妊娠急性脂肪肝护理.ppt

妊娠急性脂肪肝的护理妊娠急性脂肪肝的护理2015.1.252015.1.25目录目录•一、定义一、定义•二、病因二、病因•三、临床表现三、临床表现•四、诊断标准四、诊断标准•五、治疗五、治疗•六、护理诊断六、护理诊断•七、护理措施七、护理措施•八、健康教育八、健康教育定义　妊娠急性脂肪肝（AFLP）又称产科急性假又称产科急性假性黄色肝萎缩性黄色肝萎缩,是发生在妊娠晚期的一种严重并发症起病急骤，病情凶险其主要病变为肝脏脂肪变性，常伴有多脏器的损害该病常发生于28-40周，多见于妊娠35周左右的初产妇，妊高 征、双胎和男胎较易发生 病因病因 ®AFLP的病因不明，推测由于妊娠引起的激素变化，使脂肪酸代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑 等其他脏器，造成多脏器损害® 此外，病毒感染、中毒、药物、营养不良、妊高征等多因素对细胞的损害作用也可能与本病的发生有关 临床表现临床表现 症状症状•早期可无症状早期可无症状, ,典型的典型的前驱症状前驱症状为恶心、呕吐、乏为恶心、呕吐、乏力、不适等力、不适等, ,５０％～５０％～80 %80 %的患者有上腹痛的患者有上腹痛, ,少数少数人有一过性多尿和烦渴；人有一过性多尿和烦渴；•1 1～～2 2周后病情迅速恶化周后病情迅速恶化, , 谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALTALT）升高）升高，，出现出现肝衰竭、肝性脑病肝衰竭、肝性脑病等症状等症状, ,表现为黄疸、嗜睡、表现为黄疸、嗜睡、昏迷昏迷•约约63. 6 %63. 6 %～～100 %100 %的患者并发少尿、无尿和的患者并发少尿、无尿和急性急性肾功能衰竭肾功能衰竭，，•患者可发生患者可发生弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(DIC) ,(DIC) ,出现齿龈出出现齿龈出血、皮肤粘膜出血、消化道出血、阴道出血，常血、皮肤粘膜出血、消化道出血、阴道出血，常于肝功能衰竭前即有严重出血。

于肝功能衰竭前即有严重出血临床表现临床表现•体征体征 • 查体可见肝脏进行性缩小、腹水、黄疸迅查体可见肝脏进行性缩小、腹水、黄疸迅速加深、发热、意识障碍程度不一速加深、发热、意识障碍程度不一,严重者严重者可迅速昏迷可迅速昏迷,甚至死亡甚至死亡•患者多有不同程度的妊娠水肿、蛋白尿和患者多有不同程度的妊娠水肿、蛋白尿和高血压临床表现临床表现•妊娠晚期出现恶心、呕吐等症状妊娠晚期出现恶心、呕吐等症状,严重者可严重者可出现嗜睡、昏迷、黄疸出现嗜睡、昏迷、黄疸诊断标准•临床临床表表现现•实验室检查实验室检查•辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查•白 细 胞 计 数 升 高≥15.0×109/L，有时可达30×109/L，血 小板计数减少外周血涂片可见巨大血小板、幼红细胞及嗜碱性点彩红细胞•酶测定 血清转氨酶轻度或中度升高 （一般不超过500U/L）碱性磷酸酶明显升高，胆红素升高实验室检查实验室检查•血糖降低，血氨升高:持续性重度低血糖是AFLP的一个显著特征,常可降至正常值的1/3-1/2血氨在病程早期即可升高，出现昏迷时则高达正常值的10倍实验室检查实验室检查•凝血酶原时间延长，部分凝血活酶时间延长，血浆抗凝血酶Ⅲ和纤维蛋白 原减少。

•血尿酸、肌酐和尿素氮均升高尤其尿酸增高更明显，有时高尿酸血症 在临床AFLP出现前即存在•尿蛋白阳性，尿胆红素阴性尿胆红 素阴性是较重要的诊断之一辅助检查•(1) B 超显示肝脏弥漫性密度增高区强弱不超显示肝脏弥漫性密度增高区强弱不均均,呈雪花状呈雪花状,称称“亮肝亮肝”•(2) CT 检查肝实质呈均匀一致的密度降低检查肝实质呈均匀一致的密度降低•(3)肝脏活组织检查可见肝细胞肿胀肝脏活组织检查可见肝细胞肿胀,肝细胞肝细胞内充满细小的脂肪滴内充满细小的脂肪滴,但肝小叶仍存在但肝小叶仍存在,极少极少发生肝细胞坏死发生肝细胞坏死治疗治疗 •本病保守治疗母婴死亡率高,应尽可能早期行肝穿刺活检确诊,确诊后应迅速分娩并最大限度的给予支持治疗 治疗治疗•一、一般治疗一般治疗：卧床休息，给予低脂肪，低蛋白、 高碳水化合物，保证足够热卡静滴葡萄糖纠正低血糖注意水电解质平衡，纠正酸中毒 治疗治疗•二、保肝治疗： 维生素C、氨基酸、三磷腺苷（ATP）、辅酶A等治疗治疗•三、肾上腺皮质激素三、肾上腺皮质激素： 短期使用以保护肾小管上皮，宜用氢化可的松 200-300mg静滴 治疗治疗•四、成分输血四、成分输血大量冰冻新鲜血浆可补充凝血因子， 减少出血，根据病情可酌情给予红细胞、血 小板、白蛋白、新鲜血等。

