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脊髓损伤康复脊髓损伤康复提纲提纲l一、评价和检查：一、评价和检查：1、ASIA2006（更新部分）；2、尿流动力学；l二、治疗：二、治疗：1 1、临床治疗技术：、临床治疗技术：（1）神经源性膀胱：骶神经调节（磁刺激）； （2）压疮：VAC；（3）运动：肌肉功能重建；（4）痉挛：Botox A；2 2、康复治疗技术：、康复治疗技术： （1）步行矫形器： WO，RGO, ARGO, Parapodium（步行支架）；（2）智能肢体训练器：Motomed，站立踏步器； （3）站立式、上下台阶轮椅； （4）不完全性SCI患者FES辅助步行；（5）康复机器人（人体外骨骼）：HAL-5，充气型，Lokomat，Armeo，Handy 1l三、三、Impossible is impossible一、评价和检查一、评价和检查l（（1）上下肢运动评分）上下肢运动评分(上肢总分上肢总分 50 分分,下肢总分下肢总分 50 分分)分开计算分开计算l（（2）增加了）增加了 5*级l（（3）残损分级）残损分级: ① C级最后特别加括号说明小于 3 级的肌力是指(0 - 2级) ② 明确 B 级与 C级的区别。

③ D级中,将 at least half (至少一半至少一半) 用着重号强调l（（4））ASIA残损分级步骤残损分级步骤1、、ASIA2006（更新部分）（更新部分）（（1）上下肢运动评分分开计算）上下肢运动评分分开计算（2）MMT肌力分级l0 　 完全瘫痪l1 　 可触及或可见肌肉收缩l2 　 在无重力下全关节范围的主动活动l3 　 对抗重力下全关节范围的主动活动l4 　 在中度阻力下进行全关节范围的主动活动l5 　(正常肌力)对抗完全阻力下全关节范围的主 动活动l5 * (正常肌力)在无抑制因素存在的情况下在无抑制因素存在的情况下 ,对 抗充分阻力下全关节范围的主动活动（（3））ASIA残损分级残损分级(修改自修改自 Frankel 分级分级)lA 完全性损伤:在骶段 S4 - S5 无任何感觉或运动功能保留lB 不完全性损伤:在神经平面以下包括骶段 S4- S5 存在感觉功能 ,但无运动功能lC 不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能 ,且平面以下一半以上的关键肌肌力小于 3 级(0-2级) lD 不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能 ,且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于 3级。

lE 正常:感觉和运动功能正常 注：当一个患者被评为 C 或 D 级时 , 具备两者之一： ①肛门括约肌有自主收缩 , ②运动平面以下有 3 个节段以上有运动功能保留损伤是否为完全性？损伤是否为完全性？ 如果是，AIS＝A记录为ZPP如果否                                                         运运 动动 损损 伤伤 是是 否否 为为 不不 完完 全全 性性 ？？ 如 果 否 ， 则 AIS＝ B                          （有肛门自主收缩或者检查侧运动水平下，运动功能多于3个平面，则为是）如果是                                                            是是否否（（单单个个））神神经经平平面面以以下下至至少少一一半半以以上上关关键键肌肌肌肌力力在在3级或级或3级以上？级以上？如果否                         如果是则AIS＝C 则AIS＝D如果所有阶段感觉和运动均正常，则AIS=E。

