急性有机磷农药中毒规范化治疗及进展.ppt

急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒标准诊治及其进展标准诊治及其进展1临床中毒学研究进展--- AOPPl根底研究根底研究l印度印度Thirumalvalavan等报道对等报道对甲状腺功能的影响，甲状腺功能的影响，60例中例中10例例出现出现Sick Euthyroid Syndrome(T3下降，下降，T4和和TSH正正常常)，，4例死亡l李海英等研究，李海英等研究，AOPP患者心肌患者心肌酶和酶和TNF—а升高，升高程度与预升高，升高程度与预后相关 2临床中毒学研究进展--- AOPPl根底研究根底研究l涂艳阳等报道，血清涂艳阳等报道，血清TNF—а、、转化生长因子转化生长因子—β1〔〔TGF—β1〕明显升高，随病情加重增加更〕明显升高，随病情加重增加更明显，说明炎症介质和抗炎介质明显，说明炎症介质和抗炎介质的过度释放及二者平衡失调是的过度释放及二者平衡失调是AOPP引发引发MODS重要发病机制重要发病机制之一3临床中毒学研究进展临床中毒学研究进展--- --- AOPPAOPP解毒剂解毒剂Perera等在等在Trails发表可乐定二期临床试发表可乐定二期临床试验：中等量〔静滴，后验：中等量〔静滴，后0.5mg于于24h输完输完〕是平安的〕是平安的,大剂量易致需要临床干预的大剂量易致需要临床干预的低血压。

低血压Thunga等在第八届亚太医学毒理学大会报等在第八届亚太医学毒理学大会报告解磷定持续静滴〔告解磷定持续静滴〔500mg/h〕病死率、〕病死率、住院天数、阿托品总量、住院天数、阿托品总量、IMS发生率明显发生率明显好于间断治疗组〔好于间断治疗组〔1.0g,q8h〕〕4临床中毒学研究进展临床中毒学研究进展--- --- AOPPAOPPl洗胃洗胃l屡次洗胃、应用去甲肾上腺素、解屡次洗胃、应用去甲肾上腺素、解磷定洗胃、同时合用纳洛酮、磷定洗胃、同时合用纳洛酮、654-2，剖腹洗胃、服毒后，剖腹洗胃、服毒后12h洗胃等均可洗胃等均可有益l广泛采用屡次洗胃及延迟洗胃，尚广泛采用屡次洗胃及延迟洗胃，尚无高水平的证据支持其临床效果无高水平的证据支持其临床效果5临床中毒学研究进展临床中毒学研究进展--- --- AOPPAOPPl营养支持营养支持ØMoses等研究早期低热卡胃肠营养并不等研究早期低热卡胃肠营养并不能改善能改善AOPP患者各项指标，且有潜在延患者各项指标，且有潜在延长住院时间的危险长住院时间的危险ØAOPP患者早期胃肠营养的地位有待于进患者早期胃肠营养的地位有待于进一步研究一步研究。

6有机磷农药毒理争议有机磷农药毒理争议l直接麻醉与溶媒学说：可解释出现毒蕈碱及烟直接麻醉与溶媒学说：可解释出现毒蕈碱及烟碱样病症之前的昏迷、抽搐碱样病症之前的昏迷、抽搐l中枢神经的乙酰胆碱受体分布和生理机制有待中枢神经的乙酰胆碱受体分布和生理机制有待说明lAOPPAOPP中枢神经系统病症宜彻底说明其机制，易中枢神经系统病症宜彻底说明其机制，易损部位不能仅以脑水肿作解释不能仅以脑水肿作解释7AOPP毒理争议与临床注意毒理争议与临床注意l临床分级与实验室分级争议临床分级与实验室分级争议l全血全血ChE活力：轻度：活力：轻度：70%～～50%；； 中中度：度：50%～～30%；； 重度：重度：30%以下以下l临床表现：临床表现：M，，M+N；； M+N+〔肺水肿、〔肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭、昏迷等〕脑水肿、呼吸衰竭、昏迷等〕l 二者平行吗？二者平行吗？8AOPP毒理争议与临床注意毒理争议与临床注意l呼吸衰竭的防治为重中之重，早期警惕呼吸衰竭的防治为重中之重，早期警惕中枢性呼吸衰竭，中枢性呼吸衰竭，阿托品够吗？阿托品够吗？l通常认为通常认为OP吸收后迅速分布全身各脏器，吸收后迅速分布全身各脏器，6～～12h达峰值，达峰值，24h通过肾由尿排泄，通过肾由尿排泄，48h后完全后完全排除体外。

是复能剂应用时间的依据排除体外是复能剂应用时间的依据9AOPP毒代动力学争议与注意毒代动力学争议与注意l解毒剂的应用时间？解毒剂的应用时间？l复能剂应用不能少于复能剂应用不能少于5 5～～7 7天是合理的，天是合理的，一些品种甚至更长时间一些品种甚至更长时间l前前48h48h用足，血浆〔清〕胆碱酯酶活力多用足，血浆〔清〕胆碱酯酶活力多数情况下是可以作为调整依据的，据此数情况下是可以作为调整依据的，据此调整复能剂的用量调整复能剂的用量10红细胞与血浆胆碱酯酶活力红细胞与血浆胆碱酯酶活力l红细胞红细胞ChEChE活力〔主要为活力〔主要为AChEAChE〕约占全血〕约占全血ChEChE活力活力60-60-80%80%，血浆，血浆ChEChE活力〔主要为活力〔主要为BuChEBuChE〕约占全血〕约占全血ChEChE活力活力40-20% 40-20% l受毒物能否进入中枢及蓄积影响，以及受抑后受毒物能否进入中枢及蓄积影响，以及受抑后RBC-RBC-AChEAChE与中枢与中枢AChEAChE恢复半增期的巨大差异〔恢复半增期的巨大差异〔RBC-AChERBC-AChE酶酶活力每天恢复约活力每天恢复约1 %1 %，中枢神经系统，中枢神经系统AChEAChE重新合成半增重新合成半增期为期为5-75-7天〕。

因此用天〕因此用RBC-AChERBC-AChE抑制估计脑中抑制估计脑中AChEAChE的抑的抑制，往往偏高；用制，往往偏高；用RBC-AChERBC-AChE恢复情况判断中枢恢复情况判断中枢AChEAChE恢恢复，差距较大复，差距较大 11红细胞与血浆胆碱酯酶活力红细胞与血浆胆碱酯酶活力l认为血浆认为血浆ChEChE活性值离散，波动较大，受抑制活性值离散，波动较大，受抑制程度与临床中毒程度不呈平行关系，不能反映程度与临床中毒程度不呈平行关系，不能反映临床病情的轻重程度，可以作为诊断的参考，临床病情的轻重程度，可以作为诊断的参考，不能作为中毒程度的分级依据不能作为中毒程度的分级依据 l全血、红细胞、血浆胆碱酯酶活力，哪一个更全血、红细胞、血浆胆碱酯酶活力，哪一个更能代表神经突触能代表神经突触ChEChE活力？活力？l恢复期胆碱酯酶活力与临床不符，多数存在复恢复期胆碱酯酶活力与临床不符，多数存在复能剂用量偏少，疗程缺乏能剂用量偏少，疗程缺乏12中间综合症存在吗？中间综合症存在吗？l如何与如何与ACC阶段烟碱样病症所致呼吸肌麻痹相阶段烟碱样病症所致呼吸肌麻痹相鉴别？鉴别？l是否治疗方案不同临床表现有异？是否治疗方案不同临床表现有异？13阿托品化反转阿托品化反转l当短时间内应用大量阿托品可不出现典型阿托当短时间内应用大量阿托品可不出现典型阿托品过量表现而直接呈现中枢抑制的表现，患者品过量表现而直接呈现中枢抑制的表现，患者可出现瞳孔由大变小，皮粘膜由潮红转为黄白可出现瞳孔由大变小，皮粘膜由潮红转为黄白色，心率由快变慢等。

色，心率由快变慢等 14阿托品化的应用理解阿托品化的应用理解l阿托品化应分阶段论，早期应坚持传统观点，阿托品化应分阶段论，早期应坚持传统观点，复能剂应用足量后应坚持新近观点复能剂应用足量后应坚持新近观点l儿童对阿托品敏感，儿童对阿托品敏感，12mg12mg可以致死，应防止阿可以致死，应防止阿托品中毒托品中毒l复能剂增强阿托品的效力复能剂增强阿托品的效力15AOPP救治经验救治经验l重用复能剂比重用阿托品平安，无视阿托品的重用复能剂比重用阿托品平安，无视阿托品的作用可造成灾难性后果，特别在中毒早期〔作用可造成灾难性后果，特别在中毒早期〔24-48h24-48h内〕l复能剂应用未达足量时盲目减少阿托品用量，复能剂应用未达足量时盲目减少阿托品用量，可造成严重后果〔可造成严重后果〔MODSMODS〕；氯磷定用量要够、〕；氯磷定用量要够、时间要长，足量应用后，要适当减少阿托品的时间要长，足量应用后，要适当减少阿托品的用量l坚持重用复能剂辅以适量阿托品的原那么，合坚持重用复能剂辅以适量阿托品的原那么，合理的通气支持，理的通气支持，AOPPAOPP的呼吸衰竭已经不是其主的呼吸衰竭已经不是其主要致死因素。

