颅脑应用解剖.doc

一、颅部重要骨性标志及颅内重要结构的体表投影(一) 颅部重要骨性标志头部以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘至乳突的连线为界，分为后上方的颅部前下方的面部颅部的骨性标志对了解相对应的颅内结构，尤其脑组织的重要功能部位，以便在进行颅脑手术时尽量避免或减少损伤，有重要的临床意义1. 眉弓superciliary arch：是位于眶上缘上方的弓形隆起，此处皮肤表面长有眉毛眉弓适对大脑额叶的下缘2. 眉间glaballa：位于两眉弓之间的中点 3. 额结节frontal tuber：为额骨外面最突出部深面适对大脑额中回4. 颧弓zygomatic arch：由颧骨的颞突和颞骨的颧突共同构成，平颧弓上缘，相当于大脑半球颞叶前端的下缘颧弓下缘与下颌切迹之间的半月形中点，为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点5. 翼点pterion：位颧弓中点上方约3.8 cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈"H"型，少数呈"N"型翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿6. 星点：位于颅后部两侧，是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交汇点相当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1.5 cm，外耳道中心点后约3.5 cm处。

星点适对横窦转折为乙状窦处7. 乳突mastoid process：位于耳垂后方乳突后部的内面为乙状窦沟，容纳乙状窦8. 枕外隆凸external occipital protuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇枕外隆凸的下方有枕骨导血管颅内压增高时此导血管常扩张颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及枕骨导血管和窦汇，以免导致大出血9. 上项线superior nuchal line：是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深面为横窦10. 前囟点brebma：又称额顶点，自眉间向后13 cm处，为冠状缝与矢状缝汇合处，故又称冠矢点新生儿前囟位于此点前囟膨出是颅内压增高的体征11. 人字点lambda：又称顶枕点，位于枕外隆凸上方约6 cm处，为矢状缝和人字缝的交点处新生儿后囟位于此点二) 颅内重要结构的体表投影1.主要标志线：颅内重要结构的体表投影，常以六条标线为依据：（1）下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线2）上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线3）矢状线：眉间至枕外隆凸的连线 （4）前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线5）中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。

6）后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线2.颅内重要结构的体表投影：（1）大脑纵裂：相当于矢状线位置2）中央沟：在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间的一段，此段的下端在颞下颌关节的上方5～5.5 cm处3）外侧沟：相当于中央沟投影线与上横线交角的等分线临床手术中，确定大脑外侧沟和中央沟的体表投影线最为简单实用的方法：定眉间至枕外隆凸为矢状线，在颧弓中点上方4 cm处(约2横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%)后2 cm处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑外侧沟投影线 （4）顶枕沟：从人字点上方约1.25cm处向外侧引一条长1.25～2.25 cm的线，此线即为顶枕沟的体表投影5）中央前回：位于中央沟投影线的前1.5 cm的范围内左中央前回的前下方为运动性语言中枢，其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方6）中央后回：位于中央沟投影线的后1.5 cm的范围内7）大脑下缘：自鼻根上方约1.25 cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上8）脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约2 cm处，分为前、后两支。

前支向上前行至上横线与前垂直线的交点即翼点，然后再向上后走向颅顶；后支经过上横线与中垂直线的交点，斜向上后走向人字点脑膜中动脉的分支有时有变异探查前支，钻孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上缘各4.5 cm的两线相交处；探查后支，则在外耳门上方2.5 进行9）上矢状窦：相当于矢状线位置10）窦汇：位于枕外隆凸深面11）横窦：相当于上项线深面二、颅顶部的层次结构特点颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面的颅顶诸骨 （一）额顶枕区1.境界：前为眶上缘，后为枕外隆凸和上项线，两侧借上颞线与颞区分界2.层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及颅顶肌(额、枕肌)、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜其中，浅部三层紧密连接，难以将其各自分开，因此，常将此三层合称"头皮"深部两层连接疏松，较易分离1）皮肤skin：此区皮肤厚而致密，并有两个显著特点，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；二是具有丰富的血管，外伤时出血多，但伤口愈合较快发根斜性穿过真皮到达浅筋膜，附于毛囊，手术切口应与毛发的方向一致，以减少对毛囊的破坏2）浅筋膜superficial fascia：由致密的结缔组织和脂肪组织构成，并有许多粗大而垂直的纤维束，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，并将此层分隔成许多小格，其中充满脂肪，内有血管和神经穿行。

感染时渗出物不易扩散，所以肿胀局限，早期即可压迫神经末梢引起剧痛另外，小格内血管的壁被周围结缔组织紧密固定，当血管损伤时不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血3）帽状腱膜epicranial aponeurosis：为一厚而坚韧的腱膜，前连枕额肌的额腹，后连枕腹，在正中部向后突出附着于枕骨隆凸，在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点，并逐渐变薄，续于颞浅筋膜，附着于颧弓，犹如一顶紧扣在头顶的帽子枕额肌的额腹前方止于额下皮肤，部分纤维与眼轮匝肌混合；后方在冠状缝稍前方与膜状腱膜相连，收缩时额部产生横纹枕额肌的枕腹起自上项线的外侧部，行向前上方，止于帽状腱膜的后缘，收缩时牵引头皮向后帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连，临床将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜三层合称为头皮头皮外伤时，如未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不明显;如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚缝合头皮时一定要将此层缝好，才能减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合和止血4）腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙 subaproneurotic space）：是位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织此隙范围较广，前至眶上缘，后达上项线，两侧到达颧弓。