注：病历记录为脊髓损伤的患者后来功能恢复正常，在随访过程中使用AIS＝E如果初始检查没有发现神经功能缺损，则患者神经功能是完整的；则AISA残损分级不适用               （（4））ASIA残损分级步骤残损分级步骤尿动力学技术尿动力学技术 1技术的复杂性技 术简单型临床常用检查评 估排尿日记尿垫试验尿常规，肾功能泌尿系 B 超常用尿动力学检 查尿流率尿流率测定超声膀胱残余尿量残余尿量测定膀胱充盈期容积－压力测定容积－压力测定、压力压力－流率测定－流率测定及同步盆底肌电图测定同步盆底肌电图测定尿道压力测定尿道压力测定尿动力学技术尿动力学技术 2技术的复杂性技 术复杂型静脉肾盂造影肾盂造影膀胱镜膀胱镜及取活检做病理学检查上尿路尿流动力学非侵入性检查：肾图肾图侵入性检查：测肾盂或输尿管压力肾盂或输尿管压力选用尿动力学检查尿道压力尿道压力测定：静态、动态影像尿动力学测定：影像膀胱测压影像膀胱测压盆底神经电生理学检查盆底神经电生理学检查：鞍区括约肌 EMG, 骶潜反射，阴部神经SEP等动态尿动力学动态尿动力学监测儿童尿动力学儿童尿动力学检查1、临床治疗技术二、治疗二、治疗（（1）神经源性膀胱：）神经源性膀胱：骶神经电调节（磁刺激）骶神经电调节（磁刺激）l电调节是指通过电流刺激神经纤维，借助神经元之间的突触连接，干预原有的神经反射，从而达到调节膀胱括约肌和盆底诸多结构功能的作用。

l它需要有完整的反射弧完整的反射弧，如外周神经损伤等则无明显疗效l电调节部位：膀胱内电调节、骶神经根、阴部神经、下肢胫神经发展历史发展历史l1963年，Caldwell首次运用植入电极对盆底进行电刺激治疗压力性尿失禁；l1981年，加州大学泌尿外科应用骶神经电极植入治疗脊髓损伤后尿潴留获得一定经验；l80年代末，Schmidt和Tanagho等发现，骶神经刺激能够抑制不合适的神经反射，为神经调节及骶神经电刺激（SNS）技术的成熟奠定了基础；l最近SNS治疗急迫性尿失禁、尿急尿频综合治疗急迫性尿失禁、尿急尿频综合症和慢性尿潴留通过了美国症和慢性尿潴留通过了美国FDA的批准骶神经磁刺激骶神经磁刺激l 骶神经磁刺激是一种新型非创伤性的刺激神经系统的方法磁刺激是利用时变电流流入线圈，产生时变磁场，从而在组织内感应出电流，使某些可兴奋组织产生兴奋的无创性诊断和治疗技术l Yamanishi等对磁刺激和电刺激抑制逼尿肌过度活跃逼尿肌过度活跃的治疗效果进行比较，发现所有患者初尿意和最大充盈时膀胱容量均增加，但磁刺激组最大充盈膀胱容量增加的程度大于电刺激组，其中3例患者逼尿肌过度活跃消失，电刺激组没有，进而推测在抑制逼尿肌过度活跃方面，磁刺磁刺激可能比电刺激治疗更有效激可能比电刺激治疗更有效。

（（2）压疮治疗：）压疮治疗：VSD→VACl 负压伤口治疗是近十几年兴起的一种加快患者伤口愈合的新型方法l （1）负压封闭引流技术（Vacuum Sealing Drainage，VSD）于 1993 年由德国外科医师 Wim Fleischmann 博士最先提出并应用于创面感染的预防与治疗l （2）1997 年出现了由美国外科医师Argenta倡导的真空辅助闭合（Vacuum Assisted Closure，VAC）技术l （3）1994年由佛山市中医院裘华德裘华德等人在国内率先引进这一新技术,并广泛应用于普通外科和骨科病人, 取得良好疗效l 如今，VAC 技术已是一项相当成熟的技术，常规的应用于部分急慢性伤口、愈合障碍创面、压疮压疮、皮瓣转移术及烧伤创面植皮术前 ①① VAC的使用材料的使用材料l负压引流装置（负压源）：负压引流装置（负压源）： 对密闭良好的创面,使用德国B.Braun公司生产的drainobag它能形成并维持60~80kPa的负压,小巧轻便,易于携带,不影响病人的活动l医用泡沫材料医用泡沫材料: 选用比利时Polymedics N.V公司生产的vacuseal。