中枢损害、心脏损害致心跳骤停，要致死因素中枢损害、心脏损害致心跳骤停，应引起重视应引起重视16l县级占死因第县级占死因第2位，农村占首位位，农村占首位 lAOPP占农药中毒占农药中毒80％－％－90％％l不少不少AOPP患者到达医院已失去抢救时机患者到达医院已失去抢救时机l基层医疗单位缺乏标准诊疗抢救程序基层医疗单位缺乏标准诊疗抢救程序l大医院少见，基层医院多见但缺乏技术大医院少见，基层医院多见但缺乏技术l全世界每年约全世界每年约AOPP 200-300万万我国农药中毒的现状我国农药中毒的现状17AOPP诊断与病情评估诊断与病情评估l诊断〔根据诊断〔根据GB7794-87GB7794-87相关诊断标准相关诊断标准 〕〕l病史：明确的中毒病史病史：明确的中毒病史l病症：病症：M M样、样、N N样和样和CNSCNS病症病症l实验室检查：实验室检查：AchEAchE活力测定活力测定l病情分级：轻、中、重三级病情分级：轻、中、重三级l每一级诊断必须包含：每一级诊断必须包含：l 〔〔1 1〕临床病症〕临床病症l 〔〔2 2〕全血〕全血AchEAchE活性程度活性程度 l 18AOPP诊断与病情评估诊断与病情评估l病情评估：病情评估：l 一般情况下一般情况下ChE活力与中毒程度相活力与中毒程度相一致一致l 中毒早期，应以临床病症作为用药中毒早期，应以临床病症作为用药依据，抓住最正确抢救时间依据，抓住最正确抢救时间l后续治疗中应以病症＋后续治疗中应以病症＋ChE活力评活力评估病情估病情l最简便最简便ChE快速测试需快速测试需20min出结出结果果l胆碱能危象和急性肺水肿致严重酸胆碱能危象和急性肺水肿致严重酸中毒影响中毒影响ChE测试结果测试结果19 l应用阿托品为主抢救应用阿托品为主抢救AOPPAOPP技术技术 l胆碱酯酶复能剂临床应用欠标准胆碱酯酶复能剂临床应用欠标准 l阿托品缺乏抗阿托品缺乏抗N N样受体和抗中枢治疗作用样受体和抗中枢治疗作用l阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，护理繁琐、费用大，病死率高程长，护理繁琐、费用大，病死率高l阿托品应用不当致死高达阿托品应用不当致死高达67.867.8％％AOPPAOPP临床救治现状临床救治现状20 国外国外临床救治现状临床救治现状lMichael 等等2021年年2月在月在Lancet 发表文章发表文章:l主要通过预案对主要通过预案对AOPP进行标准化治疗进行标准化治疗l强调对病情详细观察记录调整阿托品用量强调对病情详细观察记录调整阿托品用量l对洗胃术、呼吸道管理、危重症处理、并发症防治、对洗胃术、呼吸道管理、危重症处理、并发症防治、复能剂应用、地西泮应用等进行了标准复能剂应用、地西泮应用等进行了标准l问题：仍未摆脱阿托品所带来的问题问题：仍未摆脱阿托品所带来的问题21国外国外临床救治现状临床救治现状l阿托品阿托品 Ø1~3mg,iv,每每5min查查P、、Bp 、、瞳孔瞳孔、出、出汗和呼吸音，汗和呼吸音，如未改善剂量加倍；如未改善剂量加倍；5min复查仍无改善剂量再加复查仍无改善剂量再加倍倍Ø应达指标：应达指标：HR＞＞80次次/min，，SBP80mmHg, 尿量尿量＞＞0﹒﹒5ml/(kg﹒﹒h)Ø后按每小时后按每小时10%~20%阿托品化量继续给阿托品，阿托品化量继续给阿托品，观察病情调整剂量；观察病情调整剂量；22国外国外临床救治现状临床救治现状Ø呼吸音清呼吸音清、、出汗停止，心动过速不是用阿托品出汗停止，心动过速不是用阿托品的禁忌的禁忌Ø瞳孔散大滞后于阿托品最大效应，不是阿托品瞳孔散大滞后于阿托品最大效应，不是阿托品化的有效观察点化的有效观察点Ø瞳孔过度散大瞳孔过度散大----阿托品中毒阿托品中毒Ø不安不安、、发热发热、、肠鸣音消失肠鸣音消失、、尿潴留尿潴留------阿托品阿托品过量，需停过量，需停30~60min后减量后减量23 国外国外AOPPAOPP临床救治预案临床救治预案l氯磷定氯磷定Ø2.0g ，，20-30min内静注，后氯磷定内静注，后氯磷定0.5-1.0g/h,持续用至持续用至12-24hØWHOWHO推荐首剂推荐首剂氯磷定氯磷定30mg/kgmg/kg，以后，以后8mg/kg﹒h8mg/kg﹒h静滴静滴24国外国外AOPPAOPP临床救治临床救治研究热点研究热点l发病机制发病机制l胃肠道脱污染胃肠道脱污染l解毒剂合理应用解毒剂合理应用l新型解毒剂开发新型解毒剂开发25 AOPPAOPP传统疗法与新技术传统疗法与新技术l阿托品抢救治疗阿托品抢救治疗AOPP思维定势思维定势l控制控制AOPP紧急状况无视阿托品毒副作用紧急状况无视阿托品毒副作用l对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用理解对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用理解不到位不到位l对新药性能陌生不敢大胆应用对新药性能陌生不敢大胆应用l担忧担忧AOPP急危状况不能控制将阿托品与长托宁急危状况不能控制将阿托品与长托宁混合应用而干扰新药临床性能观察混合应用而干扰新药临床性能观察26长托宁抢救长托宁抢救AOPP技术技术l是指以长托宁、氯解磷定为主治疗药物是指以长托宁、氯解磷定为主治疗药物l标准洗胃、血液灌流等技术标准洗胃、血液灌流等技术l呼吸道管理和根底生命支持呼吸道管理和根底生命支持l改善和平衡内环境改善和平衡内环境l强调院前及院内急救措施强调院前及院内急救措施 27盐酸戊乙奎醚临床特点盐酸戊乙奎醚临床特点l同时作用外周和中枢神经系统同时作用外周和中枢神经系统 l同时作用于同时作用于M M、、N N样受体样受体 l对对M M受体亚型选择性受体亚型选择性 l治疗的平安性治疗的平安性 l半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行便、易行l长托宁取代阿托品的必然性长托宁取代阿托品的必然性28不同胆碱能受体阻滞剂作用特点不同胆碱能受体阻滞剂作用特点阿托品阿托品阿托品阿托品山莨菪碱山莨菪碱山莨菪碱山莨菪碱 东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱 长托宁长托宁长托宁长托宁外周外周M受体作用受体作用强强中中中偏强中偏强强强外周外周N受体作用受体作用弱弱中中弱弱中中中枢中枢M受体作用受体作用强强弱弱最强最强强强中枢中枢N受体作用受体作用弱弱弱弱弱弱中中M2、、M4受体作用受体作用强强中中中偏强中偏强弱弱半衰期半衰期(h)3.750.42.910.34分子量分子量694.84386.29438.32351.9229阿托品抗胆碱特点阿托品抗胆碱特点Ø外周外周M M受体有较强作用，对受体有较强作用，对N N受体无明显作用受体无明显作用Ø持续作用较短〔持续作用较短〔T1/2 2hT1/2 2h〕，必须频繁重复给〕，必须频繁重复给药药Ø对对M M受体亚型无选择性作用，毒副作用较大受体亚型无选择性作用，毒副作用较大30AOPP救治中反复大剂量救治中反复大剂量给予阿托品的危害性给予阿托品的危害性反复大剂量阿托品反复大剂量阿托品ACh释放释放MChR胆碱能危象胆碱能危象阿托品依赖阿托品依赖AChE活力活力ACh累积累积AChE活力活力（磷酰化（磷酰化AChE））(底物抑制效应底物抑制效应)反跳或死亡反跳或死亡〔类似有机磷农〔类似有机磷农 药中毒病症〕药中毒病症〕31剂剂 量量效效 应应 0盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚阿托品阿托品32有机磷中毒长托宁救治特点有机磷中毒长托宁救治特点保保留留M2负负反反馈馈作作用用控制受体上调控制受体上调防止反跳发生防止反跳发生 利于利于AchE的复能的复能 病症和体征好转快病症和体征好转快 减少减少乙酰胆碱乙酰胆碱释放量释放量不影响心率不影响心率 33有机磷中毒救治特点有机磷中毒救治特点N受受体体阻阻断断作作用用阻断中枢及外阻断中枢及外周周N N1 1受体受体快速消除烟碱样作用快速消除烟碱样作用 快速消除中毒应激病症快速消除中毒应激病症 防止中间综合征防止中间综合征(肌无力综合征肌无力综合征 )防止防止N N2 2受体麻痹受体麻痹34保证呼吸系统正常功能保证呼吸系统正常功能兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢减轻减轻SIRS对抗各种呼吸抑制对抗各种呼吸抑制通畅气道、保证供氧通畅气道、保证供氧防止气道阻塞、保证通气防止气道阻塞、保证通气防防止止各各种种因因素素呼呼吸吸系系统统影影响响减少呼吸道分泌物减少呼吸道分泌物解除呼吸道痉挛解除呼吸道痉挛防止肺水肿防止肺水肿35保证循环系统的正常保证循环系统的正常对心率影响对心率影响小小平衡植物神经平衡植物神经稳定心率，不增加稳定心率，不增加心肌氧耗心肌氧耗保证大循环稳定，保证大循环稳定，保持血压平稳保持血压平稳稳稳定定循循环环、、血血流流动动力力学学减轻肺损提高顺应性减轻肺损提高顺应性维持小循环稳定，维持小循环稳定，保证肺循环保证肺循环减轻减轻SCLS、改善、改善微循环微循环调控炎症因子、防止调控炎症因子、防止SIRS36神经节阻断及调节作用抑制应激神经节阻断及调节作用抑制应激自主〔植物〕神经系统自主〔植物〕神经系统运动神运动神经系统经系统肾上腺髓质交感神经肾上腺髓质交感神经交感神经交感神经副交感神经副交感神经N1乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱N1肾上腺髓质肾上腺髓质N1释放儿茶酚胺类：释放儿茶酚胺类： 肾上腺素及去甲肾上腺素及去甲 肾上腺素入血肾上腺素入血 肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素能受体肾上腺素能受体乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱能受体胆碱能受体M2乙酰胆碱乙酰胆碱N2保存保存M2+阻断阻断N1M2M237长托宁应用原那么及本卷须知长托宁应用原那么及本卷须知用药原那么：尽早足量，快速到达长托宁化用药原那么：尽早足量，快速到达长托宁化长托宁长托宁( (首次首次) )：轻度中毒：轻度中毒 1mg im 1mg im 中度中毒中度中毒 2mg im 2mg im 重度中毒重度中毒 3mg im 3mg im中重度中毒者力争在第三次给药到达足早，按中重度中毒者力争在第三次给药到达足早，按每每30-40min30-40min观察给药，也就是在观察给药，也就是在1.5-2h1.5-2h给到给到足量足量38长托宁应用本卷须知长托宁应用本卷须知观察中应用，应用中观察心率明显加快或瞳孔明显散大者注意减量观察常规剂量病症改善不明显者，密切观察三干〔舌干、前胸后背、肺部罗音〕，直到到达长托宁化39阿托品化与阿托品化与“长托宁化〞长托宁化〞l概念概念l阿阿托托品品化化：：主主要要包包括括瞳瞳孔孔扩扩大大、、颜颜面面潮潮红红、、皮皮肤肤无无汗汗、、口口干干、、肺肺部部罗罗音音消消失失、、心心率率增增快快等等，，国国外外将将肠肠鸣鸣音音作作为为阿阿托托品品用量评价指标之一用量评价指标之一l长长托托宁宁化化：：肺肺部部罗罗音音消消失失、、皮皮肤肤枯枯燥燥、、口干口干l区区别别点点：：瞳瞳孔孔扩扩大大、、心心率率增增快快不不作作为为长长托宁化指标托宁化指标40长托宁化后药物应用长托宁化后药物应用l轻度中毒：轻度中毒：l中度中毒：中度中毒：l重度中毒：重度中毒：l药物减量：药物减量：出现明显烦躁不安时可渐延长给药出现明显烦躁不安时可渐延长给药时间时间l停药指标：停药指标：血血C ChEhE＞＞7070％并维持％并维持1 1天，停药观天，停药观察察41长托宁化后药物应用长托宁化后药物应用重现胆碱能危象，立即肌注长托宁重现胆碱能危象，立即肌注长托宁1 1－－2mg2mg，，详观病情，病症改善不明显再追加详观病情，病症改善不明显再追加1 1－－2mg2mg治疗中全程监测血治疗中全程监测血AchEAchE治疗后前治疗后前2 2天保持患者轻度烦躁是比较平安天保持患者轻度烦躁是比较平安的的 42长托宁化后药物应用长托宁化后药物应用l应用长托宁过程中，其用量及用药频度应用长托宁过程中，其用量及用药频度与与C ChEhE复能剂使用方法密切相关，也与血复能剂使用方法密切相关，也与血液灌流等相关液灌流等相关l牢固树立牢固树立 长托宁治标和长托宁治标和AchEAchE复能剂治本复能剂治本作用作用 ，掌握两者用量之间的相关性和时，掌握两者用量之间的相关性和时效性效性 43已用阿托品治疗后的长托宁应用已用阿托品治疗后的长托宁应用仔细观察阿托品化指标仔细观察阿托品化指标未达阿托品化者立即长托宁未达阿托品化者立即长托宁1－－2mg.im，已达，已达阿托品化者阿托品化者0.5－－1mg.im。