治疗治疗•五、血浆置换五、血浆置换可清除血液内的激惹因子，增补体内凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复，此法国外多用，并取得较好疗效 治疗治疗•六六、其他根据病情应用抗凝剂和H2受体阻滞剂，维持胃液PH>5，以免发生应急性溃疡肾功能衰竭利尿无效后可行透析治疗使用对肝功能影响小的药物，防治感染 治疗治疗产科处理产科处理 •AFLP 一旦确诊或被高度怀疑时，无论病情轻重、一旦确诊或被高度怀疑时，无论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠，理由如下病情早晚，均应尽快终止妊娠，理由如下:(1)本病可迅速恶化，危及母胎生命本病可迅速恶化，危及母胎生命2)AFLP 迄今尚无产前康复的先例，大多数患者的迄今尚无产前康复的先例，大多数患者的肝功能在产后迅速改善，且只有在产后才开始改肝功能在产后迅速改善，且只有在产后才开始改善3)本病发生于近足月，分娩对胎儿影响不大本病发生于近足月，分娩对胎儿影响不大•结束妊娠多采用剖宫产，术中采取结束妊娠多采用剖宫产，术中采取局麻局麻或或硬膜外硬膜外麻醉麻醉，不用全麻以免加重肝损害术后，不用全麻以免加重肝损害术后禁用禁用镇静、镇静、止痛剂 治疗治疗对新生儿的影响对新生儿的影响•AFLP易导致新生儿自由脂肪酸的β氧化能力缺乏，而引起肝脏脂肪变性，甚至死亡 。

总结总结妊妊娠娠期期急急性性脂脂肪肪肝肝典型临床表现典型临床表现典型辅助检查典型辅助检查治治 疗疗 原原 则则妊娠晚期、黄染、妊娠晚期、黄染、腹痛、胎心异常腹痛、胎心异常血小板、血糖血小板、血糖胆红素、尿酸及碱磷酶胆红素、尿酸及碱磷酶及白细胞及白细胞及时终止妊娠，及时终止妊娠，大力支持治疗大力支持治疗护理诊断护理诊断出血出血 与与肝功能受损肝功能受损 ，，凝血功能障碍有关凝血功能障碍有关感染感染与与患者机体抵抗力下降有关患者机体抵抗力下降有关低血糖休克低血糖休克与肝功能衰竭导致的糖原储备减少有关与肝功能衰竭导致的糖原储备减少有关焦虑焦虑与对治疗缺乏信心担心孩子有关与对治疗缺乏信心担心孩子有关护理措施护理措施（一）病情观察（二）一般护理（三）用药的护理（四）感染的护理（五）并发症的护理（六）饮食的护理（七）心理护理护理措施护理措施一、病情观察一、病情观察　由专人护理，24小时心电监护，所有监测指标均根据患者病情设上下限，严密监测生命体征变化，准确记录血压、脉搏变化，观察切口渗血及渗液情况,观察有无牙龈、皮肤粘膜、鼻腔、皮肤穿刺点渗血密切观察患者子宫收缩情况，定期给予腹部按摩，子宫收缩欠佳时立即报告大夫，并进行宫底按摩。

