中枢神经系统肿瘤.ppt

LOGO中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤南方医院放疗科南方医院放疗科2中枢神经肿瘤分类中枢神经肿瘤分类原发：原发：胶质瘤胶质瘤、、髓母细胞瘤髓母细胞瘤、、生殖细胞瘤生殖细胞瘤、脑膜瘤、、脑膜瘤、 垂体瘤等垂体瘤等继发：继发：脑转移瘤脑转移瘤原发：神经鞘瘤、神经纤维瘤等原发：神经鞘瘤、神经纤维瘤等继发：脊髓转移瘤继发：脊髓转移瘤 颅内颅内椎管内椎管内LOGO脑脑 胶胶 质质 细细 胞胞 瘤瘤LOGO脑胶质细胞瘤概述脑胶质细胞瘤概述u 起源于神经起源于神经胶质细胞胶质细胞，是，是最常见的原发性颅内肿瘤最常见的原发性颅内肿瘤u 主要有主要有4 4种病理类型种病理类型è 星形细胞瘤星形细胞瘤è 少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤 è 室管膜瘤室管膜瘤è 混合性胶质瘤混合性胶质瘤什么是胶质细胞什么是胶质细胞 神经组织中除神经元以外的另一大类细胞，分布在神经元神经组织中除神经元以外的另一大类细胞，分布在神经元胞体、突起以及中枢神经毛细血管的周围神经胶质细胞具有支持、胞体、突起以及中枢神经毛细血管的周围神经胶质细胞具有支持、营养、保护、髓鞘形成及绝缘营养、保护、髓鞘形成及绝缘, ,并有分裂增殖与再生修复等多种作并有分裂增殖与再生修复等多种作用。

用LOGO星形细胞瘤概述星形细胞瘤概述u 最常见最常见的脑胶质细胞瘤，约占原发性恶性脑肿瘤的的脑胶质细胞瘤，约占原发性恶性脑肿瘤的 70%70%；；u 发病率男性多于女性；发病率男性多于女性；u 成人成人75%75%位于幕上，主要在额叶和颞叶；位于幕上，主要在额叶和颞叶；u 儿童儿童71%71%位于幕下，多数在小脑半球（位于幕下，多数在小脑半球（80%80%）；）；u 可沿胼胝体侵及对侧半球可沿胼胝体侵及对侧半球 病理病理I~III~II级级 低度恶性低度恶性III~IVIII~IV级级 高度恶性高度恶性IIIIII级级 间变性星形细胞瘤间变性星形细胞瘤IVIV级级 多形胶质母细胞瘤多形胶质母细胞瘤LOGO星形细胞瘤病理分级星形细胞瘤病理分级WHOWHO分级：分级：Ⅰ~ⅣⅠ~Ⅳ级级u Ⅰ/ⅡⅠ/Ⅱ级为低度恶性；级为低度恶性；u Ⅲ/ⅣⅢ/Ⅳ级为恶性胶质瘤，占所有胶质瘤的级为恶性胶质瘤，占所有胶质瘤的77.5%77.5%；；u 低度恶性胶质瘤可转化成高度恶性胶质瘤；低度恶性胶质瘤可转化成高度恶性胶质瘤；u Ⅰ/ⅡⅠ/Ⅱ级胶质瘤生长迅速，浸润性生长或明显水肿，应按级胶质瘤生长迅速，浸润性生长或明显水肿，应按 高度恶性胶质瘤治疗；高度恶性胶质瘤治疗；胶质瘤病理诊断的操作流程胶质瘤病理诊断的操作流程 LOGO临床表现临床表现u I~II级级 ：生长缓慢，病程较长，症状较轻。

生长缓慢，病程较长，症状较轻u III~IV级级 ：病程短，进展快，预后差病程短，进展快，预后差u颅内高压：头痛、恶心、呕吐、视力减退颅内高压：头痛、恶心、呕吐、视力减退u局灶性神经定位症状和体征局灶性神经定位症状和体征 ①①癫痫癫痫 病灶位于大脑半球病灶位于大脑半球 ②②精神症状精神症状 ③③其它：颅内高压其它：颅内高压 交叉性瘫痪交叉性瘫痪 共济失调共济失调LOGO辅助检查辅助检查⒈ CT:⒈ CT:低密度区，肿瘤与周围水肿不易区分占位效应和病低密度区，肿瘤与周围水肿不易区分占位效应和病变范围大小有关，增强扫描无明显强化，部分可见斑点状钙变范围大小有关，增强扫描无明显强化，部分可见斑点状钙化病灶2. MRI2. MRI：强烈推荐：强烈推荐 