心脏病人围术期管理的若干问题.doc

知识更新心脏病人围术期管理的若干问题100037 北京阜外心血管病医院 李立环 一、麻醉前准备和麻醉前用药 (一)冠心病 理想的术前准备及麻醉前用药应使病人入手术室呈嗜睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围漠不关心心率慢于70／min，血压较在病房时低5％~10％，无胸痛、胸闷等任何心血管方面的症状为达到上述要求，麻醉前用药除投以适量的镇静或安定药外，应参考术前心率、血压的变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β一阻滞药和(或)钙通道阻滞药一般情况下，劳力性心绞痛应以β一阻滞药为主，不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药术前心率偏快者(>70／min)，应加大β阻滞药的药量血压偏高者，可考虑增加钙通道阻滞药的用量心绞痛多在凌晨发作的，亦应给以钙通道阻滞药 心绞痛发作时伴随的循环动力学变化亦应作为术前用药的参考心绞痛发作时伴心率增快者，应加大β阻滞药的用量；如血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量如病人心功能良好，可投予较大剂量的β阻滞药和钙通道阻滞药 不同的手术模式也应作为术前用药的参考，即在心肺转流(CPB)下完成手术还是不用心肺转流(off—pump)?如在off—pump下手术，为便于术中控制心率，可考虑加大β阻滞药的用量。

一般情况下，冠心病人对上述术前用药有较大的耐受性，尤其是左主干或3支病变、术前无心肌梗死病史者该类病人接受较大剂量的β阻滞药和钙通道阻滞药非常有利于安全渡过术晨和麻醉诱导前心肌缺血易发期但对术前心功能较差者，尤其是高度依赖交感神经张力维持心排血量者，β阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭因此，对心脏扩大、合并室壁瘤、左室射血分数(LVEF)低下、不能耐受心率减慢的病人，应谨慎使用β一阻滞药和钙通道阻滞药 (二)瓣膜性心脏病 除单一的主动脉瓣损害者外，需行瓣膜置换的心脏病人术前往往有心房纤 颤严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄的病人，术前必须控制心室率在充分洋地黄准备的基础上，如心室率仍>90／min，可谨慎给予小量的β阻滞药(阿替洛尔或美托洛尔3.125mg—6.25mg)或钙通道阻滞药(维拉怕米或地尔硫卓15mg—30mg) 二、心血管药物作为术前用药的药物选择β—阻滞药作为术前用药时应充分考虑其β1选择性、内源性拟交感活性及其药代动力学冠心病人术前用药不宜选用具有ISA作用的药物而具有ISA作用的β一阻滞药则对瓣膜性心脏病人有一定益处目前临床上常用的选择性βl阻滞药为阿替洛尔和美托洛尔。

美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔，药物选择时应注意此点虽然这2种药物均可减慢心率和降低血压，但美托洛尔的降压作用可能强于阿替洛尔，而阿替洛尔减慢心率的作用则可能大于美托洛尔钙通道阻滞药硝苯地平(nifedipine)虽是抗心绞痛的一线药物，但不适于单独作麻醉前用药如沿用术前服用的硝苯地平一类的药物作为术前用药，应加用βl阻滞药地尔硫卓为首选药物，可不与β1阻滞药同服而单独作为麻醉前用药但地尔硫卓口服吸收的生物利用度个体差异很大，应注意剂量个体化 心功能不全、高血压、冠心病的病人术前常服用血管紧张素转换酶抑制药该类药物可引起围术期顽固性低血压，术前必要时应及时停药 三、心脏病人围术期循环动力学的管理 (一)冠心病：冠心病的麻醉及围术期血液动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血由于心肌的摄氧率平时即达60％～65％，当心肌氧耗增加时，只有通过增加冠脉血流的方式来提供，但冠心病病人的冠脉储备能力低，难以完成氧耗增加时的血流匹配而发生心肌缺血，因此，欲维持心肌氧的供需平衡，必须尽可能地降低心肌氧耗为此应采取下列措施： 1、避免增加心肌氧需(氧耗)的因素 心肌氧耗的影响因素有①心肌收缩力；②心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响；③心率。