密切观察长托宁化密切观察长托宁化指标指标阿托品中毒患者应密切观察病情，必要时给予血阿托品中毒患者应密切观察病情，必要时给予血液灌流，待中毒病症缓解后再给长托宁液灌流，待中毒病症缓解后再给长托宁44已用长托宁治疗后的阿托品应用已用长托宁治疗后的阿托品应用l中毒性心动过缓中毒性心动过缓l AVBl心搏呼吸骤停心搏呼吸骤停l针尖样瞳孔针尖样瞳孔45体内不同部位胆碱酯酶体内不同部位胆碱酯酶(ChE)性质性质和功能和功能催化水解催化水解 ACh红细胞膜红细胞膜红血球内红血球内骨骨 髓髓AChE（（60~80%））红细胞红细胞血血 液液 不不 明明血血 浆浆 催化水解催化水解 ACh 突触前、后膜突触前、后膜生生 理理 功功 能能功能期部位功能期部位肝肝 脏脏 神经轴突、肌细胞内神经轴突、肌细胞内贮存期部位贮存期部位肝肝 脏脏 神经胞体神经胞体 肌细胞肌细胞生成期部位生成期部位 假性假性ChE（（20~40%）） 真性真性ChE（（AChE）） 性性 质质血血 浆浆神经、横纹肌等神经、横纹肌等组组 织织部部 位位假性假性ChE (BChE)46常用肟类重活化剂性能比较常用肟类重活化剂性能比较药物名称药物名称 碘解磷定碘解磷定 氯磷定氯磷定 双复磷双复磷 双解磷双解磷分分 子子 量量 264.1 264.1 172.6172.6 359.2 359.2 44.6 44.6含肟量〔含肟量〔% %〕〕 51.9 51.9 79.579.5 80.0 64.0 80.0 64.0毒性毒性( (小鼠小鼠LD50 ip,mg/kg) LD50 ip,mg/kg) 179±59 116±11179±59 116±11 129±10 129±10 72±772±7水中溶解度〔水中溶解度〔% %〕〕 5 5 >50>50 >25 >33 >25 >33给药方法给药方法 静注静注 静注、静注、肌注肌注 静注、肌注静注、肌注 静注、肌注静注、肌注 透过血脑屏障透过血脑屏障 不易不易 不易不易 局部局部 不易不易血中半衰期〔血中半衰期〔minmin〕〕 54.0 54.0 61.861.8 108.6 108.6 126.4 126.4重活化作用重活化作用 弱弱 较强较强 强强 强强阿托品样作用阿托品样作用 弱弱 弱弱 较弱较弱 较弱较弱副副 作作 用用 中中 轻轻 中中 重重 47复能剂过去应用观点复能剂过去应用观点以碘解磷定居多中毒48h之内用，超过时间酶老化，不再用应用剂量偏小而不标准氧化乐果、乐果、敌敌畏效不佳，不主张用48复能剂复能剂目前目前应用观点应用观点氯磷定效果好，应用方便不限制中毒48h之内应用。

ChE正常后维持小剂量2-3天不易发生反跳提倡大剂量氯磷定早期、标准应用，负荷量之后维持用药，达有效血药浓度4μg/ml不因农药种类无视复能剂应用：敌敌畏、乐果中毒也强调应用49中毒酶重活化难易程度中毒酶重活化难易程度p易重活化类易重活化类u治螟磷、二秦农和氧化乐果等治螟磷、二秦农和氧化乐果等p中等重活化类中等重活化类u甲拌磷、敌敌畏、甲胺磷和久效磷等甲拌磷、敌敌畏、甲胺磷和久效磷等p难重活化类难重活化类u敌百虫、乐果、对硫磷和双硫磷等敌百虫、乐果、对硫磷和双硫磷等50l有机磷农药中毒酶有机磷农药中毒酶 半老化期半老化期(h)(h)中毒后应用重活化剂时间中毒后应用重活化剂时间l 乐果乐果 <0.5<0.5 对硫磷对硫磷 14.0 14.0l 敌百虫敌百虫 2.22.2 氧化乐果氧化乐果 15.615.6l 双硫双硫磷磷 3.0 3.0 甲拌磷甲拌磷 19.919.9l 敌敌畏敌敌畏 5.5 5.5 治螟磷治螟磷 28.028.0l 久效磷久效磷 5.85.8 二秦农二秦农 41.341.3 51氯磷定和双复磷有效血药浓度及剂量氯磷定和双复磷有效血药浓度及剂量药药 物物氯磷定氯磷定*双复磷双复磷有效血药浓度有效血药浓度(μg/ml)(μg/ml)>4>4>2>2最佳有效血药浓度最佳有效血药浓度(μg/ml)(μg/ml)7-157-153-73-7有效剂量有效剂量(mg/(mg/人）人）500-1000500-1000250-500250-500最佳剂量最佳剂量(mg/(mg/人）人）2000-30002000-3000750-1000750-1000*解解解解磷定磷定1.53g相当氯相当氯解解磷定磷定1g52一般肌注或静注一般肌注或静注首次给药禁静滴首次给药禁静滴53氯解磷定应用问题氯解磷定应用问题l应用原那么：早期、快速、足量应用原那么：早期、快速、足量l首次应用：首次应用：l 轻度中毒轻度中毒1.0g, im1.0g, iml 中、重度中毒静脉中、重度中毒静脉1.01.0－－2.0g2.0g54突击量氯磷定疗法突击量氯磷定疗法方案：方案：PAM-Cl 0.5-1gPAM-Cl 0.5-1g，，im/ivPim/ivP，，qh×3qh×3次次　　　　　　　　0.5-1g0.5-1g，，im/ivP,q2h ×3im/ivP,q2h ×3次次　　　　　　　　0.5-1g0.5-1g，，im/ivP,q3h ×3im/ivP,q3h ×3次次　　　　　　　　0.5-1g0.5-1g，，im/ivP,q4him/ivP,q4h直至直至24h24h　　　　　　　　24h24h后，后， 0.5-1g 0.5-1g，，q4-6h ×3-5q4-6h ×3-5天天55早期用药早期用药l目的是抢在目的是抢在““时间窗〞内给药〔时间窗〞内给药〔48h48h〕，〕，2h2h内为内为给药的给药的““黄金时间〞黄金时间〞l中毒时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒物中毒时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒物磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机磷在磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌病发生肝胆、脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌病发生 * 华晨，余世金，刘厉军华晨，余世金，刘厉军·急性有机磷中毒时胆碱酯酶复能剂应用时间的探讨，急性有机磷中毒时胆碱酯酶复能剂应用时间的探讨，苏州大学学报苏州大学学报(医学版医学版)，，2002，，22(1)：：97-98 56首次足量给药首次足量给药l首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死l首次负荷量给药法，即给血有效药浓度〔首次负荷量给药法，即给血有效药浓度〔4μg/ml4μg/ml〕〕2 2倍剂量〔倍剂量〔10mg/kg10mg/kg〕使血浓度升高〔〕使血浓度升高〔7-14 μ g/ml7-14 μ g/ml〕，〕，半衰期延长，肾去除率下降。

研究说明，如此高血药半衰期延长，肾去除率下降研究说明，如此高血药浓度是平安、有效的用法浓度是平安、有效的用法l首剂量应据病人中毒程度，体外表积估计，亦需结合首剂量应据病人中毒程度，体外表积估计，亦需结合使用药物、病人根底条件如肾功能等不同而考虑用量使用药物、病人根底条件如肾功能等不同而考虑用量差异，不可一概而论，盲目加大剂量也无必要差异，不可一概而论，盲目加大剂量也无必要57给药间隔给药间隔l间隔时间间隔时间：：一般为一个半衰期，最长不超过一般为一个半衰期，最长不超过2h2h为宜，为宜，以以3 300-00-5 500mg/h00mg/h输入输入l分次连续用药总量不超分次连续用药总量不超10-12g/10-12g/d d，据病情调整间隔及，据病情调整间隔及每次量，中每次量，中- -重症患者延时应用重症患者延时应用C ChEhE复能剂复能剂5-75-7天但用量小，一般量小，一般4-6g/4-6g/d d 即可l发生发生IMSIMS者，冲击量使用复能剂有效者，冲击量使用复能剂有效1.赵德禄，关里，王汉武赵德禄，关里，王汉武·国内外肟类复能剂在救治有机磷农药中毒中的应用国内外肟类复能剂在救治有机磷农药中毒中的应用.中华急诊医学杂志，中华急诊医学杂志，2003，〔，〔12〕〕6：：382—383.2.郑功泉，宋尚前，李明有等．突击量氯磷定治疗急性有机磷中毒致呼吸肌麻痹郑功泉，宋尚前，李明有等．突击量氯磷定治疗急性有机磷中毒致呼吸肌麻痹76例观察例观察.  中华内科杂志，中华内科杂志，2001，，10:655-657. 58复能剂剂量调整及停药复能剂剂量调整及停药 lAChEAChE活力渐上升活力渐上升l患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物去除好，毒物重吸收很少或无再吸收。

物去除好，毒物重吸收很少或无再吸收l假设病情不稳或假设病情不稳或ChEChE活力波动，那么恢复活力波动，那么恢复前日用量或酌情加量前日用量或酌情加量l待待ChEChE活力达活力达60%60%以上时可考虑停用以上时可考虑停用59复能剂剂量调整及停药复能剂剂量调整及停药lAChEAChE无变化无变化l保持阿托品化状态下再次去除毒物如洗保持阿托品化状态下再次去除毒物如洗胃等，并复检胃等，并复检 ChE ChE 活力l病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂减量复能剂减量60复能剂剂量调整及停药复能剂剂量调整及停药lAChEAChE下降下降l排除是否用量缺乏或过大；大量毒物重吸排除是否用量缺乏或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等收；大量输液酶稀释等l新鲜血液输入以补充活力新鲜血液输入以补充活力ChEChE，在阿托品化，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，假设减量后病情状态下阿托品谨慎减量，假设减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长可适当延长611 1、恢复磷酰化、恢复磷酰化ChEChE活性和局部抗胆碱作用活性和局部抗胆碱作用2 2、对肌颤、肌无力和肌麻痹直接对抗作用、对肌颤、肌无力和肌麻痹直接对抗作用3 3、过量可引起正常、过量可引起正常ChEChE活性和呼吸肌抑制活性和呼吸肌抑制4 4、对有机磷农药直接解毒作用、对有机磷农药直接解毒作用 早、足、快使用，可使阿托品用量明显减早、足、快使用，可使阿托品用量明显减少，防止阿托品过量或中毒少，防止阿托品过量或中毒肟类药物特性肟类药物特性62Ø硫胺〔硫胺〔VitB1VitB1〕抑制氯磷定肾小管排泄，〕抑制氯磷定肾小管排泄，延长半衰期，增加血药浓度，作为常规用延长半衰期，增加血药浓度，作为常规用药药 氯磷定氯磷定≯ 2.5g/≯ 2.5g/次，一日量次，一日量≯ 10≯ 10～～12g12g 解磷定解磷定≯12g/d≯12g/d肟类药物特性肟类药物特性63洗洗 胃胃l时间问题：重症呼吸停止及循环衰竭，只要心时间问题：重症呼吸停止及循环衰竭，只要心跳存在，先行气管内插管辅助呼吸，再插洗胃跳存在，先行气管内插管辅助呼吸，再插洗胃管，同时循环支持管，同时循环支持l序贯洗胃：洗胃后保存胃管，每序贯洗胃：洗胃后保存胃管，每2-4h2-4h洗胃洗胃1 1次，次，每次每次3000-5000ml3000-5000ml，连续，连续24h24h或以上，可谓或以上，可谓““胃胃透析〞透析〞l洗胃液温度：应接近体温，洗胃液温度：应接近体温，30-37℃30-37℃64洗洗 胃胃Ø洗胃液：应先抽胃内物，再灌液清洗，一般选洗胃液：应先抽胃内物，再灌液清洗，一般选1%1%盐水、盐水、2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠Ø洗胃量：每次灌洗胃液洗胃量：每次灌洗胃液300-500ml300-500mlØ洗胃体位：头低足高位〔倾斜洗胃体位：头低足高位〔倾斜8-158-15度〕，应先度〕，应先左后右侧体位，胃区轻按除胃皱壁毒物左后右侧体位，胃区轻按除胃皱壁毒物Ø判断洗胃效果：冲洗液中有无农药气味为依据，判断洗胃效果：冲洗液中有无农药气味为依据，至少至少2 2人以上判断人以上判断65本卷须知本卷须知l胃出血胃出血：可给凝血酶：可给凝血酶2000u2000u或奥美啦唑，或与甘露或奥美啦唑，或与甘露醇一并注入胃内，并继续静脉给奥美啦唑醇一并注入胃内，并继续静脉给奥美啦唑l洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症发生。