LOGOMRI影像学特征影像学特征Ⅰ-ⅡⅠ-Ⅱ级星形胶质细胞瘤级星形胶质细胞瘤u 肿瘤信号均匀，极少数表现为混杂信号；肿瘤信号均匀，极少数表现为混杂信号；u T1WIT1WI呈低信号；呈低信号；T2WIT2WI呈高信号；呈高信号；u 肿瘤边界相对较清楚或部分清楚；肿瘤边界相对较清楚或部分清楚；u 肿瘤周围水肿轻微或无（水肿在肿瘤周围水肿轻微或无（水肿在T1WIT1WI上呈低信号；上呈低信号；T2WIT2WI呈高呈高信号），占位较轻；信号），占位较轻；u 增强扫描肿瘤无强化或轻微强化；增强扫描肿瘤无强化或轻微强化；LOGO脑干胶质瘤脑干胶质瘤（（Ⅰ~ⅡⅠ~Ⅱ级）级）LOGOMRI影像学特征影像学特征Ⅲ~ⅣⅢ~Ⅳ级星形胶质细胞瘤级星形胶质细胞瘤u 混杂不均匀混杂不均匀MRMR信号影，可见明显的占位征象；信号影，可见明显的占位征象；u 肿瘤体积较大，形态不规则，边界不清楚；肿瘤体积较大，形态不规则，边界不清楚；u 肿瘤周围有中度或重度水肿；肿瘤周围有中度或重度水肿；u T1WIT1WI不均匀低信号；不均匀低信号；T2WIT2WI呈明显高信号；呈明显高信号；u 增强扫描：不均匀强化，强化形式为不规则环形或片状，在增强扫描：不均匀强化，强化形式为不规则环形或片状，在环壁上可见瘤结，若沿胼胝体向对侧生长则呈蝶状强化；环壁上可见瘤结，若沿胼胝体向对侧生长则呈蝶状强化；LOGO胶质瘤（胶质瘤（Ⅲ~ⅣⅢ~Ⅳ级）级）LOGO左小脑半球星形细胞瘤（左小脑半球星形细胞瘤（ⅢⅢ级）级）v2014-9-2磁磁共共振振：：右右颞颞顶顶叶叶见见一一巨巨大大占占位位性性病病变变，，大大小小约约为为60x50x53mm，，内内信信号号不不均均匀匀，，增增强强扫扫描描见见实实性性部部分分明明显显强强化化，，其其余余部部分分不不强强化化，，周周围围可可见见大大片片状状脑脑组组织织水水肿肿。

中中线线结结构构向向左左侧侧偏偏移移，，右右侧脑室受压变窄、移位，左侧侧脑室轻度扩张侧脑室受压变窄、移位，左侧侧脑室轻度扩张v右右颞颞顶顶叶叶巨巨大大占占位位性性病病变变，，性性质质考考虑虑为为恶恶性性胶胶质质瘤可能，并瘤内出血，侵犯邻近脑膜瘤可能，并瘤内出血，侵犯邻近脑膜LOGOLOGO治疗原则治疗原则LOGOLOGO I~II I~II级胶质瘤，应行手术切除后做局部放疗级胶质瘤，应行手术切除后做局部放疗治疗原则治疗原则LOGO 目前，目前，““手术手术+ +放疗放疗+ +化疗化疗””是恶性胶质瘤是恶性胶质瘤(Ⅲ(Ⅲ～～ⅣⅣ级）治疗指南的级）治疗指南的1 1类共识治疗原则治疗原则LOGOà 手术手术+ +放疗放疗+ +化疗化疗的综合治疗为首选；的综合治疗为首选；è 术后术后 2 2～～4 4 周周左右尽快开始放疗；左右尽快开始放疗；è 强烈推荐强烈推荐常规分割常规分割（（1.8-2.0Gy/1.8-2.0Gy/次，次，5 5 次次/ /周）周）è 6-10MV X 6-10MV X 线的外照射线的外照射è 推荐的标准剂量为推荐的标准剂量为 60Gy60Gyè 不推荐不推荐 SRS(X-SRS(X-刀，刀，Y-Y-刀刀) )作为恶性胶质瘤术后放疗作为恶性胶质瘤术后放疗è 推荐适形或调强放疗技术，推荐适形或调强放疗技术，推荐肿瘤局部照射推荐肿瘤局部照射 Ⅲ/ⅣⅢ/Ⅳ级星形细胞瘤治疗原则级星形细胞瘤治疗原则照射范围照射范围vGTVGTV：：FLAIRFLAIR和或和或T2 