粘稠痰液口咽通气，固定良好留置胃管一枚，长度约 55厘米，管路固定良好、通畅留置尿管1枚，尿管通畅，固定良好，引流出尿液呈浅黄色 左上肢留置针1枚，固定良好，输液通畅右下肢留置针 1枚，固定良好，输液通畅。

患 者皮肤完整无破损，给予翻身床治疗，请随时注意病情变化 （双红线）【一级护理】一、分级依据1 .病情不稳定，随时可能发生病情变化的患者2 .意识障碍，躯体运动、感觉功能障碍的病人3 .年老体弱，需卧床休息，自理能力重度依赖的患者4 .智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者5 .动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者 二、观察要点1 .严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度2 .观察有无呼吸困难3 .观察瞳孔变化情况及意识状态4 .观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量5 .观察各种管路的引流情况6 .观察患者心理状态7 .动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者，观察术侧足背动脉搏动情况，术侧下肢皮 肤色泽、皮温、肢体感觉手术切口包扎、渗血情况8 .观察降纤药物、尿激酶使用后的副作用，如出血等观察第一次使用“尤瑞克林”后是否有血压下降如遇上述情况，立即通知医生三、护理措施1 .根据病情进行评估，并制定护理计划，随时记录病情变化，治疗及护理情况2 .每1小时巡视观察病情一次， 取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者， 请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生3 .每日常规监测生命体征 4-6次，监护患者，根据病情随时监测。

长时间进行血压监测 的患者，24小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤4 .严密观察患者的病情变化， 若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小， 应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理5 .患者若收缩压高于 160mmHg低于100 mmHg应立即报告医生给予处理6 .患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检7 .高热患者实行物理降温； 将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处， 或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温8 .做好基础护理和生活护理(1)晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等2)晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等3)协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位4)保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日 2次尿道口周围护理5)患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护6)躯体移动障碍患者使用气垫床预防压疮的发生，观察骨隆突处及易受压部位皮肤情况，必要时使用减压贴预防压疮， 已有的压疮或皮肤破损部位给予适当处理， 可以请我院伤 口护理小组(骨科李秋菊护士长负责，我科室伤口护理小组成员：刘梦乔 /姜丽)给予处理。

每2小时翻身一次，更换床单或衣物时，注意避免拖、拉、拽动作9 .备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救10 .保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管11 .做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落防止管路受压，保 护患者皮肤12 .不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲注意观察鼻饲后消化情况， 出现消化不良及腹泻症状应立即 查找原因，调整鼻饲配餐计划每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录13 .有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测血糖高于 14mmol/l或低于4mmol/l时,应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者， 监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用随时根据患者血糖变化调 整胰岛素输注速度14 .使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前15分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物， 医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。

15 .护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者 及家属心理上的安慰16 .对于智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，要加强看护防止走失或意外发生17 .动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者，每 30分钟观察术侧足背动脉搏动情况一次，并观察术侧下肢皮肤色泽、皮温、肢体感觉手术切口包扎、渗血情况如有异常立即 通知值班医生四、记录要点1 .书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2 . 记录内容：3 1)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律4 2)意识、瞳孔(意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射) 、压眶反射3) 皮肤情况(皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况) 、采取保护皮肤措施(翻身、叩。