并症发生l洗胃与用药不可偏废洗胃与用药不可偏废，洗胃同时即应静注，洗胃同时即应静注长托宁长托宁及及肌注复能剂肌注复能剂66导导 泻泻l彻底洗胃后再注入医用炭，彻底洗胃后再注入医用炭，20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml＋＋50%50%硫酸镁硫酸镁60-100ml60-100ml导泻导泻l假设无大便排再口服假设无大便排再口服20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml，前，前48h48h内大便内大便1 1－－3 3次次/ /天注意内环境平衡天注意内环境平衡l早期进食〔尤其含粗纤维〕，利大便排除早期进食〔尤其含粗纤维〕，利大便排除 l洗胃完毕可用清水、洗胃完毕可用清水、NSNS或淡碱水反复清洁口腔或淡碱水反复清洁口腔l 67去除毒物的其他途径去除毒物的其他途径l皮肤接触或吸入中毒皮肤接触或吸入中毒 立即脱离中毒现场，脱去立即脱离中毒现场，脱去污染衣服，肥皂水或污染衣服，肥皂水或2%2%碱性溶液〔敌百虫除外〕碱性溶液〔敌百虫除外〕反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、皮肤皱折处及会阴部等，更换新衣皮肤皱折处及会阴部等，更换新衣l眼部受污染者及时用生理盐水冲洗眼部受污染者及时用生理盐水冲洗l病室注意通风流畅，防止呼吸道吸入病室注意通风流畅，防止呼吸道吸入 68急诊血液净化技术急诊血液净化技术l急诊血液灌流急诊血液灌流(HP)l急诊持续血液净化〔急诊持续血液净化〔CBP) l对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗手段治疗手段l对阿托品中毒患者可行对阿托品中毒患者可行HP 69急诊血液净化技术急诊血液净化技术l血液灌流应注意血液灌流应注意 :Ø 早期早期Ø 生命体征稳定，严密观察生命体征稳定，严密观察变化变化Ø 烦躁患者可用地西泮烦躁患者可用地西泮10－－20mg静注静注Ø 抗凝技术抗凝技术 Ø 注意一些少见并发症发生注意一些少见并发症发生和处理和处理 70机械通气应用 l气管插管适应证气管插管适应证 Ø出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者l气管切开术指征气管切开术指征Ø弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出Ø昏迷伴频发性抽搐或明显发绀昏迷伴频发性抽搐或明显发绀Ø重度喉水肿，重度喉水肿，ⅢⅢ-ⅨⅨ度吸气性呼吸困难度吸气性呼吸困难Ø出现明显呼吸循环衰竭出现明显呼吸循环衰竭 71机械通气应用机械通气应用l指征指征l心搏呼吸骤停心搏呼吸骤停l呼吸停止或减弱，呼吸停止或减弱，RR<10或或>28～～35次次/min，或深浅节律不整、发绀，或深浅节律不整、发绀l PaO2<60mmHg或或SPO2<90%；或伴；或伴PaCO2>50mmHgl氧合指数〔氧合指数〔PaO2/FiO2〕〕≤200l意识障碍意识障碍 l严重喉头水肿或气管痉挛严重喉头水肿或气管痉挛l进行性进行性PaO2下降和下降和PaCO2增高，均提示呼增高，均提示呼吸机指征。

宜早不宜晚吸机指征宜早不宜晚l宁可先用上，再细分析原因宁可先用上，再细分析原因 ，， 合理应用合理应用72营养支持营养支持原那么：原那么：首先对病人无伤害首先对病人无伤害给予充分蛋白质较摄入热量的多少更重要给予充分蛋白质较摄入热量的多少更重要尽可能胃肠道进食，肠外营养补足蛋白质和热量尽可能胃肠道进食，肠外营养补足蛋白质和热量按照按照NRS2002(ESPEN)评分，评分，≥3分者即有营养不良风险，需分者即有营养不良风险，需进行营养支持，并非所有不能进食的病人都适合进行营养支持，并非所有不能进食的病人都适合注意时机，对呼吸、循环不稳定及水电解质、酸碱平衡紊乱病注意时机，对呼吸、循环不稳定及水电解质、酸碱平衡紊乱病人，即使足够营养，亦难吸收利用人，即使足够营养，亦难吸收利用73糖皮质激素应用原那么糖皮质激素应用原那么lAOPP致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、 心肌损害及溶血性贫血等心肌损害及溶血性贫血等Ø早期早期 进入毒物进入毒物4h内，静脉越早越好内，静脉越早越好Ø足量足量 剂量要大，首次静脉冲击疗法剂量要大，首次静脉冲击疗法Ø短程短程 时间时间3～～5d74AOPP早期危及生命状况的处理早期危及生命状况的处理 l胆碱能危象：胆碱能危象：l及时合理应用长托宁及氯解磷定及时合理应用长托宁及氯解磷定l烦躁不安者；地西泮烦躁不安者；地西泮10mg,IVl及时清理呼吸道分泌物及时清理呼吸道分泌物 l做好气管插管准备做好气管插管准备l病病症症改改善善不不佳佳者者给给予予急急诊诊血血液液灌灌流流、、换血或输入新鲜血换血或输入新鲜血75其他药物治疗其他药物治疗l地西泮地西泮l改善中毒病症，有治疗和保护作用改善中毒病症，有治疗和保护作用l能间接抑制能间接抑制 Ach 释放，通过钙通道阻滞抑释放，通过钙通道阻滞抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，预防和肉接头，改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻减轻IMSl中枢镇静利于其他治疗实施，气管插管者中枢镇静利于其他治疗实施，气管插管者有利导管位置固定有利导管位置固定 76其他药物治疗其他药物治疗l纳络酮纳络酮l对抗中毒时脑内产生大量对抗中毒时脑内产生大量β－内非肽，－内非肽，减轻中毒病症减轻中毒病症l对神经系统有保护作用，减轻和防对神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤止大脑损伤l对抗中毒所致心血管系统严重负性对抗中毒所致心血管系统严重负性作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况l去除氧自由基，预防去除氧自由基，预防MODS77其他药物其他药物l硫酸镁硫酸镁 阻滞钙通道减少阻滞钙通道减少Ach分泌，改善神分泌，改善神经肌肉接头处功能和降低对中枢神经系统刺经肌肉接头处功能和降低对中枢神经系统刺激，降低死亡率激，降低死亡率l碳酸氢钠碳酸氢钠 血液血液pH值，改善预后值，改善预后la2肾上腺受体拮抗剂肾上腺受体拮抗剂 可乐亭〔可乐亭〔Clonidine〕〕与阿托品联合治疗可获益与阿托品联合治疗可获益78中医药治疗中医药治疗l排毒汤组方：排毒汤组方：l 番泻叶〔后下〕番泻叶〔后下〕112g、枳实、枳实10g、厚朴、厚朴10g、、陈皮陈皮10g、赤石脂、赤石脂20g、水煎、水煎400ml，分，分2次口服次口服或胃管注入或胃管注入×3dl去除胃肠道残流毒物，防止毒物继续吸收去除胃肠道残流毒物，防止毒物继续吸收l赤石脂内服能服吸服毒物赤石脂内服能服吸服毒物79其他药物治疗其他药物治疗l麝香注射液麝香注射液 l血必净血必净注射液注射液Ø纯中药制剂纯中药制剂Ø豁痰开窍、醒脑安神豁痰开窍、醒脑安神Ø菌炎毒并治菌炎毒并治, ,防治防治MODSMODSØ对对CNSCNS的双向作用的双向作用Ø解毒作用解毒作用80抢救流程抢救流程院院前前抢抢救救高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧建立经脉通道〔有条件尽量使用留置针〕建立经脉通道〔有条件尽量使用留置针〕建立经脉通道〔有条件尽量使用留置针〕建立经脉通道〔有条件尽量使用留置针〕应用长托宁和氯解磷定应用长托宁和氯解磷定应用长托宁和氯解磷定应用长托宁和氯解磷定 呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引 有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸 心跳呼吸骤停者给予心跳呼吸骤停者给予心跳呼吸骤停者给予心跳呼吸骤停者给予CPRCPR 烦躁不安患者给予地西泮烦躁不安患者给予地西泮烦躁不安患者给予地西泮烦躁不安患者给予地西泮10mg10mg静注静注静注静注 81抢救流程抢救流程院院院院 内内内内 抢抢抢抢 救救救救测测测测AchEAchE〔全血、定期〕〔全血、定期〕〔全血、定期〕〔全血、定期〕 酌情给予长托宁及氯解磷定酌情给予长托宁及氯解磷定酌情给予长托宁及氯解磷定酌情给予长托宁及氯解磷定 洗胃洗胃洗胃洗胃 重症患者给予急诊重症患者给予急诊重症患者给予急诊重症患者给予急诊HPHP EICUEICU病房监护观察病房监护观察病房监护观察病房监护观察 常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质 血常规、血常规、血常规、血常规、ECGECG 高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧 其他辅助治疗：地西泮、纳络酮其他辅助治疗：地西泮、纳络酮其他辅助治疗：地西泮、纳络酮其他辅助治疗：地西泮、纳络酮 血必净注射液等血必净注射液等血必净注射液等血必净注射液等 尽早进食〔尤其含粗纤维食物〕，促进排便尽早进食〔尤其含粗纤维食物〕，促进排便尽早进食〔尤其含粗纤维食物〕，促进排便尽早进食〔尤其含粗纤维食物〕，促进排便 82治疗中特别点治疗中特别点 l熟练快速气管插管技术是解决危重症的关键熟练快速气管插管技术是解决危重症的关键l地西泮合理应用是保证抢救治疗的重要手段地西泮合理应用是保证抢救治疗的重要手段l合理的血液净化技术是解决危重症的重要措施合理的血液净化技术是解决危重症的重要措施l定期查定期查ChEChE是调整抗胆碱及复能剂重要依据是调整抗胆碱及复能剂重要依据l口干、皮肤枯燥是长托宁化的主要指征口干、皮肤枯燥是长托宁化的主要指征83心脏毒性损害防治心脏毒性损害防治l纠正电解质及酸碱平衡紊乱，预防心搏骤停纠正电解质及酸碱平衡紊乱，预防心搏骤停l频发室性早搏多因低血钾所致，经补钾后可自行消失频发室性早搏多因低血钾所致，经补钾后可自行消失lQ-TQ-T间期延长不需特殊治疗，一般给予钾盐即可间期延长不需特殊治疗，一般给予钾盐即可l发生发生TaPTaP需紧急纠酸补钾，静滴异丙肾上腺素及食道心房需紧急纠酸补钾，静滴异丙肾上腺素及食道心房调搏，提高心率至调搏，提高心率至120120次／次／minmin以上；室颤者应即除颤以上；室颤者应即除颤l中毒性心肌炎中毒性心肌炎可用大剂量激素可用大剂量激素 84中毒心搏呼吸骤停复苏原那么中毒心搏呼吸骤停复苏原那么开放气道，给予足够通气开放气道，给予足够通气 应用非再呼吸面罩高浓度吸氧应用非再呼吸面罩高浓度吸氧确认毒源和中毒方式确认毒源和中毒方式尽早洗胃〔尽早洗胃〔<6h<6h〕〕建立静脉通道〔建立静脉通道〔NSNS〕，采集血标本〕，采集血标本积极有效行积极有效行BLSBLS、、ALS ALS 、、PLSPLS85中毒性中毒性CPRCPR特点特点l延长复苏时间延长复苏时间l — —中青年患者居多中青年患者居多l — —多无器质性根底疾病多无器质性根底疾病l — —假死概率多假死概率多l终止抢救标准宜适当放宽终止抢救标准宜适当放宽l — —胸外心脏按压无效尽早开胸、心脏临时起胸外心脏按压无效尽早开胸、心脏临时起搏搏l — —呼吸未恢复尽早应用呼吸机、膜式氧合器呼吸未恢复尽早应用呼吸机、膜式氧合器86常用降温方法比较常用降温方法比较l外部降温－外部降温－降温速度较慢降温速度较慢 冰帽、降温毯、冰袋、湿毛巾、风扇等冰帽、降温毯、冰袋、湿毛巾、风扇等l体内降温－体内降温－显著降温不引起肺水肿显著降温不引起肺水肿 3030分钟静脉输注分钟静脉输注4℃ 4℃ 晶体晶体30ml30ml／／kgkgl心肺转流心肺转流(CPB)(CPB) 降温最有效，技术难和创伤性降温最有效，技术难和创伤性87心肺复苏后亚低温治疗心肺复苏后亚低温治疗Ø亚低温治疗亚低温治疗12—412—48h8h可能有益，直肠温度可能有益，直肠温度32—32—3434°°C C Ø方法：静点方法：静点4 4°°C C盐水，外用降温毯盐水，外用降温毯88---冷盐水输入静脉系统进行降温冷盐水输入静脉系统进行降温血管内热交换降温法血管内热交换降温法89通过血液滤过通过血液滤过实施亚低温，实施亚低温，一方面可提高一方面可提高降温速率，另降温速率，另一方面可去除一方面可去除炎性介质炎性介质血液净化血液净化(CBP)(CBP)90心肺复苏后亚低温治疗心肺复苏后亚低温治疗l亚低温治疗与脑复苏亚低温治疗与脑复苏l 唯一能改变心搏骤停后神经功能的唯一能改变心搏骤停后神经功能的治疗方法治疗方法lAlaga研究研究:体温每下降体温每下降1℃℃脑代谢率脑代谢率降低降低6 %-7%，乳酸，乳酸/丙酮比例降低，丙酮比例降低，减轻减轻CA〔心脏骤停〕后脑能量衰竭，〔心脏骤停〕后脑能量衰竭，促进抗凋亡蛋白促进抗凋亡蛋白BC1-2表达表达, 阻止脑阻止脑细胞凋亡，减轻线粒体功能紊乱，细胞凋亡，减轻线粒体功能紊乱，减轻脑水肿，脑兴奋性氨基酸释放减轻脑水肿，脑兴奋性氨基酸释放下降。