MRIT2 MRI上的信号异常区域上的信号异常区域vCTVCTV：：I I、、IIII级级 GTV+1.5~2cmGTV+1.5~2cm III III、、IVIV级级 GTV+2.5~3.0cmGTV+2.5~3.0cm 如果肿瘤未过中线，则如果肿瘤未过中线，则CTVCTV尽量避免过中线，并避开重要尽量避免过中线，并避开重要器官（脑干）器官（脑干）LOGOLOGO定位方法定位方法放射治疗放射治疗图像融合技术LOGO放疗剂量放疗剂量LOGOu替莫唑胺替莫唑胺（辅助治疗：同期（辅助治疗：同期 75mg/m2/d 巩固巩固 150-200/m2/d×5天，天，28天天/周期周期×6-12周周期期 ）） MGMT分子标志分子标志u亚硝基脲亚硝基脲uPCV（洛莫司汀（洛莫司汀+丙卡巴嗪丙卡巴嗪+长春新碱）长春新碱）u卡莫司汀卡莫司汀u贝伐单抗贝伐单抗+化疗（伊立替康，卡莫司汀，替莫唑胺）化疗（伊立替康，卡莫司汀，替莫唑胺）u铂类为基础的铂类为基础的…系统治疗系统治疗v此患者的放疗计划。

此患者的放疗计划LOGOv术后三月患者来院复查，未见明术后三月患者来院复查，未见明显复发病灶显复发病灶LOGO髓母细胞瘤髓母细胞瘤LOGO发病概况发病概况u 儿童中枢神经系统最常见儿童中枢神经系统最常见的实体肿瘤；的实体肿瘤；u 发病中位年龄发病中位年龄5-7岁；岁；u 30%发生于发生于3岁以下儿童，岁以下儿童，85%发生于发生于15岁以下儿童；岁以下儿童；u 男：女男：女 = 1.3：：1u 放射高度敏感的肿瘤放射高度敏感的肿瘤；；u 综合治疗后综合治疗后5年生存率可达年生存率可达32％，少数可生存％，少数可生存10年以上LOGO好发部位好发部位u 好发于小脑蚓部，少数发生于小脑半球；好发于小脑蚓部，少数发生于小脑半球；u 极个别出现于成人大脑半球极个别出现于成人大脑半球u 常侵犯一侧小脑半球或两侧小脑半球，压迫或侵及脑干、常侵犯一侧小脑半球或两侧小脑半球，压迫或侵及脑干、 第四脑室和导水管，造成脑积水第四脑室和导水管，造成脑积水LOGO病理特点病理特点u 髓母细胞瘤属于原始神经上皮肿瘤；髓母细胞瘤属于原始神经上皮肿瘤；u 恶性程度高，易沿脑脊液播散；恶性程度高，易沿脑脊液播散；u 细胞极为丰富，体积小，胞浆少；细胞极为丰富，体积小，胞浆少；u 染色很深，聚集成堆，排列呈菊花样。

染色很深，聚集成堆，排列呈菊花样诊断依据（一）诊断依据（一）v临床表现临床表现 1.1.1.1.颅内压增高：颅内压增高：颅内压增高：颅内压增高：　①①①①成因：第四脑室和成因：第四脑室和成因：第四脑室和成因：第四脑室和( ( ( (或或或或) ) ) )中脑导水中脑导水中脑导水中脑导水管受压－－管受压－－管受压－－管受压－－> > > > 梗阻性脑积水梗阻性脑积水梗阻性脑积水梗阻性脑积水　　　　②②②②症状：头痛、呕吐和视乳头水肿症状：头痛、呕吐和视乳头水肿症状：头痛、呕吐和视乳头水肿症状：头痛、呕吐和视乳头水肿 呕吐呕吐呕吐呕吐 最多见最多见最多见最多见 早期唯一症状早期唯一症状早期唯一症状早期唯一症状　　　　诊断依据（一）诊断依据（一）v临床表现临床表现 2.2.2.2.小脑损害征小脑损害征小脑损害征小脑损害征：：：：　①①①①蚓部：蚓部：蚓部：蚓部：躯干性共济失调躯干性共济失调躯干性共济失调躯干性共济失调－－－－－－－－> > > >步态步态步态步态蹒跚，步行足间距离增宽，站坐不稳蹒跚，步行足间距离增宽，站坐不稳蹒跚，步行足间距离增宽，站坐不稳蹒跚，步行足间距离增宽，站坐不稳及站立摇晃，及站立摇晃，及站立摇晃，及站立摇晃，RombergRombergRombergRomberg征阳性。