头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离腱膜下隙出血或化脓时，可迅速蔓延到整个颅顶，形成较大的血肿，痕斑可出现于鼻根及上睑皮下此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，故临床认为此层为是颅顶部的“危险区”（dangerous area）5）颅骨外膜pericranium：由致密结缔组织构成，借少量结缔组织与颅骨表面相连，二者易于剥离但骨膜与颅缝紧密愈着，并深入缝间，成为骨缝膜，与颅内的硬脑膜外层融合因此，骨膜下血肿，常局限于一块颅骨的范围内，这一特征易于与腱膜下血肿鉴别严重的头皮撕脱伤，可将头皮连同部分骨膜一并撕脱颅骨外膜对颅骨的营养作用较少剥离后不影响颅骨的生长二）颞区1.境界：位于颅顶的两侧，介于上线与颧弓上缘之间，前方至颧骨的额突和额骨的颧突，后方达乳突基部和外耳门2.层次：此区的软组织，由浅入深亦有五层，依次为：皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜1）皮肤：颞区前部的皮肤较薄，移动性较大，手术时纵行或横行切口易缝合，愈后的瘢痕不明显2）浅筋膜：所含脂肪组织和纤维小隔较少。

耳廓前有颞浅血管和耳颞神经，耳廓后有耳后血管和枕小神经，沿颞区自下而上呈放射状向额顶枕区走行经此区进行开颅术时，皮瓣的基部应在下方，既包括上述的血管和神经，以保证皮瓣的存活和感觉 （3）颞筋膜temporal fascia：1）颞浅筋膜：为帽状腱膜的延续，较薄弱，向下渐与颞深筋膜相延续耳前肌和耳上肌起于膜状腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根2）颞深筋膜：上方附着于上颞线，向下分为深、浅两层附着于颧弓的内、外侧面，两层之间夹有脂肪和血管，颞中动脉(发自上领动脉)及颞中静脉由此经过由于此筋膜非常致密，检查伤口时手指可摸到坚硬的筋膜边缘，可能被误认为是颅骨的损伤 （4）颞肌temporal muscle：呈扇形，起自颞窝和颞筋膜深面，前部肌纤维垂直向下，后部肌纤维几乎水平向前，肌纤维逐渐集中，经颧弓深面，止于下颌骨的冠突经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开闭合性硬膜外血肿清除术及颞肌下减压术常采用颞区入路颞肌深部有颞深血管和神经，颞深动脉来自上颌动脉，颞深神经来自下颌神经，支配颞肌5）骨膜periosteum：较薄，紧贴于颅骨表面，因而此区很少发生骨膜下血肿。

骨膜与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相连续因此，颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿，而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中三）颅顶部的血管和神经颅部的血管和神经走行于浅筋膜内，可分为耳前组和耳后组1. 颅顶部的血管：耳前组有三对，耳后组有二对1）滑车上动、静脉supratrochlear a. & v.：距正中线约2cm滑车上动脉是眼动脉的终支之一，与滑车上神经伴行，绕额切迹至额部2）眶上动、静脉supraorbital a. & v.：距正中线约2.5 cm眶上动脉系眼动脉的分支，和眶上神经伴行，在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行，至眶上孔(切迹)处绕过眶上缘到达额部 上述两组动脉和神经的伴行情况，常是滑车上动脉在滑车上神经的内侧，眶上动脉在眶上神经的外侧3）颞浅动、静脉superficial temporal a. & v.：与耳颞神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓到达颞区颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一，起自下颌颈后方，在腮腺深面、耳颞神经前方上行，该动脉的搏动可在耳屏前方触及。

在颧弓上方约2～3 cm处颞浅动脉分为额支和顶支额支较粗，外径约1.8 mm，通常与垂直线呈15～900前倾角向前上方斜行，至眶外上角或额结节附近向上至颅顶，行程中向后上方发出2～5条额顶支，分布于颅顶，分布的面积约99 cm2，这些分支中有一支以上的管径超过1.0 cm2（82%）顶支的外径约1.7 mm，与垂直线约呈300后倾角，向后上方至顶结节，分支分布于颅顶，分布面积约53 cm2颞浅动脉位置恒定，管径粗大，且具有较大的扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合时理想的供血动脉颞浅静脉汇入下颌后静脉4）耳后动、静脉posterior auricular a. & v.：耳后动脉细小，在腮腺深面起自颈外动脉，沿二腹肌后腹上缘行向后上方，经耳廓后面上行，分布于耳廓外侧面及其后上方皮肤由于该动脉口径细，不适合作颅内、外吻合术的供血动脉，但其与颞浅动脉及枕动脉之间吻合较多，是耳后区代蒂游离皮瓣的轴血管，也是全额瓣的补充血管耳后静脉汇入颈外静脉5）枕动、静脉occipital a. & v.：枕动脉粗大，起自颈外动脉，沿二腹肌后腹下缘向后行，经颞骨乳突的枕动脉沟至项部，最后于。