下降91心肺复苏后亚低温治疗心肺复苏后亚低温治疗l亚低温治疗与脑复苏亚低温治疗与脑复苏l 易致感染、寒战等副作用易致感染、寒战等副作用l何时开始应用亚低温？何时开始应用亚低温？l降温持续的时间多久？降温持续的时间多久？l最正确复温时间？最正确复温时间？l低温治疗效果的评价？低温治疗效果的评价？92AOPP危及生命状况的处理危及生命状况的处理 l胆碱能危象：胆碱能危象：l及时合理应用长托宁及氯解磷定及时合理应用长托宁及氯解磷定l烦躁不安者地西泮烦躁不安者地西泮10mg,IVl及时清理呼吸道分泌物及时清理呼吸道分泌物 l做好气管插管准备做好气管插管准备l病病症症改改善善不不佳佳者者给给予予急急诊诊血血液液灌灌流流、、或输新鲜血或输新鲜血93维生素维生素B6B6主要作用主要作用: : 能保护大脑免受有害的代谢产物，能保护大脑免受有害的代谢产物，如自由基的伤害如自由基的伤害是天然的利尿剂是天然的利尿剂人体内某些辅酶组成成分，参与人体内某些辅酶组成成分，参与多种代谢反响，尤其是和氨基多种代谢反响，尤其是和氨基酸代谢有密切关系，现肝脏内酸代谢有密切关系，现肝脏内有有60多种酶需要维生素多种酶需要维生素B6。

对痉挛不止的控制有良好效果对痉挛不止的控制有良好效果94鉴别诊断〔一〕鉴别诊断〔一〕v反跳反跳v在病症明显好转后突然出现瞳在病症明显好转后突然出现瞳孔缩小、流泪、流涎、大汗、孔缩小、流泪、流涎、大汗、全身肌颤等病症，为全身肌颤等病症，为AOPPAOPP重新重新表现表现v无颅神经麻痹现象无颅神经麻痹现象v神经肌电图检查一般正常神经肌电图检查一般正常v阿托品治疗效果显著阿托品治疗效果显著v恢复期一般恢复期一般1-61-6天天95呼吸系统损害防治呼吸系统损害防治l呼吸中枢麻痹呼吸中枢麻痹Ø长托宁首选长托宁首选Ø神志不清或紫绀者应用大剂量纳洛酮神志不清或紫绀者应用大剂量纳洛酮Ø降颅压药物的应用降颅压药物的应用Ø尽早气管插管、机械通气尽早气管插管、机械通气96中毒性肺水肿中毒性肺水肿n治疗：治疗：Ø禁用吗啡禁用吗啡, , 一般不用洋地黄一般不用洋地黄Ø及时足量使用长托宁及时足量使用长托宁、复能剂、复能剂Ø保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅, ,高浓度吸氧高浓度吸氧Ø双水平正压通气双水平正压通气Ø严格控制液体、加强利尿，减轻肺水肿严格控制液体、加强利尿，减轻肺水肿Ø大剂量激素应用大剂量激素应用, , 不用氢化考的松不用氢化考的松97机械通气方式机械通气方式无创通气无创通气无创通气无创通气[BiPAP][BiPAP][BiPAP][BiPAP]A/CA/CA/CA/CSIMV+PSVSIMV+PSVSIMV+PSVSIMV+PSV/ / / /PSV+PEEPPSV+PEEPPSV+PEEPPSV+PEEP无创通气无创通气无创通气无创通气[BiPAP][BiPAP][BiPAP][BiPAP]98脑损害防治脑损害防治l脱水剂脱水剂 2020％甘露醇％甘露醇125ml125ml快速静滴，快速静滴，q6-8hq6-8h，配合抗毒，配合抗毒剂治疗至神志恢复止剂治疗至神志恢复止l短期大剂量激素短期大剂量激素l依达拉奉依达拉奉 60-9060-90mgmgmgmg静滴静滴静滴静滴99中间综合征中间综合征(IMS)l发病时间：中毒后发病时间：中毒后2-4d2-4d，个别为，个别为7d7d，，l主要受罹部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神主要受罹部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神经经Ⅲ-ⅣⅢ-Ⅳ和和X X运动支配的肌肉，重症因呼吸肌麻运动支配的肌肉，重症因呼吸肌麻痹致外周呼衰死亡痹致外周呼衰死亡100肌力减弱表现肌力减弱表现l睁眼或张口困难、咀嚼无力、额纹变浅、鼓腮漏气、睁眼或张口困难、咀嚼无力、额纹变浅、鼓腮漏气、伸舌、吞咽困难、声音嘶哑伸舌、吞咽困难、声音嘶哑l转颈及耸肩力弱、抬头困难、屈颈肌无力转颈及耸肩力弱、抬头困难、屈颈肌无力l呼吸肌麻痹病症：憋气、胸闷、窒息感、严重紫绀。

