新生儿疼痛管理.doc

新生儿疼痛长久以来，人们普遍认为，新生儿的神经系统尚未发育成熟，不 能感受疼痛，并且认为新生儿无法回忆出生后早期的经历，早期的疼 痛不会对其以后的行为和生长发育产生影响，所以多数新生儿在接受 侵袭性操作时得不到相应的镇痛措施而忍受疼痛但是近年来大量研 究证实，不论是足月儿或早产儿，出生后即具有感受疼痛的能力疼 痛对于新生儿，尤其是接受大量致痛性操作的早产儿和危重儿，可造 成一系列的近期和远期不良影响，甚至影响到脑的发育一）新生儿疼痛的特点与成年人一样,新生儿可由无髓鞘的 C 纤维传导外周痛觉信息A- §纤维无完整髓鞘,在神经系统发育成熟前,对传入的刺激往往会 产生夸大的疼痛过敏反应［3］ 因此，新生儿感知的疼痛比婴儿和成人 更弥漫、强烈和持久［4］生后早期为中枢神经系统发育的关键时期, 易于受环境的影响,具有最大的可塑性尽管其神经系统仍在发育期, 但受到反复疼痛刺激的新生儿会使外周感受器敏感化,导致痛觉过敏 反应［5］,尤其是早产儿 ,其应激调控系统则会发生改变并严重影响脑 的发育,造成原发性痛觉过敏 （损伤部位外周感受器超敏所致的疼 痛）、继发性痛觉过敏（非损伤组织所致的疼痛）或异常性疼痛（无害性 刺激所致的疼痛）,进一步导致神经系统结构和功能的重建［6］。

二）新生儿疼痛的来源在病房接受重症治疗、护理的新生儿，住院时间较长,有时可持续 数周至数月医护人员操作可能引发患儿的疼痛,如足跟采血、动静 脉穿刺、各种注射、气管插管、留置胃管、腰椎穿刺、吸引等，其次 为疾病因素如锁骨、肋骨骨折、肢体骨折、坏死性小肠结肠炎、肠梗 阻、支气管肺发育不良；再次是不适当的或过长时间的体位甚至于体 位变换，撕揭胶布等都会引起疼痛而对较小的早产儿,如更换尿布、 体温测量等日常操作也是疼痛刺激三） 新生儿疼痛的影响1、 近期影响研究发现，新生儿在多次静脉穿刺后出现痛觉过敏,即使是无痛 刺激,如体格检查时都会被认为是刺激 ［7］疼痛刺激可引起机体一系 列的全身反应，如代谢增加，灌注减少，呼吸、免疫改变，耗氧量增 加，病情恢复差［8］，尤其是早产儿生后早期的疼痛应激与脑室出血和 脑白质软化有关还可能导致睡眠紊乱、胃酸分泌过多、喂养困难等 问题［8］另外,疼痛还影响新生儿睡眠（觉醒）状态、食欲、母婴交流 等2、 远期影响疾病引起的远期影响有发育迟缓、中枢神经系统的永久性损伤和 情感紊乱［6、9、10］新生儿反复遭受疼痛会引起痛觉改变、慢性疼痛综 合征和躯体不适 ,并有可能导致儿童期注意力不集中 ,学习困难等行 为功能障碍［11、12］。

这些对新生儿以后的社会交往、行为和自我调节能 力均造成影响［11、12］因此，早在1995年全美保健机构评审联合委员会（JCAHO）就正式 将疼痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征［13］所 以，临床护理工作者应重视新生儿疼痛的重要性，加强对新生儿疼痛 的评估、干预和管理四）新生儿疼痛的评估对于成年人和年长儿,自述疼痛的部位、强度和特点是疼痛评价 的金标准然而新生儿不会自述自己的疼痛和不适,疼痛的表达只能 通过间接方式如行为、生理指标的改变来表现1 生理评估新生儿疼痛主要表现为交感神经兴奋，如心率和呼吸增快、血压 升高、恶心、呕吐、肤色苍白、掌心出汗等，由于新生儿病情变化各 异，且心率、血压变化差异较大，因此不能单独用于疼痛评估，需结 合行为评估才有意义2 行为评估包括哭声、面部表情、呻吟、肢体活动及行为状态（如睡眠和食 欲）的改变与疼痛有关的面部表情包括皱眉、挤眼、缩鼻、下颌抖 动、努嘴、舌肌紧张等,剧烈、刺耳、不规律的尖声啼哭也与疼痛有 关正常新生儿的哭声高而尖、持续时间长、频繁，但早产儿很少哭， 且受到疼痛刺激后哭闹时间短；危重儿因衰竭很少哭，因此，哭声不 是早产儿或危重儿疼痛评估有效、可靠的指标，需结合面部表情来评 估，新生儿“痛苦面容”（蹙眉、挤眼、鼻唇沟起皱、张口）是最可靠 的疼痛指标，且持续时间长。