围术期心肌氧需增加，通常是由于血压升高和(或)心率增快所致心率增快除增加心肌氧耗外，还影响心肌血流的自动调节动物实验观察到，在心率正常的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快l倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg这提示，心率增快时，欲维持心肌同样多的血流供应，则需要较高的灌注压力另心率增快时舒张时间缩短，冠脉血流下降因此，围术期避免心率增快，控制心率在术前安静状态下的水平(体外循环前心率慢于70／min，停机和术后心率一般不超过90／min)，则明显有利于心肌氧的供需平衡临床资料显示，心率慢于70／min的病人，心肌缺血的机率明显下降从阜外心血病医院冠脉搭桥术(CABG)的麻醉管理来看，1990年以前心率偏快的所占比例较大(CPB后87％的病例心率超过90／min)，其麻醉经过不平稳，住院死亡率较高1990年开始控制心率，麻醉经过和术后恢复较前顺利，住院死亡率大幅度下降，1995年以后的死亡率已达国际先进水平虽然CABG住院死亡率受多种因素的影响，但围术期维持稳定的心率，避免加重心肌缺血，起到重要的作用 动脉压对心肌氧供、耗平衡起双重作用血压升高虽可增加冠脉的灌注压而增加心肌的血供，但也增加氧耗。

术中、术后血压的剧烈波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，围术期应维持血压稳定 左心每搏排血量与左室舒张末期容量(LVEDV)密切相关，但LVEDV增加使左室舒张末期压(LVEDP)升高到16mmHg以上则明显增加心肌氧耗除心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP(14~18mmHg)外，LVEDP不宜超过16mmHg(合并瓣膜病变者除外)冠心病病人的最佳前负荷应为能维持循环和内环境稳定、保证组织脏器灌注的最低前负荷 心功能差者应维护心肌收缩力但对术前无心肌梗死病史、心功能尚好者，适度地抑制心肌的收缩力则明显有利于维持心肌氧的供、需平衡 外科手术刺激必然要激活交感神经反应，麻醉难以完全避免强烈的刺激如气管插管、切皮、胸骨纵切等可伴有血液动力学的变化使心肌缺血不要总以单一麻醉来控制血液动力学，可给予抗心绞痛药来保护心肌 2、避免减少心肌氧供 心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量冠脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间正常情况下，冠脉血流的自动调节有一压力范围(50～150mmHg)，但冠心病病人由于冠状动脉的堵塞，其自动调节的压力范围的下限大幅度上扬，故围术期的血压应维持较高水平，尤其对合并高血压者更应如此。

由于冠脉血流量主要在舒张期，故舒张期时间的长短是决定心肌血流量的另一决定性因素因此，围术期避免心率增快，不仅可降低心肌的氧耗，而且对确保心肌的血流灌注也至关重要 根据Poisseuille公式，冠脉血流Q=πr4△P/8Lη(r—半径，△P—驱动压，L—管长，η—黏度)从公式可见，影响冠脉血流重要的因素除驱动压(灌注压)外，就是冠脉的阻力其冠脉口径的舒缩，将以r的4次方的幅度影响冠脉的血流量因此，围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛，对确保心肌的血流供应也至关重要 由于围术期麻醉、手术等诸多因素均明显影响心率和血压，这两者的变化又直接关系着心肌的氧供需平衡，故维持心率与血压两者之间的关系对缺血性心脏病的氧供需平衡非常重要要维持心肌氧的供需平衡应力求做到：①血压的变化(升高或降低)不应超过术前数值的20％②平均动脉压(MAP)一肺毛细血管嵌压(PCWP)>55mmHg③MAP(以mmHg计)与心率的比值>1；CPB前大于1.2④维持收缩压在90mmHg以上⑤尤其应避免在心率增快的同时血压下降 心肌的氧供不仅取决于心肌的血流量，而且与动脉血液的氧含量密切相关动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放，与血中2，3—DPG的含量、pH及PaCO2等是否正常有关，麻醉及围术期应注意这些参数的变化。