呼吸肌麻痹病症：憋气、胸闷、窒息感、严重紫绀胸部见呼吸肌及辅助呼吸肌震颤，呼吸节律和频率紊胸部见呼吸肌及辅助呼吸肌震颤，呼吸节律和频率紊乱，双肺呼吸音逐渐消失，最终周围性呼衰乱，双肺呼吸音逐渐消失，最终周围性呼衰l早期神志清、躁动、紧张恐惧，强烈求生欲望，不久早期神志清、躁动、紧张恐惧，强烈求生欲望，不久低氧血症，各脏器衰竭，昏迷状态低氧血症，各脏器衰竭，昏迷状态101中间综合征治疗中间综合征治疗l关键：关键：快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气l突击量氯磷定：突击量氯磷定：1.01.0，，im qh x 3im qh x 3；后；后q2hx3 q2hx3 ；；之后之后q4hq4h至至24h24h24h24h后后q4-6h x q4-6h x 3 3- -7 7d dl肝泰乐肝泰乐对有机溶剂苯、甲苯、二甲苯等解毒对有机溶剂苯、甲苯、二甲苯等解毒l补充补充磷盐磷盐 l体位体位 30-45度度102发病机制〔发病机制〔1〕〕l尚未完全清楚尚未完全清楚Ø呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制FOPSOPS主要作用于延脑呼吸中枢背侧核，主要有主要作用于延脑呼吸中枢背侧核，主要有M M－－胆碱能受体分布，膈肌是主要受累组织胆碱能受体分布，膈肌是主要受累组织F次要作用：呼吸中枢腹侧核，主要影响肋间外肌次要作用：呼吸中枢腹侧核，主要影响肋间外肌和胸廓活动和胸廓活动103 呼吸中枢〔延桥脑〕呼吸中枢〔延桥脑〕主要吸气中枢主要吸气中枢背侧呼吸细胞群背侧呼吸细胞群M受体受体 N受体受体膈神经膈神经腹侧呼吸细胞群腹侧呼吸细胞群M受体受体 N受体受体肋间外神经肋间外神经辅助吸气中枢辅助吸气中枢ChE活力活力AChM、、N受体受体神经神经节律性传出冲动紊乱和停止节律性传出冲动紊乱和停止 膈肌和膈肌和肋间外肌停止节律性收缩肋间外肌停止节律性收缩吸气停止吸气停止有机磷毒物对呼吸中枢的抑制作用有机磷毒物对呼吸中枢的抑制作用膈膈 肌肌肋间外肌肋间外肌104发病机制〔发病机制〔2〕〕Ø神经肌肉传导功能障碍神经肌肉传导功能障碍Ø　神经肌肉接头〔　神经肌肉接头〔neuromuscular junction,NMJneuromuscular junction,NMJ〕〕传导功能障碍，突触后损害为主传导功能障碍，突触后损害为主, ,神经肌电图为复神经肌电图为复合动作电位波幅进行性递减，类似重症肌无力征象合动作电位波幅进行性递减，类似重症肌无力征象Ø　　 膈肌是膈肌是OpsOps最敏感的横纹肌，膈肌中板区持续去最敏感的横纹肌，膈肌中板区持续去极化〔极化〔Sustained depolarization,SDSustained depolarization,SD〕〕105l女，女，1818岁，出现岁，出现IMSIMS后第后第1 1天〔天〔A A〕及第〕及第2 2天〔天〔B B〕于〕于20Hz20Hz重频重频刺激尺神经时，引出刺激尺神经时，引出右外展小指肌复合诱右外展小指肌复合诱发电位波幅递减现象，发电位波幅递减现象，于第于第3 3天肌力完全恢天肌力完全恢复后，转为正常〔复后，转为正常〔C C〕〕l 表表表表 急性对硫磷中毒患者肌电改变急性对硫磷中毒患者肌电改变急性对硫磷中毒患者肌电改变急性对硫磷中毒患者肌电改变 106OPsOPsOPsOPs中毒导致神经肌肉接头生物中毒导致神经肌肉接头生物膜上钠、钙离子通道功能紊乱膜上钠、钙离子通道功能紊乱钙离子流量＜钠离子流量钙离子流量＜钠离子流量　　　　NMJNMJ损伤损伤发病机制〔发病机制〔3 3〕〕107发病机制〔发病机制〔4〕〕Ø横纹肌坏死横纹肌坏死　膈肌、肋间肌、腰大肌、腹直肌、趾肌出现不　膈肌、肋间肌、腰大肌、腹直肌、趾肌出现不同程度坏死，肌纤维嗜伊红细胞浸润、肌质肿同程度坏死，肌纤维嗜伊红细胞浸润、肌质肿胀，横纹消失胀，横纹消失　以膈肌为主　以膈肌为主→肌收缩减弱或消失肌收缩减弱或消失→肌麻痹肌麻痹108发病机制〔发病机制〔5〕〕ØAChEAChE持续抑制持续抑制üIMSIMS发生时间发生时间与与AChEAChE持续抑制相一致持续抑制相一致üAChEAChE活力持续抑制比坏死性肌病更具有作用活力持续抑制比坏死性肌病更具有作用　109发病机制〔发病机制〔6〕〕Ø救治中的相关因素救治中的相关因素Ø阿托品用量过大阿托品用量过大Ø胆碱酯酶复能剂用量缺乏胆碱酯酶复能剂用量缺乏Ø阿托品有中枢麻醉、阿托品有中枢麻醉、NMJNMJ受体阻断作用受体阻断作用Ø　大剂量阿托品使　大剂量阿托品使M M受体上调、受体上调、AchAch在突触在突触间隙积聚增加，间隙积聚增加，N2N2受体失敏受体失敏→RMP→RMPØ　　Ø　　110有机磷农药中毒救治中反复大剂量有机磷农药中毒救治中反复大剂量给予阿托品的危害性给予阿托品的危害性反复大剂量阿托品反复大剂量阿托品ACh释放释放MChR胆碱能危象胆碱能危象阿托品依赖阿托品依赖AChE活力活力ACh累积累积AChE活力活力（磷酰化（磷酰化AChE））(底物抑制效应底物抑制效应)反跳或死亡反跳或死亡〔类似有机磷农〔类似有机磷农 药中毒病症〕药中毒病症〕111 发病机制〔发病机制〔7〕〕Ø其他其他ü大量氧自由基损伤大量氧自由基损伤ü中毒病程自身变化中毒病程自身变化ü病人遗传特征病人遗传特征ü环境条件环境条件üOPsOPs毒物动力学毒物动力学与非与非IMS患者比较患者比较*P<0.05,△△P<0.01l l 代谢酶基因型在代谢酶基因型在36例中间期肌无力综合例中间期肌无力综合征征(IMS)和和111例非患者中的分布例非患者中的分布112病理学改变病理学改变Ø周围神经髓鞘脱失明显周围神经髓鞘脱失明显Ø肌肉变性坏死肌肉变性坏死Ø肌纤维呈不同程度节段性坏死肌纤维呈不同程度节段性坏死Ø神经原性损害，肌束膜、肌内膜中的周围神经明显脱神经原性损害，肌束膜、肌内膜中的周围神经明显脱髓鞘髓鞘Ø远端神经纤维比近端受累早且严重，粗纤维比细纤维远端神经纤维比近端受累早且严重，粗纤维比细纤维更易感更易感Ø肌原纤维断裂、肌灶溶解、线粒体、糖原颗粒消失肌原纤维断裂、肌灶溶解、线粒体、糖原颗粒消失113鉴别诊断〔一〕鉴别诊断〔一〕v反跳反跳v在病症明显好转后突然出现瞳在病症明显好转后突然出现瞳孔缩小、流泪、流涎、大汗、孔缩小、流泪、流涎、大汗、全身肌颤等病症，为全身肌颤等病症，为AOPPAOPP重新重新表现表现v无颅神经麻痹现象无颅神经麻痹现象v神经肌电图检查一般正常神经肌电图检查一般正常v阿托品治疗效果显著阿托品治疗效果显著v恢复期一般恢复期一般1-61-6天天114有机磷中毒反跳与阿托品依现象鉴别有机磷中毒反跳与阿托品依现象鉴别项目项目 中毒反跳中毒反跳 阿托品依赖现象阿托品依赖现象原因原因 机制不明机制不明 阿托品大剂量长时间应用阿托品大剂量长时间应用发生时间发生时间 7天内天内 5~10天天主要表现主要表现 突然出现的农药中毒突然出现的农药中毒 M样受体兴奋表现样受体兴奋表现 症状加剧可伴意识障碍症状加剧可伴意识障碍阿托品应用阿托品应用 大剂量维持用药大剂量维持用药 小剂量即能消除症状小剂量即能消除症状预后预后 极差极差 良好良好115鉴别诊断〔三〕鉴别诊断〔三〕v中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭v多见于中毒早期多见于中毒早期v于胆碱能危象病症同时存在于胆碱能危象病症同时存在v可有呼吸肌麻痹可有呼吸肌麻痹v无脑神经麻痹无脑神经麻痹116鉴别诊断〔四〕鉴别诊断〔四〕vOPIDPOPIDPv发生于急性中毒病症消失后发生于急性中毒病症消失后2-32-3周周v以运动障碍明显，肢体末端为重，下肢严重以运动障碍明显，肢体末端为重，下肢严重v有运动障碍也有感觉障碍，呈对称性改变有运动障碍也有感觉障碍，呈对称性改变v严重者肌肉萎缩，可向上开展，感觉异常有麻木严重者肌肉萎缩，可向上开展，感觉异常有麻木疼痛疼痛v大剂量大剂量B B族维生素、理疗、激素可促进恢复族维生素、理疗、激素可促进恢复117鉴别诊断〔一〕鉴别诊断〔一〕u阿托品中毒阿托品中毒u脉搏快、皮肤枯燥、口干、体温升高脉搏快、皮肤枯燥、口干、体温升高u严重者呼吸和循环衰竭严重者呼吸和循环衰竭u无脑神经受累无脑神经受累u 减少阿托品用量或暂停用病症减轻减少阿托品用量或暂停用病症减轻118鉴别诊断〔一〕鉴别诊断〔一〕vARDSARDSv服毒量大，中毒病症重服毒量大，中毒病症重v呼吸频率快，呼吸频率快，4040次次/min/min左右，明显窘迫和紫绀左右，明显窘迫和紫绀v进行性低氧血症进行性低氧血症v双肺细湿罗音，双肺细湿罗音，X X线有浸润阴影线有浸润阴影v加大阿托品和复能剂剂量效果甚微加大阿托品和复能剂剂量效果甚微v无肌肉麻痹现象无肌肉麻痹现象vAChEAChE含量及恢复时间与含量及恢复时间与ARDSARDS纠正不成正比纠正不成正比119AOPP呼吸衰竭主要因素及救治药物呼吸衰竭主要因素及救治药物u呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制u M M、、N N受体阻断受体阻断u呼吸肌〔膈肌和肋间外肌〕麻痹呼吸肌〔膈肌和肋间外肌〕麻痹u N N受体阻断剂、兴奋膈肌药物、物理刺激受体阻断剂、兴奋膈肌药物、物理刺激膈肌膈肌u呼吸道平滑肌痉挛呼吸道平滑肌痉挛u M M受体阻断剂受体阻断剂u呼吸道腺体大量分泌呼吸道腺体大量分泌u M M受体阻断剂受体阻断剂120氨茶碱防治氨茶碱防治IMSIMS的理论根底的理论根底Ø呼吸泵呼吸泵→→主要是膈肌主要是膈肌Ø膈肌疲劳〔膈肌疲劳〔DiFDiF〕〕→→膈肌麻痹〔膈肌麻痹〔RMPRMP〕〕 Ø Ø Ø 图图 正常人胸腹壁呼吸运动图正常人胸腹壁呼吸运动图上为胸部上为胸部, ,下为腹部的描记曲线，吸下为腹部的描记曲线，吸气时者呈同步运动气时者呈同步运动 121氨茶碱防治氨茶碱防治IMSIMS的理论根底的理论根底Ø膈肌疲劳是吸气胸膈肌疲劳是吸气胸壁向外而腹壁向内，壁向外而腹壁向内，呈矛盾运动呈矛盾运动Ø膈肌麻痹是膈肌收膈肌麻痹是膈肌收缩功能消失缩功能消失 图图 膈肌疲劳时胸腹壁呼吸运动图膈肌疲劳时胸腹壁呼吸运动图膈肌疲劳时膈肌疲劳时, ,吸气胸壁向外面腹壁向内吸气胸壁向外面腹壁向内, ,呈呈聚盾聚盾122氨茶碱防治氨茶碱防治IMSIMS的理论根底的理论根底图图图图 无膈肌疲劳者用氨茶碱前后胸腹壁呼吸运动图无膈肌疲劳者用氨茶碱前后胸腹壁呼吸运动图无膈肌疲劳者用氨茶碱前后胸腹壁呼吸运动图无膈肌疲劳者用氨茶碱前后胸腹壁呼吸运动图a a．用药前胸腹壁的呼吸运动，．用药前胸腹壁的呼吸运动，．用药前胸腹壁的呼吸运动，．用药前胸腹壁的呼吸运动， 腹壁运动幅度较低；腹壁运动幅度较低；腹壁运动幅度较低；腹壁运动幅度较低；b b．用药后腹壁．用药后腹壁．用药后腹壁．用药后腹壁运动幅度增高运动幅度增高运动幅度增高运动幅度增高123氨茶碱防治氨茶碱防治IMSIMS的理论根底的理论根底图图图图 膈肌疲劳用氨茶碱前后胸腹壁呼吸运动图膈肌疲劳用氨茶碱前后胸腹壁呼吸运动图膈肌疲劳用氨茶碱前后胸腹壁呼吸运动图膈肌疲劳用氨茶碱前后胸腹壁呼吸运动图a a．膈肌疲劳者滴注氨茶碱前呈矛盾运动；．膈肌疲劳者滴注氨茶碱前呈矛盾运动；．膈肌疲劳者滴注氨茶碱前呈矛盾运动；．膈肌疲劳者滴注氨茶碱前呈矛盾运动；b b．给予．给予．给予．给予6 mg6 mg／／／／kgkg氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱后变为同步后变为同步后变为同步后变为同步124氨茶碱防治氨茶碱防治IMSIMS的理论根底的理论根底ØØ药物对序列脉冲致疲药物对序列脉冲致疲药物对序列脉冲致疲药物对序列脉冲致疲劳刺激引起跨膈压劳刺激引起跨膈压劳刺激引起跨膈压劳刺激引起跨膈压——频率反响曲线的影响频率反响曲线的影响频率反响曲线的影响频率反响曲线的影响ØØ● ●对照组对照组对照组对照组ØØ○ ○氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱40mg/kg40mg/kgØØ▲▲氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱20mg/kg20mg/kgØØ△△△△沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇40μg/kg40μg/kgØØ*P*P＜＜＜＜00.5 **P00.5 **P＜＜＜＜0.010.01125氨茶碱治疗氨茶碱治疗AOPPAOPP并并IMSIMS机制机制Ø提高膈肌疲劳后跨膈压〔提高膈肌疲劳后跨膈压〔PdiPdi〕、高〕、高/ /低频比值〔低频比值〔H/LH/L〕、中心频率〔〕、中心频率〔FcFc〕〕Ø膈肌生理特性与心肌相似，膈肌上存在膈肌生理特性与心肌相似，膈肌上存在L-Ca2+L-Ca2+通通道，氨茶碱能激活道，氨茶碱能激活Ca2+Ca2+通道，促进通道，促进Ca2+Ca2+内流，同内流，同时激发肌浆网中时激发肌浆网中Ca2+Ca2+释放，增加膈肌收缩力，细释放，增加膈肌收缩力，细胞内胞内Ca2+Ca2+浓度增加，使膈肌纤维阈电位下移，肌浓度增加，使膈肌纤维阈电位下移，肌细胞兴奋性增高细胞兴奋性增高 126氨茶碱治疗氨茶碱治疗AOPPAOPP并并IMSIMS机制机制Ø改变膈肌血流量，改善膈肌血供改变膈肌血流量，改善膈肌血供Ø通过膈肌上的通过膈肌上的ββ1 1- -受体起作用受体起作用Ø象象强强心心甙甙样样抑抑制制NaNa+ +-K-K+ +泵泵增增加加NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交交换换，，提提高膈肌收缩力高膈肌收缩力Ø促促进进内内源源儿儿茶茶酚酚胺胺释释放放，，可可直直接接作作用用膈膈肌肌，，增增加加肌力肌力127应用氨茶碱治疗应用氨茶碱治疗AOPPAOPP并并IMSIMS的方案的方案Ø综合治疗根底上，一旦发生综合治疗根底上，一旦发生RMPRMP立即给予立即给予BiPAPBiPAP或或气管插管气管切开予以机械通气气管插管气管切开予以机械通气Ø治疗组加用氨茶碱治疗组加用氨茶碱0.25g0.25g稀释后静脉内泵入，稀释后静脉内泵入，q6-q6-8h8h，连用，连用3-73-7天，后视病情而定，以天，后视病情而定，以24h24h内不超过内不超过1.0g1.0g为宜，用至病情稳定，中毒病症解除，机械为宜，用至病情稳定，中毒病症解除，机械通气者自主呼吸完全恢复并撤机为止通气者自主呼吸完全恢复并撤机为止 128表表 AOPPAOPP并并IMSIMS氨茶碱疗效观察氨茶碱疗效观察组别组别 n IMS 自主呼吸自主呼吸 脱机时间脱机时间 出现时间（出现时间（h）） 出现时间（出现时间（h）） （（h）） 使用方案后药物总量使用方案后药物总量转归转归 [n（（%））]住院时间住院时间(d)阿托品（阿托品（mg 氯磷定（氯磷定（g））死亡死亡 治愈治愈治疗组治疗组 64 70±30.4 68±28 1 86±92 148±14 32±4 4（（6.25）） 60(93.75) 6.4±5.4对照组对照组 60 71±30.8 102±49 352±104 159±17 30±6 8（（13.3））30(76.67) 21.2±3..6P值值 ＞＞0.05 ＜＜0.01 ＜＜0.01 ＞＞0.05 ＞＞0.05 ＜＜0.05129氨茶碱与其它药物治疗〔氨茶碱与其它药物治疗〔1〕〕ü氨茶碱＋环磷酸腺苷葡甲胺〔氨茶碱＋环磷酸腺苷葡甲胺〔MCA10mg/kg)MCA10mg/kg)üMCAMCA增加钙通道开放数目，延长开放时间，增加钙通道开放数目，延长开放时间， Ca2+Ca2+内流，肌浆网内流，肌浆网Ca2+Ca2+释放，促进兴奋收释放，促进兴奋收缩偶联缩偶联üMCAMCA促进促进NMJNMJ微终板电位发放频率，扩张外微终板电位发放频率，扩张外周血管，改善组织供血周血管，改善组织供血üMCAMCA抗膈肌疲劳〔抗膈肌疲劳〔DiFDiF〕〕130氨茶碱与其它药物治疗〔氨茶碱与其它药物治疗〔2〕〕ü氨茶碱＋多巴胺氨茶碱＋多巴胺10μg/kg/min10μg/kg/minv机制：提高膈肌血流量机制：提高膈肌血流量，对，对DiFDiF作用更强作用更强　　　　兴奋膈肌　　　　兴奋膈肌ββ2 2受体受体→→cAMPcAMP↑→↑→钙钙　　　　通开放　　　　通开放↑ ↑ → → CaCa2+2+内流内流↑ →↑ →肌肌浆网浆网CaCa2+2+↑↑　　　　　　 → →膈肌膈肌收缩力收缩力↑↑　　　　　　　　加速钙泵对加速钙泵对CaCa2+2+摄取速率摄取速率→→降低钙蛋白与降低钙蛋白与　　　　　　　　CaCa2+2+结合率结合率→→肌纤维舒张肌纤维舒张↑↑131氨茶碱与其它药物治疗〔氨茶碱与其它药物治疗〔3〕〕ü氨茶碱＋牛磺酸氨茶碱＋牛磺酸100mg/kg100mg/kgü机制机制ü　调节　调节Ca2+Ca2+通透性，膈肌葡萄糖摄取通透性，膈肌葡萄糖摄取↑↑ü　缩短膈肌诱发电位〔　缩短膈肌诱发电位〔DEPDEP〕〕 → →促进促进NMJ NMJ Ca2+Ca2+内流内流→ACh ↑ →→ACh ↑ →兴奋兴奋- -收缩偶联效应收缩偶联效应↑↑132氨茶碱与其它药物治疗〔氨茶碱与其它药物治疗〔4〕〕ü氨茶碱氨茶碱+ +参麦注射液参麦注射液Ø减少氧自由基及其脂质过氧化，抑制减少氧自由基及其脂质过氧化，抑制DiFDiFØ促进细胞外促进细胞外Ca2+Ca2+内内流，增加膈肌收缩率流，增加膈肌收缩率Ø改善膈肌舒张性，增加膈肌顺应性改善膈肌舒张性，增加膈肌顺应性Ø抑制凋亡，减少膈肌细胞死亡率，保护膈肌抑制凋亡，减少膈肌细胞死亡率，保护膈肌133表表 AOPPAOPP并并IMSIMS氨茶碱加生脉注射液疗效观察氨茶碱加生脉注射液疗效观察组别组别 n IMS 自主呼吸自主呼吸 脱机时间脱机时间 出现时间（出现时间（h）） 出现时间（出现时间（h）） （（h）） 使用方案后药物总量使用方案后药物总量转归转归 [n（（%））]住院时间住院时间(d)阿托品（阿托品（mg 氯磷定氯磷定（（g））死亡死亡 治愈治愈氨茶碱组氨茶碱组 54 70±30.4* 68±28** 1 86±92** 148±14* 32±4* 4（（6.25））** 60(93.75) # 16.4±5.4#氨生组氨生组 51 70±30.0△△ 61±24△△△△ 171±90△△△△ 145±11△△ 31±4.5△△ 2(3.9) △△△△ 49(96.1) ▲ 14.5±4.6▲ 对照组对照组 50 71±30.8 102±49 352±104 159±17 30±6 8（（13. 3）） 52(86.77) 21.2±3..6P值值 ＞＞0.05 ＜＜0.01 ＜＜0.01 ＞＞0.05 ＞＞0.05 ＜＜0.01 ＜＜0.05 ＜＜0.05注：氨茶碱组与氨生组比较注：氨茶碱组与氨生组比较P＞＞0.05，分别与对照组比较，分别与对照组比较*P＞＞0.05；；**P＜＜0.05；；#P＜＜0.05；；△△P＞＞0.05；；△△△△P＜＜00.1；；▲P＜＜0.05134表表 PDT PDT 组与传统气切组治疗结果组与传统气切组治疗结果组别 例数 手术时间(min) 切口长度(cm) 术中出血(纱布块) 伤口愈合时间(d) 并发症(例) 死亡〔例〕 P值PDT组 79 9.45±4.25 1.6±0.4 2±1 5.1±2.1 4 3 <0.05传统组 60 28.50±8.45 5.8±1.4 8±3 11.2±3.2 13 9135机械通气方式机械通气方式无创通气无创通气无创通气无创通气[BiPAP][BiPAP]A/CA/CSIMV+PSVSIMV+PSV/ /PSV+PEEPPSV+PEEP无创通气无创通气无创通气无创通气[BiPAP][BiPAP]136表表表表 两组两组两组两组AOPPAOPPAOPPAOPP并并并并IMSIMSIMSIMS机械通气的主要指标比较表〔机械通气的主要指标比较表〔机械通气的主要指标比较表〔机械通气的主要指标比较表〔x±sx±sx±sx±s〕〕〕〕组别组别 例数例数 有创通气有创通气 机械通机械通 发生发生VAP 撤撤 机机 住院住院 死亡〔死亡〔%〕〕 时间〔时间〔d〕〕 气时间〔气时间〔d〕〕 (例例) 失败失败(例例) 时间〔时间〔d〕〕 序贯治疗组序贯治疗组 18 8.0±4.8 12.8±6.6 3〔〔16.7〕〕 1〔〔5.6〕〕 14.5±6.5 0常规治疗组常规治疗组 18 14±9.8 6.8±8.8 11〔〔61.1〕〕 3〔〔16.7〕〕 18.5±6.5 3(16.7)注：序贯治疗组注：序贯治疗组VS 常规治疗组比较常规治疗组比较P＜＜0.05。