其成分为polyvinylalcohol,属合成敷料,外观形同海绵,白色、无毒、无免疫活性,耐腐蚀,有极好的吸附性和透水性,质地柔软而抗张力强,原包装15cm×10cm×0·9cm,使用时可根据需要修剪l多侧孔引流管多侧孔引流管: 选用德国B.Braun公司生产的CH.14多侧孔硬质硅塑引流管(redon drain),其一端14cm范围以内有密集的侧孔l生物透性粘贴薄膜生物透性粘贴薄膜: 选用美国3M公司出品的tegaderm transparent dressing,它具有良好的透氧和透湿性,能防水,并能防止细菌入侵②② VAC的治疗机理的治疗机理 增加局部血流，消除局部水肿、减少创面渗液积聚、抑制细菌生长、促进细胞增生和肉芽生长等③③ VAC特点特点l1、负压作用均匀、广泛、有效；l2、渗出物由多孔泡沫过滤，不易堵塞；l3、创面封闭有阻挡外来细菌作用；l4、封闭湿润的愈合环境避免了神经末梢的暴露和坏死，减轻疼痛；l5、持续而充分的引流减少了更换敷料的次数，减轻了患者的痛苦和医护的工作量④④ VAC的操作方法的操作方法l清除清除创面的坏死组织和异物,分离其内纤维分隔,敞开死腔。

l按创面大小和形状修剪泡沫敷料修剪泡沫敷料，大的创面可能需要两块或多块l置管置管：用专用引针或血管钳在修剪好的泡沫内钻孔,引入引流管的多孔段,务使引流管的端孔及所有侧孔完全为泡沫包裹,以防引流管堵塞每一根引流管周围的泡沫材料不宜超过2cm,亦即每4~5cm宽的泡沫块中必须有一根引流管l填充和封闭填充和封闭：把带有引流管的泡沫填入创面或置入引流腔内,确保泡沫与全部需要引流的创面充分接触,不留余地引流管可以从创口直接引出,也可以从周围正常组织另戳孔引出擦干创面周围皮肤,用薄膜粘贴密封整个创面（（2）压疮预防：坐压检测）压疮预防：坐压检测l 坐位压力检测系统 FSA（Force Sensitive Application ）可检测轮椅依赖患者坐位及卧坐位及卧位不同受压部位的精确压力，位不同受压部位的精确压力，并出具准确、准确、量化的压力数据及坐姿和座垫配置建议量化的压力数据及坐姿和座垫配置建议，为脊髓损伤患者纠正不正确坐姿及选择合适的座垫提供了科学的依据当然，此系统或技术的应用，也不仅仅局限于脊髓损伤患者 （一）伸肘重建lMoberg法：用后三角肌转位至肱三头肌腱，同时以伸趾肌腱作游离移植于上两肌之间；（（3）肌肉功能重建）肌肉功能重建（二）伸腕重建l常用肱桡肌肱桡肌转位至桡侧伸腕短肌桡侧伸腕短肌，因后者对伸腕功能最为直接。

（三）拇指侧捏力重建lBrummer法：不可能残存伸腕功能时，可用此法，系将拇长屈肌腱固定于尺骨下端背侧，同时作拇指指间关节克氏针固定四）手指握力重建l常用肱桡肌或桡侧伸腕长肌腱转位至第2～5屈指深肌腱，也可用旋前圆肌或桡侧屈腕肌作为动力肌注意：对准备转位的肌肉的术前准备很重要，最好是5级肌力的肌肉，因为术后往往会下降1级或以上肌力（（4）不良或过度的痉挛：）不良或过度的痉挛：Botox A；； 肉毒杆菌毒素（ Botulinum Toxin）是厌氧性革兰染色阳性杆菌产生的噬神经蛋白，有七种血清亚型A-G型)其中A型作用最强 尽管肉毒毒素对肌肉的麻痹作用很早就得到认识，但是过去认为是中枢神经作用，到20世纪初才明确其外周肌肉作用机制，即肉毒毒素与运动神经终板结合，抑制乙酰胆碱释放，从而抑制肌肉活动l 适应症适应症¡区域或局灶性肌肉痉挛区域或局灶性肌肉痉挛¡因动态畸形干扰功能性运动或护理因动态畸形干扰功能性运动或护理¡痉挛较长期持续痉挛较长期持续脊髓损伤的临床新疗法脊髓损伤的临床新疗法l基因疗法l胚胎干细胞治疗：混合疗法l免疫疗法Total ReCord公司的主要产品RMx(TM)是一种无细胞非药物生物疗法，它依赖身体的自然再生进程，刺激新中枢神经系统组织的生长。