五）新生儿疼痛的治疗和护理干预新生儿疼痛的管理的目标是尽可能降低疼痛强度,缩短疼痛持续 时间,减少因疼痛引起的能量消耗应提供危险性最小而且效果最好 的干预措施,提高新生儿应付疼痛的能力,促进其生长和病情恢复1 治疗（1）全身用药目前国外最常用的是吗啡和芬太尼 ,推荐用于中到重度的疼痛 , 现已广泛应用于新生儿重症监护室,但因其副作用而不够理想它可 引起长时间的呼吸抑制在新生儿,吗啡因其脂溶性低,故进出中枢神 经系统均较慢而导致其作用时间延长 ,因此新生儿的剂量应较小 ,每 小时约5~20 u g/kg，大剂量中毒时可引起惊厥长期使用镇痛药和 催眠药会降低呼吸和心血管功能，还会产生药物依赖性、耐受性及戒 断症状，麻醉剂使用过量还可引起严重的呼吸抑制 ,导致低氧血症, 因此血氧仪与心肺监护仪应同时常规准备2） 局部麻醉和镇痛局部麻醉剂通过阻断皮肤表面感受器或脊髓感受器对有害刺激 的传导而起到镇痛作用可用于包皮环切术、静脉穿刺、动脉穿刺等 EMLA 是一种用于局部皮肤麻醉的药膏，为利多卡因和普鲁卡因两种 局麻药混合液，局部涂抹可有效减轻穿刺等引起的疼痛使用时注意 皮肤的完整性，避免用到眼睛和黏膜，避免重复和多次使用，以免发 生高铁血红蛋白血症。

2 护理干预（1） 改善住院环境控制病室环境刺激,避免不必要的激惹.国外有研究表明,新生儿 长期暴露于明亮的光照中和声音水平＞45 分贝的环境中,与疼痛密切 相关联,也是一种不良刺激［17］因此调暗灯光、关掉收音机、说话轻 声、操作轻柔，避免穿响底鞋，监护仪定于最小音量，不要用力摔碰 暖箱门以降低噪音水平，保证新生儿的睡眠这些措施虽不能直接减 轻疼痛，但能减轻压力水平，有利于婴儿行为的条理化,增强行为控 制能力2）人性化的护理个体化发育支持护理是另一项能够阻断疼痛链,防止因压力及感 官超载而引起持续的疼痛反应的重要的内容［18］ 增强医务人员减轻 疼痛的意识，对每一个医务人员进行减轻疼痛的知识培训,增强每一 位医务人员的爱心,从主观上形成减轻患儿疼痛的意识, 如改变婴儿 体位时应缓慢；避免在婴儿的睡眠状态下采血和进行操作；取胶布前, 先在胶布四周涂抹点油剂或生理盐水湿润一下再轻轻地撕去,以免损 伤皮肤以及由此带来的疼痛；静脉采血较脚后跟穿刺疼痛症状明显减 轻［19］对于需要频繁采集血标本或静脉用药的婴儿，可以考虑放置中 心静脉置管以减少反复的穿刺和针刺疼痛3） 体位主要保持屈曲体位和襁褓包裹。

鸟巢式的体位是包裹襁褓方法之 一，可提高新生儿自我调节能力，减轻疼痛采用俯卧位给新生儿采 集足跟血，可以减轻疼痛的不良刺激，因为这种姿势新生儿感觉安全、 舒适，所以俯卧位是新生儿接受必要刺激时的合理体位［20］，但目前还 没有合适的药物完全消除因采血、注射等引起的短暂的、急性的、反 复的疼痛，而非药物性措施却能起到重要的作用，有研究［20,21］发现， 操作前喂糖水或哺乳能产生良好的镇痛作用在给新生儿实施操作 时，将双手分别置于新生儿的头部和双脚，并成屈曲体位，可显著降 低操作所产生的疼痛，尤其对气道吸引产生的疼痛，效果更显著［22］4) 抚触胎儿的感觉发育非常早，按摩、摇晃、拥抱及肌肤接触为无痛性 触觉刺激，这是利用触觉、前庭刺激的一种安慰技巧有的婴儿听到 音乐及家人的声音录音时，表现出激惹的状态时间缩短，行为的条理 性增加母亲“袋鼠”样肌肤接触，能改善呼吸，稳定体温，延长母 乳喂养时间，增加母婴交流，提高生存率Jons ton等阴研究表明袋 鼠式护理是一种良好的止痛剂， Leslie 等［24］的研究也得出同样的结 论且在母亲怀抱中接受足跟采血的婴儿，其哭闹及面部怪相分别减 少82%和65%阪，说明母婴皮肤接触可减轻新生儿针刺疼痛，具有 镇痛作用。

5) 非营养性吸吮(nonnu tri tive sucking, NNS)NNS 是将安慰奶头放在新生儿口中,并无母乳或其他液体吸入， 起到增加吸吮动作的作用新生儿使用NNS后，体重增加，心率下降， 呼吸和胃肠功能改善，还可以提高氧饱和度，减轻由操作引起的疼痛， 缩短住院时间，且无任何不良反应阴NNS的作用机制可能是通过刺 激口腔触觉受体提高疼痛阈值,促进 5-羟色胺的释放而产生镇痛效 果6) 口服蔗糖水、葡萄糖口服蔗糖水可以有效缓解侵入性操作引起的疼痛哭闹和行为异 常［27、28］蔗糖水镇痛的机制可能是位于舌尖的味觉感受器在感受到甜 味刺激后引起内源性阿片样物质释放增加，并且在服用后两分钟评估 最有效［28］；葡萄糖溶液也被用于减轻操作引起的疼痛穿刺前给患儿 口服24%和30%的葡萄糖水2 ml,可显著降低疼痛评分和啼哭,比口服 12%的葡萄糖水和纯水2ml有显著差异［2叽（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收 获，努力就一定可以获得应有的回报）。