征阳性　　　　②②②②小脑半球：小脑半球：小脑半球：小脑半球：患侧肢体共济运动障患侧肢体共济运动障患侧肢体共济运动障患侧肢体共济运动障碍碍碍碍，，，，同侧同侧同侧同侧肢体肌张力低下，腱反射减肢体肌张力低下，腱反射减肢体肌张力低下，腱反射减肢体肌张力低下，腱反射减弱，断续样语言弱，断续样语言弱，断续样语言弱，断续样语言　　　　诊断依据（一）诊断依据（一）v临床表现临床表现 3.3.3.3.压迫邻近结构压迫邻近结构压迫邻近结构压迫邻近结构：：：：　　①①①①复视：双侧展神经不全麻痹复视：双侧展神经不全麻痹复视：双侧展神经不全麻痹复视：双侧展神经不全麻痹 侵犯面神经丘侵犯面神经丘侵犯面神经丘侵犯面神经丘　　　　②②②②呛咳：脑干和呛咳：脑干和呛咳：脑干和呛咳：脑干和( (或或或或) )第第第第ⅨⅨⅨⅨ、、、、ⅩⅩⅩⅩ对脑神经受压对脑神经受压对脑神经受压对脑神经受压 ③ ③ ③ ③锥体束征：脑干受压锥体束征：脑干受压锥体束征：脑干受压锥体束征：脑干受压　　　　④④④④强迫头位：颈神经根受刺激或压迫强迫头位：颈神经根受刺激或压迫强迫头位：颈神经根受刺激或压迫强迫头位：颈神经根受刺激或压迫　　　　 ⑤ ⑤ ⑤ ⑤小脑危象小脑危象小脑危象小脑危象 　　　　诊断依据（一）诊断依据（一）v临床表现临床表现 4.4.4.4.转移症状：转移症状：转移症状：转移症状：　①①①①脑脊液循环：蛛网膜下腔播散性种植脑脊液循环：蛛网膜下腔播散性种植脑脊液循环：蛛网膜下腔播散性种植脑脊液循环：蛛网膜下腔播散性种植 常见受累部位－常见受累部位－常见受累部位－常见受累部位－脊髓马尾神经脊髓马尾神经脊髓马尾神经脊髓马尾神经、前颅凹底、前颅凹底、前颅凹底、前颅凹底　　　　②②②②脑脊液分流：腹腔种植脑脊液分流：腹腔种植脑脊液分流：腹腔种植脑脊液分流：腹腔种植 ③ ③ ③ ③伤口局部种植伤口局部种植伤口局部种植伤口局部种植　　　　　　　　LOGOu 小脑功能损害症状小脑功能损害症状è 患侧肢体共济失调，身体平衡功能障碍患侧肢体共济失调，身体平衡功能障碍è 患侧肌张力下降患侧肌张力下降è 水平眼震水平眼震è Romberg征阳性征阳性u 颅高压症状颅高压症状：枕骨大孔疝：枕骨大孔疝u 慢性颅高压慢性颅高压：复视，双侧椎体束征，小脑危象等：复视，双侧椎体束征，小脑危象等诊断依据（一）诊断依据（一）v临床症状临床症状 诊断依据（二）诊断依据（二）v影像学表现影像学表现 1.CT1.CT1.CT1.CT表现：表现：表现：表现：　　①①平扫示颅后窝中线有一圆形或类圆形的高密度肿块，边缘较平扫示颅后窝中线有一圆形或类圆形的高密度肿块，边缘较清楚，病灶周围环绕有低密度水肿带。

清楚，病灶周围环绕有低密度水肿带　　　　②10%②10%－－15%15%可见斑点状钙化，有较小的囊变区和坏死区，但大可见斑点状钙化，有较小的囊变区和坏死区，但大片出血者少见片出血者少见　　　　③③增强扫描肿瘤呈均匀一致的中等至明显强化增强扫描肿瘤呈均匀一致的中等至明显强化　　　　④④第四脑室前移可呈弧线形变扁第四脑室前移可呈弧线形变扁　　　　⑤80%⑤80%－－90%90%伴幕上脑室明显扩大伴幕上脑室明显扩大诊断依据（二）诊断依据（二）v影像学表现影像学表现 2.MR2.MR2.MR2.MR表现：表现：表现：表现：　　①①小脑蚓部好发小脑蚓部好发 ② ②T1T1加权为较均匀的低信号、加权为较均匀的低信号、T2T2加权为等信号或略高信号，边缘清晰加权为等信号或略高信号，边缘清晰 ③ ③钙化、出血、坏死较少，可有小部分囊变钙化、出血、坏死较少，可有小部分囊变 ④ ④大多数为明显均匀的强化，少数呈中等强化大多数为明显均匀的强化，少数呈中等强化 ⑤ ⑤常压迫第四脑室，继发幕上脑积水常压迫第四脑室，继发幕上脑积水治疗原则（一）治疗原则（一）v手术手术 获得病理诊断，减轻肿瘤负荷，缓解颅高压获得病理诊断，减轻肿瘤负荷，缓解颅高压获得病理诊断，减轻肿瘤负荷，缓解颅高压获得病理诊断，减轻肿瘤负荷，缓解颅高压 单纯手术治疗不能根治单纯手术治疗不能根治单纯手术治疗不能根治单纯手术治疗不能根治 手术切除的程度对预后有明显影响手术切除的程度对预后有明显影响手术切除的程度对预后有明显影响手术切除的程度对预后有明显影响 v放疗放疗 术后放疗不可缺少，提高生存率术后放疗不可缺少，提高生存率术后放疗不可缺少，提高生存率术后放疗不可缺少，提高生存率 剂量、照射范围是影响局部控制率和生存率的主要因素剂量、照射范围是影响局部控制率和生存率的主要因素剂量、照射范围是影响局部控制率和生存率的主要因素剂量、照射范围是影响局部控制率和生存率的主要因素 对儿童的生长、内分泌、智力造成损伤对儿童的生长、内分泌、智力造成损伤对儿童的生长、内分泌、智力造成损伤对儿童的生长、内分泌、智力造成损伤 v风险分期风险分期 低风险组：低风险组：低风险组：低风险组：1 1 年龄年龄年龄年龄>3>3岁岁岁岁2 2 术后局部残存肿瘤术后局部残存肿瘤术后局部残存肿瘤术后局部残存肿瘤<1.5cm<1.5cm3 3，病变局限，病变局限，病变局限，病变局限于后颅窝无远处转移于后颅窝无远处转移于后颅窝无远处转移于后颅窝无远处转移 高风险组：高风险组：高风险组：高风险组：1 1 年龄年龄年龄年龄≤3≤3岁岁岁岁 2 2 术后术后术后术后7272小时局部残存小时局部残存小时局部残存小时局部残存肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤≥ ≥1.5cm1.5cm3 3 3 3 CSF CSF阳性或肿瘤超出阳性或肿瘤超出阳性或肿瘤超出阳性或肿瘤超出后颅窝后颅窝后颅窝后颅窝 治疗原则（一）治疗原则（一）治疗原则（二）治疗原则（二）v化疗化疗 对高危患者明显提高生存率（对高危患者明显提高生存率（对高危患者明显提高生存率（对高危患者明显提高生存率（5y5y5y5y：：：：48484848％％％％ & 0& 0& 0& 0）））） 对对对对<3<3<3<3岁的患儿可推迟放射治疗的开始时间岁的患儿可推迟放射治疗的开始时间岁的患儿可推迟放射治疗的开始时间岁的患儿可推迟放射治疗的开始时间 对无播散转移的病例，可能实现中枢神经系统减量照射对无播散转移的病例，可能实现中枢神经系统减量照射对无播散转移的病例，可能实现中枢神经系统减量照射对无播散转移的病例，可能实现中枢神经系统减量照射 不能减少中枢神经系统受照射范围不能减少中枢神经系统受照射范围不能减少中枢神经系统受照射范围不能减少中枢神经系统受照射范围 依据临床分期和风险分期，手术、放疗、化疗依据临床分期和风险分期，手术、放疗、化疗依据临床分期和风险分期，手术、放疗、化疗依据临床分期和风险分期，手术、放疗、化疗合理结合的综合治疗原则，以提高肿瘤控制率和合理结合的综合治疗原则，以提高肿瘤控制率和合理结合的综合治疗原则，以提高肿瘤控制率和合理结合的综合治疗原则，以提高肿瘤控制率和降低正常组织的损伤，减少对生长发育、智力的降低正常组织的损伤，减少对生长发育、智力的降低正常组织的损伤，减少对生长发育、智力的降低正常组织的损伤，减少对生长发育、智力的影响影响影响影响 。