137纤维支气管镜在纤维支气管镜在AOPPAOPP并并IMSIMS中的应用中的应用n经纤支镜引导实施经鼻气管插管经纤支镜引导实施经鼻气管插管n经纤支镜引导吸引排痰、肺泡灌洗经纤支镜引导吸引排痰、肺泡灌洗n损伤小损伤小n操作平安方便操作平安方便n成功率高成功率高n病人容易耐受病人容易耐受138神经神经N N受体拮抗剂受体拮抗剂————美加明美加明Ø用量：用量：0.01mg/kg，与阿托品合用剂量比，与阿托品合用剂量比10∶ ∶1，，imØ对中枢对中枢N受体拮抗作用远大于外周神经节受体拮抗作用远大于外周神经节Ø外周外周∶ ∶神经＝神经＝1∶ ∶7Ø改善心脏收缩和舒张功能，提升血压与改善心脏收缩和舒张功能，提升血压与M受体拮受体拮抗剂同用有协同作用抗剂同用有协同作用Ø用于用于AOPP导致的循环衰竭有良效导致的循环衰竭有良效139神经神经N受体拮抗剂受体拮抗剂——宾赛克嗪宾赛克嗪l模型组动脉血氧分压模型组动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧、动脉血氧饱和度饱和度(SaO2)、、SOD水平明显升高水平明显升高l肺出血、淤血减轻肺出血、淤血减轻,肺泡间隔肿胀减轻肺泡间隔肿胀减轻,未见肺泡内水肿未见肺泡内水肿l对对AOPP引起的呼衰治疗效果良好引起的呼衰治疗效果良好140体外膈肌起搏体外膈肌起搏 ( (EDP)EDP) l预防性使用预防性使用EDPEDP能降低呼吸肌麻痹发生率，减能降低呼吸肌麻痹发生率，减少机械通气使用几率少机械通气使用几率lRMPRMP发生时应用发生时应用EDPEDP能减少机械通气持续时间，能减少机械通气持续时间，缩短疗程，降低死亡率。