(二)瓣膜性心脏病：瓣膜性心脏病的循环动力学管理以其病理生理改变及心功能的不同而异心脏瓣膜病病理生理的共性为跨瓣膜血流异常使心腔的(压力或容量)负荷增加，心脏的有效心输出量(CO)下降因此，心脏瓣膜病手术麻醉的关键是在围术期尽量保护各种代偿机制来维持有效心输出量一个瓣膜的两种病变(如二尖瓣狭窄合并关闭不全)或联合瓣膜病(如二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全)的麻醉处理要比单个瓣膜的单种病变复杂一般而言，麻醉处理原则应首先针对病变最严重的瓣膜，同时又要考虑另一病变瓣膜的情况 以瓣膜狭窄为主要病变的瓣膜性心脏病循环动力学管理的关键是避免心动过速，维持心率在100bpm以内病程较长的二尖瓣狭窄的病人往往合并心房纤颤和肺循环高压如术前心室率较快，在洋地黄准备的基础上，静注小量β阻 滞药即可把心室率控制在满意水平围术期必须避免恶化肺循环高压的因素，必要时给予前列腺素、硝酸甘油或吸入NO控制肺循环高压因肺循环高压导致的右心功能衰竭所引起的低血压，须行强心治疗，不宜给予缩血管药物提升血 压，以免加重肺循环高压，恶化右心衰竭主动脉瓣狭窄病人须维持窦性心律由于主动脉瓣置换病人往往左心室高度肥厚，左心室扩大，基础氧耗增加，冠脉灌注压由于LVEDP升高而降低，收缩期射血时间延长，舒张期冠脉灌注时间缩短，心肌氧供受损，故存在心肌缺血的危险，在麻醉处理的原则上与冠心病类似，须注意维持心肌氧的供耗平衡。

以瓣膜关闭不全为主要病变的瓣膜性心脏病应维持较快的心率，以减少返流，避免心脏舒张期过负荷亦应降低左心后负荷，维持较低的外周阻力，以增加前向血流，减少返流该类病人多有心功能不全，往往需要强心治疗 在心力衰竭及低心排的治疗方面，由于该类病人可发生肾上腺素能受体脱敏感，故磷酸二脂酶抑制剂、钙通道增敏剂(左旋希门丹Levosimendan)有其特殊的治疗价值由于衰竭的心脏需要代谢支持，新近大剂量的GIK液的治疗价值又重新引起重视Gradinac和Szabo的研究观察到，GIK可减少正性肌力药的需要量，降低围术期的死亡率和ICU的滞留时间 (三)肥厚性梗阻型心肌病：心肌病分为原发性和继发性两大类原发性心肌病病因尚未明确，病变主要在心肌，按WHO及国际心脏专家学会的分类，可分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病三种类型肥厚型心肌病凡内科药物治疗效果欠佳，流出道梗阻，流出道内外有明显压差(大于50mmHg)者，应手术治疗，效果显著此病病理生理学改变的特点为心室壁肌和室间隔增厚使左室流出道狭窄，致使左心室排血受阻左室流出道梗阻发生在收缩期此类病人的流出道梗阻不同于瓣膜狭窄引起的固定性梗阻，梗阻的程度变 异不定，随每次心搏而变化。

凡增强心肌收缩力，减少心室容量，降低血压的因素均可加重流出道梗阻，而抑制心肌收缩力，增加前负荷和后负荷的因素则可减轻梗阻因此，应以适度的麻醉抑制心肌的收缩力，避免应激反应保持前后负荷，避免使用血管扩张药维持“满意”的心率(略低于术前)和血压，避免使用增强心肌收缩力的药物 四、心脏病人围术期心律失常 (一)先天性心脏病病人围术期心律失常：先心病围术期对循环动力学影响最为严重的心律失常为III度房室传导阻滞，多因手术创伤所致，治疗最为有效的措施为安装心脏起搏器不提倡企图以大剂量的异丙肾上腺素来增快心率，因效果不佳，而且大剂量的异丙肾上腺素极易引发恶心室性心律失常维持房室顺序起搏对某些先心病手术，如Fontan等极为重要，应安装房室顺序起搏器 紫绀性先心病，如法略四联症等，快速室上性心律失常可明显增加右向左分流，消除引发的病因后，应积极使用β阻滞药处理 (二)瓣膜性心脏病病人围术期心律失常：最为常见的心律失常为心房纤颤二尖瓣置换术的病人术前绝大多数合并有心房纤颤如心室率能控制在70~80bpm，一般对血流动力学无明显。