美国加州洛杉矶的ＰｒｏＮｅｕｒｏｎ生物技术公司该技术是从病人的血液中提取免疫细胞，通过用皮肤细胞培养这些免疫细胞来激活它们，然后直接将这些细胞注入受伤的脊髓不过，需要指出的是，这一疗法必须在病人受伤后１４天内完成      利用「混合疗法：即在脊椎注射脐带血干细胞及服食锂金属，刺激神经细胞生长，令脊髓重生」，能明显提高脊髓损伤病人的治疗效果，令行动不良的患者或有机会重新站起来－－《大公报》 2、康复治疗技术（（1 1））步行矫形器步行矫形器l 近年来，助动功能步行矫形器在临床上的使用，使得T4以下的完全性胸髓损伤患者应用步行矫形器进行实用性步行成为可能l 研究结果显示，患者在应用助动功能步行矫形器站立时稳稳定定性性较较好好，手杖对地面的压压力力低低，T4～T9水平损伤的患者应用助动功能步行矫形器行走时的氧氧耗耗明明显显降降低低目前我国临床使用的助动功能步行矫形器主要有一下4种：①① Walkabout Orthosis （（WO）） Walkabout是利用钟摆的工作原理，当患者重心转移时，在装在大腿矫形器内侧的互互动铰链动铰链（铰链的转动中心）装置的作用下，实现瘫痪肢体的被动前后移动。

适应范围适应范围：：T10以下截瘫②② RGO结构特点：结构特点：1、由一对髋关节、、由一对髋关节、两个两个与髋关节连接与髋关节连接钢索钢索作为其的核心部分以及与之相作为其的核心部分以及与之相连接上躯干部分和下大腿矫形器部连接上躯干部分和下大腿矫形器部分髋关节的上下支条分别将躯干分髋关节的上下支条分别将躯干部分和大腿矫形器连接成一体，形部分和大腿矫形器连接成一体，形成稳定体成稳定体2、躯干部分由侧向支条和前后固定躯、躯干部分由侧向支条和前后固定躯干腰带以及骨盆臀围组成，下部大干腰带以及骨盆臀围组成，下部大腿矫形器为不带大腿内侧支条、但腿矫形器为不带大腿内侧支条、但包裹膝关节内髁聚丙稀塑料制作的包裹膝关节内髁聚丙稀塑料制作的AFO（（膝踝足矫形器）膝踝足矫形器）适应症适应症： T4以下完全性损伤截瘫患者以下完全性损伤截瘫患者③③ ARGO结构：结构：与RGO相仿主要是将以前两个将以前两个与髋关节连接的钢索改为一条钢锁与髋关节连接的钢索改为一条钢锁；以及髋关节等结构改进髋关节等结构改进最近，在此基础上，一些系列增加了膝髋关节助膝髋关节助伸气压装置伸气压装置作用原理：作用原理：与RGO一样，但由于增加了膝髋关节助伸装置，不仅步行时由助动功能，而且在坐位与站位转换过程中也得到辅助助动的功能。