缩短疗程，降低死亡率 lEDPEDP无创，设备价格低廉，操作简单，易于掌无创，设备价格低廉，操作简单，易于掌握，易于临床推广握，易于临床推广141AOPPAOPP并并IMSIMS预后预后n轻型轻型轻型轻型2~42~4天自行缓解天自行缓解天自行缓解天自行缓解n重型机械通气重型机械通气重型机械通气重型机械通气10~2310~23天恢复自主呼吸天恢复自主呼吸天恢复自主呼吸天恢复自主呼吸Ø颅神经障碍恢复最早颅神经障碍恢复最早颅神经障碍恢复最早颅神经障碍恢复最早Ø屈颈肌、呼吸肌与肢体肌力恢复最晚，屈颈肌、呼吸肌与肢体肌力恢复最晚，屈颈肌、呼吸肌与肢体肌力恢复最晚，屈颈肌、呼吸肌与肢体肌力恢复最晚，AChEAChE活力活力活力活力恢复正常，需时恢复正常，需时恢复正常，需时恢复正常，需时3~393~39天天天天ØIMSIMS有很高自限性有很高自限性有很高自限性有很高自限性Ø病死率病死率病死率病死率3 3.25%~.25%~1 13%3%142反跳防治反跳防治l氧化乐果、内吸磷、对硫磷缓慢减量，维持用氧化乐果、内吸磷、对硫磷缓慢减量，维持用药药7-10d7-10d，，乐果、马拉硫磷、倍硫磷观察乐果、马拉硫磷、倍硫磷观察3-5d3-5dl重度重度AOPPAOPP进入恢复期，于进入恢复期，于ACCACC消失后应严密观消失后应严密观察察1-2d1-2dl迅速重建迅速重建长托宁长托宁化化 用量较反跳前增加，须防用量较反跳前增加，须防长托宁长托宁中毒中毒143反跳防治反跳防治l吸氧吸氧 持续高浓度，必要时机械通气正压给氧持续高浓度，必要时机械通气正压给氧l脱水剂加激素脱水剂加激素 针对脑水肿以增强疗效针对脑水肿以增强疗效l糖皮质激素糖皮质激素 可降低应激性，提高心肌缺氧耐受，可降低应激性，提高心肌缺氧耐受，改善中毒心肌损害改善中毒心肌损害l纠正纠正水、电解质紊乱及酸碱失调水、电解质紊乱及酸碱失调l对症处理对症处理 如心律失常、中毒性心肌炎、心衰等如心律失常、中毒性心肌炎、心衰等144消化内镜在消化内镜在AOPPAOPP中的应用中的应用l止血止血Ø弥漫性出血：弥漫性出血：8%去甲肾上腺素、去甲肾上腺素、5%-10%孟氏液、医用粘合剂、凝血酶孟氏液、医用粘合剂、凝血酶Ø局部出血：注射止血法局部出血：注射止血法l诊断诊断 了解损伤程度、洗胃了解损伤程度、洗胃l扩张扩张Ø用于化学性食管、贲门狭窄用于化学性食管、贲门狭窄Ø支架置入术支架置入术145纤维支气管镜在纤维支气管镜在AOPPAOPP中的应用中的应用n经纤支镜引导实施经鼻气管插管经纤支镜引导实施经鼻气管插管n经纤支镜引导吸引排痰、肺泡灌洗经纤支镜引导吸引排痰、肺泡灌洗n损伤小损伤小n操作平安方便操作平安方便n成功率高成功率高n病人容易耐受病人容易耐受146AOPPAOPP合并妊娠合并妊娠u严格区分阿托品中毒与缺乏严格区分阿托品中毒与缺乏u小剂量反复应用复能剂小剂量反复应用复能剂u尽早给氧尽早给氧u及时输血或换血及时输血或换血u导尿列为常规操作导尿列为常规操作u缺氧征、呼衰、脑水肿、肺水肿不能作为人工流缺氧征、呼衰、脑水肿、肺水肿不能作为人工流产和引产指征产和引产指征147AOPPAOPP并发房颤并发房颤n原因原因p大量大量AchAch导致心房肌过度极化导致心房肌过度极化pAOPPAOPP去甲肾上腺素增高诱发振荡电位去甲肾上腺素增高诱发振荡电位n治疗治疗p及早应用长托宁及复能剂及早应用长托宁及复能剂p可使用洋地黄类强心剂可使用洋地黄类强心剂p预后良好预后良好148混配农药中毒混配农药中毒p有机磷有机磷+ +有机磷有机磷————增毒：强化治疗措施增毒：强化治疗措施p有机磷有机磷+ +有机氮有机氮————可酌情使用可酌情使用p有机磷有机磷+ +有机氯有机氯————减毒：保护肝脏减毒：保护肝脏p有机磷有机磷+ +氨基甲酸酯氨基甲酸酯————先给长托宁再给复能剂，先给长托宁再给复能剂，解毒剂剂量宜大、疗程较长解毒剂剂量宜大、疗程较长p有机磷有机磷+ +拟除虫菊酯拟除虫菊酯————减少巴比妥类用量减少巴比妥类用量p有机磷有机磷+ +酒精酒精————钠洛酮钠洛酮149AOPPAOPP特殊表现及处理特殊表现及处理n假阿托化假阿托化Ø强调完全阿托品化指征：烦躁、颜面潮红、强调完全阿托品化指征：烦躁、颜面潮红、手足温暖、眼底动脉扩张、股动脉枪击音手足温暖、眼底动脉扩张、股动脉枪击音Ø继续应用阿托品继续应用阿托品n癫痫样抽搐癫痫样抽搐Ø稀释性低钠血症，血钠＜稀释性低钠血症，血钠＜115mmol/LØ补充血钠，利尿和应用激素、镇静剂补充血钠，利尿和应用激素、镇静剂150中毒溶血综合征中毒溶血综合征n机制：低渗血症、中毒损害、缺氧性中毒机制：低渗血症、中毒损害、缺氧性中毒n治疗：治疗：n防止使用低浓度阿托品，限制低张入水量防止使用低浓度阿托品，限制低张入水量n应用激素、减化尿液、保护肾功能应用激素、减化尿液、保护肾功能n防止酸中毒防止酸中毒n必要时输血必要时输血151上消化道出血上消化道出血u原因：出血性胃炎、洗胃损伤、诱发原发病出血、原因：出血性胃炎、洗胃损伤、诱发原发病出血、食管下端粘膜撕裂食管下端粘膜撕裂u处理：处理：Ø冷水或冷水或4%4%去甲肾上腺去甲肾上腺素或素或5%5%碳酸氢钠洗胃碳酸氢钠洗胃Ø质子泵阻滞剂的应用质子泵阻滞剂的应用Ø不因阿托品扩张血管而加剧出血不因阿托品扩张血管而加剧出血152急性胰腺炎急性胰腺炎n原因：直接损伤、胰液排泄受阻而外溢原因：直接损伤、胰液排泄受阻而外溢 洗胃不当、胆汁返流洗胃不当、胆汁返流n治疗：治疗：Ø 除解毒剂外尽早应用长托宁除解毒剂外尽早应用长托宁Ø 生长抑素类应用生长抑素类应用Ø 早期应用清胰汤煎剂早期应用清胰汤煎剂Ø 必要时行胰腺被膜切开减压引流术必要时行胰腺被膜切开减压引流术153心肌损害心肌损害n原因：原因： 直接心肌毒性、心肌应激性增加、间接作用直接心肌毒性、心肌应激性增加、间接作用n治疗：治疗：Ø 常规描记心电图常规描记心电图Ø心电监护心电监护Ø 处理心律失常处理心律失常Ø 心肌营养药物的应用心肌营养药物的应用154肾脏损害肾脏损害n原因：有效循环血量减少、毒物及代谢产物直原因：有效循环血量减少、毒物及代谢产物直接损害、血管内溶血、大量血红蛋白尿、肌红接损害、血管内溶血、大量血红蛋白尿、肌红蛋白尿蛋白尿n处理：消除病因、合理使用阿托品和复能剂、处理：消除病因、合理使用阿托品和复能剂、注意水电解质平衡、纠正酸中毒注意水电解质平衡、纠正酸中毒 、重症用激、重症用激素、利尿剂、严重者血液净化素、利尿剂、严重者血液净化155肝脏损害肝脏损害n原因：直接毒性、溶剂损伤、继发性缺氧原因：直接毒性、溶剂损伤、继发性缺氧n处理：处理：Ø合理应用解毒剂合理应用解毒剂Ø 保肝药物的应用保肝药物的应用Ø 防治肝昏迷防治肝昏迷Ø 人工肝支持疗法人工肝支持疗法156精神病症精神病症n类型：神经衰弱综合征、精神分裂综合类型：神经衰弱综合征、精神分裂综合征、植物神经功能紊乱综合征、癔病综征、植物神经功能紊乱综合征、癔病综合征、合征、n机制：机制：与与AchEAchE抑制有关抑制有关n治疗：预后良好治疗：预后良好 对症处理对症处理157迟发性脑病迟发性脑病原因：抑制神经靶酯酶〔原因：抑制神经靶酯酶〔NTE〕〕发生时间：由发生时间：由AOPP病症消失病症消失2-3周周表现：抽搐、意识模糊、定向障碍、昏迷、表现：抽搐、意识模糊、定向障碍、昏迷、脑电图异常、脑电图异常、MRI、脑白质区损害、脑白质区损害治疗：高压氧、激素、脑代谢剂、血管扩治疗：高压氧、激素、脑代谢剂、血管扩张剂、脱水药物应用张剂、脱水药物应用158支气管哮喘发作支气管哮喘发作n原因：胆碱能神经兴奋、过敏原因：胆碱能神经兴奋、过敏n处理：处理：Ø加大长托宁用量加大长托宁用量Ø抗过敏药物抗过敏药物Ø平喘药物平喘药物159中毒后尽早进食l流质流质, ,少吃多餐或肠内营养少吃多餐或肠内营养p加速毒物从胃肠道排出加速毒物从胃肠道排出p促进胃肠道功能恢复促进胃肠道功能恢复160AOPPAOPP的饮食要求的饮食要求l轻度中毒轻度中毒————禁食禁食6-12h6-12hl中度中毒中度中毒————禁食禁食12-24h12-24hl重度中毒重度中毒————禁食禁食24-48h24-48hl皮肤吸收中毒皮肤吸收中毒————勿需禁食勿需禁食l流质流质————半流质半流质————软食软食161脂肪解毒脂肪解毒 l19981998年，年，WeinbergWeinberg首次发现静注脂肪乳首次发现静注脂肪乳可提高布比卡因中毒老鼠存活率和药物可提高布比卡因中毒老鼠存活率和药物剂量耐受力。

剂量耐受力l2006-072006-07，，RosenblattRosenblatt等首先报道布比卡等首先报道布比卡因中毒致心脏骤停，经常规方法心肺复因中毒致心脏骤停，经常规方法心肺复苏无效后加用苏无效后加用20℅20℅脂肪乳复苏成功的案脂肪乳复苏成功的案例162脂肪解毒脂肪解毒l有较好解毒作用有较好解毒作用l局部局麻药中毒〔如布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡局部局麻药中毒〔如布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因〕l抗精神病药中毒〔如盐酸丁胺苯丙酮、拉莫三嗪、抗精神病药中毒〔如盐酸丁胺苯丙酮、拉莫三嗪、氯丙嗪、吩噻嗪、奎硫平、舍曲林〕氯丙嗪、吩噻嗪、奎硫平、舍曲林〕l巴比妥类中毒〔如硫喷妥钠〕巴比妥类中毒〔如硫喷妥钠〕l抗心律失常或抗高血压药中毒〔如异搏定、心得安抗心律失常或抗高血压药中毒〔如异搏定、心得安〕163脂肪解毒脂肪解毒lStellpflugStellpflug报道报道20℅20℅脂肪乳联合大剂量胰岛素脂肪乳联合大剂量胰岛素成功救治成功救治1 1例包括盐酸奈比洛尔、酒精、安定、例包括盐酸奈比洛尔、酒精、安定、可卡因等多种药物混合中毒导致的心脏骤停可卡因等多种药物混合中毒导致的心脏骤停l2021-072021-07，，HanrHanr报道用报道用20℅20℅脂肪乳成功救治一脂肪乳成功救治一例草甘磷除草剂致的顽固性低血压及心律失常例草甘磷除草剂致的顽固性低血压及心律失常病例病例 164脂肪解毒脂肪解毒l解救脂溶性药物中毒机制尚不明确解救脂溶性药物中毒机制尚不明确l“脂质库〞理论。

脂质库〞理论 l与其在高脂血浆中代谢、分布的增加以与其在高脂血浆中代谢、分布的增加以及组织中的脂肪将受体与毒物隔离有关及组织中的脂肪将受体与毒物隔离有关 165高压氧的应用高压氧的应用 l对神经系统和组织脏器损害的恢复有重要作用对神经系统和组织脏器损害的恢复有重要作用l采用多人加压舱，加压采用多人加压舱，加压30min30min，压力，压力0.2MPa0.2MPa，，稳压后戴面罩吸氧稳压后戴面罩吸氧60min,60min,中间休息中间休息10min10min吸空吸空气，最后经气，最后经3030～～40min40min减至常压出舱，每天减至常压出舱，每天1 1～～2 2次，次，1010次为一个疗程次为一个疗程l在高压氧治疗的同时临床仍常规用药在高压氧治疗的同时临床仍常规用药 166AOPPAOPP救治新观念救治新观念n“一句话〞一句话〞n以以AchE为核心，不以阿托品化为依据为核心，不以阿托品化为依据n“二条线〞二条线〞n复能剂与抗胆硷能药物的应用复能剂与抗胆硷能药物的应用n“二个点〞二个点〞n复能剂治疗终点是全血复能剂治疗终点是全血AchE活性达活性达50%～～60%n抗胆硷能药物治疗终点是抗胆硷能药物治疗终点是“化量〞化量〞n“二个维持量〞二个维持量〞n酶老化及中间综合征时阿托品的维持量酶老化及中间综合征时阿托品的维持量167谢谢大家2007-09-27168。