LOGOu 因其多发生因其多发生中枢神经系统内转移中枢神经系统内转移，所以目前认为肿瘤切除，所以目前认为肿瘤切除加术后放疗和单纯活检加术后放疗的疗效相似；加术后放疗和单纯活检加术后放疗的疗效相似；u 一般均采用术后一般均采用术后全脑全脊髓放射治疗加原发灶部位局部小全脑全脊髓放射治疗加原发灶部位局部小野追加剂量野追加剂量的方法，即全脑全脊髓的方法，即全脑全脊髓3030～～40Gy40Gy，局部追加，局部追加2020～～25Gy25Gy治疗原则（二）治疗原则（二）v放射治疗放射治疗 LOGO全脑全脊髓放射治疗体位全脑全脊髓放射治疗体位LOGOu 照射方法照射方法è 采用双侧平行相对野水平照射；采用双侧平行相对野水平照射；è 6 6——8MV X8MV X线等中心技术；线等中心技术；è 射野包含整个头颅射野包含整个头颅u 射野边界射野边界è 上界：头顶；上界：头顶；è 下界：第下界：第4 4颈椎下缘颈椎下缘è 后界：露空后界：露空è 前界：眉弓上缘前界：眉弓上缘→→外眦外眦→→外耳孔外耳孔→→椎体前沿椎体前沿全脑放疗布野要求全脑放疗布野要求LOGOu 照射方法照射方法è 采用源皮距垂直照射技术；采用源皮距垂直照射技术；è 全脊髓分为全脊髓分为2 2～～3 3段；段；è 射野包含整段脊髓；射野包含整段脊髓；è 野宽一般为野宽一般为4～～5cm；；è 骶部包括骶骶部包括骶3/4，可增宽至，可增宽至8cm；；u 射野边界射野边界è 上界：全脑野的下界；上界：全脑野的下界；è 下界：骶下界：骶4 4下缘；下缘；全脊髓放疗布野要求全脊髓放疗布野要求LOGOu 相邻两野需要适当间隙相邻两野需要适当间隙1.21.2～～2cm2cm；；u 每周上下移动间隙，以避免剂量重叠或过低。

每周上下移动间隙，以避免剂量重叠或过低全脊髓放疗注意事项全脊髓放疗注意事项LOGO全中枢照射全中枢照射LOGOLOGOu 全脑放疗全脑放疗è 3636～～40Gy/440Gy/4～～5 5周；周；è 3 3岁以下儿童减少岁以下儿童减少5Gy5Gy；；è 缩野后局部追加剂量至缩野后局部追加剂量至5050～～55Gy/655Gy/6～～7 7周周u 全脊髓放疗全脊髓放疗è 3030～～36Gy/336Gy/3～～4 4周周放疗剂量放疗剂量LOGO生殖细胞瘤生殖细胞瘤LOGOu 颅高压颅高压u 视通路受损视通路受损u 内分泌障碍（性早熟、内分泌障碍（性早熟、 垂体功能障碍、尿崩垂体功能障碍、尿崩症）症）临床表现临床表现LOGO鞍区生殖细鞍区生殖细胞瘤胞瘤并松果体区并松果体区种殖转移种殖转移男性，男性，12岁岁 LOGO男性，男性，13岁岁松果体松果体区生殖区生殖细胞瘤细胞瘤LOGO左丘脑左丘脑生殖细生殖细胞瘤胞瘤男性，男性，23岁岁 LOGOu 术后放疗照射范围：全脑照射＋局部推量术后放疗照射范围：全脑照射＋局部推量u 全中枢照射全中枢照射è 椎管内播散；椎管内播散；è 脑多发灶的生殖细胞瘤；脑多发灶的生殖细胞瘤；è 脑室内播散。