使患者实际使用过程中，稳定性得以提高,能量消耗也降低l适用症适用症：T4以下的完全性截瘫患者 ④④ Isocentric Reciprocal Gait Orthosis(IRGO)l其特点在于用连接两侧髋关节连接两侧髋关节的连杆装置的连杆装置代替RGO的双钢缆来起到助动功能IRGO的髋关节有一特殊结构，可以使矫形器的大腿部分能快速拆离，可便于脊髓损伤患者导尿和穿戴IRGO其适应症与RGO相同 ⑤⑤ Parapodium：步行支架：步行支架（（2））Motomed：瘫痪肢体主被动训练装置：瘫痪肢体主被动训练装置卧位下肢卧位下肢坐位下肢坐位下肢坐位上肢坐位上肢踏步站立床踏步站立床l不同于简单的起立床：不同于简单的起立床：● 起立过程中做踏步运动，髋、踝关节都有参与训练● 心血管系统稳定，减少痉挛l● 通过感觉刺激，提高脑损伤患者的警惕性● 支持并促进长期卧床患者的运动● 减轻治疗师的身体劳累（（3）站立式轮椅）站立式轮椅爬楼梯轮椅（4）不完全性SCI患者FES辅助步行 1l 当单侧或双侧腓总神经刺激时， 在一侧或双侧脚跟放置一侧或双侧脚跟放置一个开关一个开关， 这已经证实是步行控制时非常有效的人工 “感觉器官”。

l小结：小结：l 经过40多年的努力, FES在不完全性脊髓损伤患者中的应用已经取得了很大的进展有学者研究FES结合减重训练能更好地恢复不完全性脊髓损伤患者的步行能力，但目前FES系统的控制主要依赖于一系列手动操作的开关和一些外依赖于一系列手动操作的开关和一些外部传感器部传感器,对于大多数患者而言操作起来不方便操作起来不方便尤其在调整参数方面此外，外形不美观、不易于携带和价格昂贵外形不美观、不易于携带和价格昂贵等，距离临床上的真正应用尚有一段距离,需要加大投入来发展这项技术,使之真正能够造福于患者不完全性SCI患者FES辅助步行 2（（5）康复机器人）康复机器人 ①① 助力型人体外骨骼：助力型人体外骨骼：HAL-5l 日本科技公司“赛百达因”(Cyberdyne)研制的HAL-5是一款半机器人，拥有自我拓展和改进功能它装有主动控制系统，肌肉通过运动神经元获取来自大脑的神经信号，进而移动肌与骨骼系统HAL(混合辅助肢体的英文缩写)可以探测到皮肤表面非常微弱的信号探测到皮肤表面非常微弱的信号动力装置根据接收的信号控制肌肉运动l　　HAL-5是一款可以穿在身上的机器人，高1600毫米，重23公斤，利用充电电池(交流电100V)驱动，工作时间可达到近2小时小时40分钟分钟。

HAL-5可以帮助佩戴者完成站立、完成站立、步行、攀爬、抓握、举重物步行、攀爬、抓握、举重物等动作，日常生活中的一切活动几乎都可以借助HAL-5完成HAL-5装有混合控制系统，无论是室内还是户外均有不错表现②② 助力型人体外骨骼：助力型人体外骨骼：松下充气式外骨骼松下充气式外骨骼在设计上用于帮助瘫痪患者它的肘部和腕部装有传感器，允许手臂控制8块人造肌肉块人造肌肉人造肌肉内装有压缩空气，用于挤压瘫痪部位⑤ handy1 目前正在生产的机器人能完成3种功能，是由3种可以拆卸的滑动托盘来分别实现的，它们是吃饭吃饭/喝水托盘喝水托盘，洗脸洗脸/刮刮脸脸/刷牙托盘刷牙托盘以及化妆托盘化妆托盘，它们可以根据用户的不同要求提供由于不同的用户要求不同，他们可能会要求增加或者去掉某种托盘，以适应他们身体残疾的情况，因而灵活地生产可更换的托盘是很重要的。