认真观察阴道出血量，评估出血性质，注意是否有血液不凝固状况密切注意尿量及性质变化，准确记录24小时液体出入量，开通静脉通路，严密监测中心静脉压及时调整输血输液速度护理措施护理措施二、一般护理二、一般护理　为患者提供舒适安静的环境，保持室内良好通风保持床铺整洁皮肤清洁按时翻身，预防褥疮发生患者取半卧位以利于呼吸，鼓励床上活动，翻身，轻扣背部以防肺不张不能进食者予以静脉营养；胃肠功能恢复后给予低脂、低蛋白、高碳水化合物饮食，指导产妇进清淡易消化食物，所有食物应富含营养，保证足够的热量和水分，同时适当补充维生素和铁剂护理措施护理措施三、用药的护理三、用药的护理　　保肝、利尿、止血、抗肝昏迷、改善微循环、使用白蛋白和血浆等是AFLP的治疗措施尤其是血浆、白蛋白、丙种球蛋白、凝血酶原复合物和纤维蛋白原时，熟知各种药物的作用和副作用，根据配伍禁忌排列用药顺序护理措施护理措施四、感染的护理四、感染的护理　AFLP患者伴有各脏器功能衰竭，机体抵抗力极度下降，应选择对肝肾无损害的抗生素预防感染，适当补充新鲜血浆、白蛋白及高营养物质，以增强病人机体的抵抗力注意保暖，避免受凉导致呼吸道感染，观察静脉留置针周围皮肤情况，有无红肿渗漏，及时更换以保证静脉输液，做好病人的口腔护理，皮肤护理。

引产病人要做好会阴护理，剖宫产病人要定期为病人腹部伤口换药，严格执行无菌操作，避免一切感染机会护理措施护理措施五、并发症的护理五、并发症的护理１、出血倾向　　肝功能不同程度的损害，凝血功能受到影响，病人常表现出血倾向术后准确估计出血量及密切观察出血形状，尤为重要严密观察手术切口渗血情况以及恶露的色泽、量、牙龈、穿刺部位有无出血现象等，多次检测凝血功能，及时送检标本并迅速反馈结果及时给予止血药及补充鲜血，输液或采血穿刺部位按压时间要延长，防止皮下出血护理措施护理措施五、并发症的护理五、并发症的护理２、肝性脑病 AFLP患者肝功能衰竭时，肝脏氨合成尿素的能力减退，使血氨升高，易并发肝性脑病，最早出现情绪激动，嗜睡等，严重时可出现意识障碍故必须严密观察病情变化，包括生命体征、意识的改变，有无扑翼样震颤等，应及时向医师报告，采取措施使患者转危为安禁蛋白质饮食，及时清除肠内积血或弱酸性溶液灌肠，促使有毒物质的清除护理措施护理措施五、并发症的护理五、并发症的护理３、肾衰竭　肾衰竭是AFLP肝脏代谢障碍引起的多脏器损害，护士应严格记录２４小时尿量，必要时留置导尿，密切注意尿量及性质的变化，如有无少尿、无尿、血红蛋白尿，适当控制输液速度，根据尿量调整输液量，监测实验室检查结果，观察高血钾体征，有无电解质紊乱、酸碱失衡体征及时报告医师。

护理措施护理措施五、并发症的护理五、并发症的护理４、黄疸　注意观察黄疸的变化，大小便颜色变化做好皮肤护理，用温水擦洗皮肤，有瘙痒时应适当应用止痒药，勤换内衣，避免抓伤、感染护理措施护理措施六、饮食的护理六、饮食的护理 患者的营养状态是改善其生命质量及预后的关键因素之一妊娠晚期孕妇体内激素水平明显变化，影响脂肪的代谢，在此期间如有营养障碍，极易诱发脂肪肝禁止高脂肪及蛋白质饮食，给予低脂、低蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食，保证足够的热量，降低血氨，防止肝昏迷的发生合并腹水时予低钠饮食，保肝治疗的同时静注白蛋白纠正低蛋白血症低血糖患者滴注葡萄糖液，维持正常血糖水平护理措施护理措施七、心理护理七、心理护理　对AFLP患者做好心理护理是关键，情绪波动和精神刺激可加重病情针对患者对治疗缺乏信心、悲观、恐惧、担心孩子的情况及自己的生育能力等心理状态，主动关心、照顾、体贴患者，让患者了解有关病情，为其介绍好转病例，消除其恐惧、紧张心理，树立治疗信心，主动配合医务人员接受治疗健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育 合理饮食合理饮食合理饮食合理饮食 皮肤保护皮肤保护皮肤保护皮肤保护 防感染防感染防感染防感染 嘱患者绝对嘱患者绝对嘱患者绝对嘱患者绝对卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息 保持会阴部清洁，防止保持会阴部清洁，防止抵抗力下降继发感染抵抗力下降继发感染。

皮肤瘙痒时切忌抓挠皮肤瘙痒时切忌抓挠防止皮肤压力伤防止皮肤压力伤注意安全，避免碰撞注意安全，避免碰撞低脂、低蛋白、清淡易消化饮食低脂、低蛋白、清淡易消化饮食适当增加糖类摄入以保证足够热适当增加糖类摄入以保证足够热量是促进肝功能恢复的重要手是促进肝功能恢复的重要手段。