脑室内播散u 照射剂量照射剂量è 全脑照射全脑照射3030～～36Gy/336Gy/3～～4w4wè 局部推量至局部推量至5050～～55Gy/555Gy/5～～6w6w；；放射治疗放射治疗LOGO脑转移瘤脑转移瘤LOGO脑转移瘤的概述脑转移瘤的概述u 颅内常见肿瘤，占颅内肿瘤颅内常见肿瘤，占颅内肿瘤20-40%20-40%u 原发部位依次为原发部位依次为肺、乳腺、胃肠、泌尿系肺、乳腺、胃肠、泌尿系；；u 肺癌脑转移占脑转移瘤肺癌脑转移占脑转移瘤50-64%50-64%，小细胞肺癌生存，小细胞肺癌生存2 2年后脑转移率高达年后脑转移率高达80%80%；； u MRIMRI有益于早期诊断；有益于早期诊断；LOGOu 颅内压增高的症状颅内压增高的症状u 局灶性神经定位症状和体征局灶性神经定位症状和体征 精神症状精神症状 脑膜刺激症状脑膜刺激症状 癫痫癫痫 运动障碍运动障碍临床表现临床表现LOGOu 病变常呈圆形或类圆形，多为高密度或混杂密度，中心时病变常呈圆形或类圆形，多为高密度或混杂密度，中心时 有坏死、囊变有坏死、囊变u 增强后多数呈团块状或环状强化，周围水肿明显，相邻结增强后多数呈团块状或环状强化，周围水肿明显，相邻结 构受压移位构受压移位u 由于骨伪影及部分容积效应，后颅窝近颅底处病变易漏诊由于骨伪影及部分容积效应，后颅窝近颅底处病变易漏诊CTCT表现表现LOGOLOGOu 敏感性高，强化明显，提高了检出率；敏感性高，强化明显，提高了检出率；u 病变常呈圆形或类圆形，多发转移为主；病变常呈圆形或类圆形，多发转移为主；u 多位于小脑幕上，周围见水肿带和占位征象；多位于小脑幕上，周围见水肿带和占位征象；u 皮层下转移瘤水肿显著，位于皮层、脑干和胼胝体等部位皮层下转移瘤水肿显著，位于皮层、脑干和胼胝体等部位 的转移瘤水肿不明显；的转移瘤水肿不明显；MRIMRI表现表现LOGOLOGOu 症状和体征症状和体征u 影像学表现影像学表现u 存在原发病存在原发病u 必要时病理必要时病理诊断诊断LOGOu 放射治疗放射治疗è 立体定向放射外科立体定向放射外科è 全脑放疗全脑放疗è 适形或调强放疗适形或调强放疗u 外科手术外科手术u 药物应用药物应用治疗策略治疗策略LOGO手术（手术（S））全脑放疗全脑放疗（（WBRT)放射外科放射外科(SRS)脑转移瘤局部治疗的三大手段脑转移瘤局部治疗的三大手段LOGO全脑放疗全脑放疗u采用双侧平行相对野水平照射采用双侧平行相对野水平照射u 6——8MV X线等中心技术线等中心技术u 剂量：剂量：DT30/10F or 40Gy/20FLOGOu 立体定向放射外科技术是对病灶处给予立体定向放射外科技术是对病灶处给予单次大剂量照射单次大剂量照射( (可高达可高达1010～～3030ＧｙＧｙ) )，使之产生放射性损伤的同时，周围正，使之产生放射性损伤的同时，周围正常组织因剂量递减而免受损伤，在病变边缘（常组织因剂量递减而免受损伤，在病变边缘（MarginMargin）处形）处形成一个锐利如刀的高剂量梯度成一个锐利如刀的高剂量梯度 ( (陡峭的陡峭的) )分布，达到类似外科分布，达到类似外科手术的效果，故得名手术的效果，故得名““刀刀””( (如如γγ刀和Ｘ刀刀和Ｘ刀) )，是现代神经外，是现代神经外科学的重要分支，属微侵袭性治疗技术。

科学的重要分支，属微侵袭性治疗技术u 剂量：剂量：4~8Gy/4~8Gy/次，次，DT 50~60GyDT 50~60Gy立体定向放射外科立体定向放射外科LOGO脑转移脑转移颅外病灶控制颅外病灶控制颅外病灶未控颅外病灶未控单发病灶单发病灶>3>32 2～～3 3WBRTWBRT±±全身治疗全身治疗S/SRSS/SRS±±WBRTWBRTSRSSRS±±WBRTWBRTWBRTWBRT 治疗流程图治疗流程图LOGO。