医学四大穿刺.doc

腰穿骨穿胸穿腹穿适应症1．脑和脊髓炎症性病变的诊断2．脑和脊髓血管性病变的诊断3．区别阻塞性和非阻塞脊髓病变4．气脑造影和脊髓腔碘油造影5．早期颅高压的诊断性穿刺6．鞘内给药7．蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状1．各种白血病诊断2．有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病诊断3．诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等4．寄生虫病检查，如找疟原虫，黑热病病原体等5．骨髓液的细菌培养1．诊断性穿刺，以确定积液的性质2．穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸3．胸腔内注射药物或人工气胸治疗1．抽液作化验和病理检查，以协助诊断2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状3．行人工气腹作为诊断和治疗手段4．腹腔内注射药物5．进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血术前评估1.核对病人姓名、出生日期、了解病人配合程度，排外禁忌症后签署知情同意书2.您好，我是你的管床医生，目前根据你病情的需要，有此项检查的适应症，希望可以配合检查准备工作1.个人准备七步洗手法洗手，戴口罩、帽子2.物品准备XX穿刺包、手套、弯盘、消毒液、棉签、纱布、胶带、2%利多卡因、5ml注射器脑脊液测压管5ml注射器50ml注射器50ml注射器3.患者准备再次核对病人信息。

6—8片载玻片 嘱病人排空膀胱摆体位病人取侧卧位，背部与床面垂直，头向前屈曲，屈髋抱膝，使椎间隙增宽病人取仰卧位病人取坐位，面向椅背，双手臂至于椅背上，前额伏于前臂上取平卧位如放腹水，背部先垫好腹带穿刺点定位穿刺部位：通常选用腰椎3／4间隙穿刺部位：髂前上棘后1～2cm处胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，常选择：1. 腋前线5---6肋间2. 腋中线6—7肋间3. 腋后线7—8肋间4. 胛下角线7--9肋间包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间穿刺点选择(1) 脐和左髂前上棘间连线中外1／3点为穿刺点放腹水时通常选用左侧穿刺点 (2) 脐和耻骨联合连线的中点上方lcm，偏左或右1－1. 5cm处3) 若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点消毒、铺巾1. 以穿刺点为中心，由内向外环形消毒皮肤，消毒范围15cm， 消毒3遍2. 检查穿刺包在有效期内，检查穿刺包内物品齐全，检查穿刺针通畅3. 铺巾。

麻醉1. 核对2%利多卡因在有效期范围内，吸取2ml2. 45°斜形进针打出皮丘，垂直进针，边回抽边进针，逐层浸润麻醉穿刺过程1．术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点垂直进针，针头略向头端倾斜，当阻力消失有落空感时，针已穿过硬脊膜成人进针深度4～6cm儿童进针深度2～4cm）2．拔出针心，可见脑脊液滴出接测压管，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力取下测压表，用无菌试管接脑脊液2～4mL，送化验室检查3．回纳针心，拔出穿刺针穿刺点以碘酒消毒，纱布覆盖，胶布固定1．将骨髓穿刺针的固定器固定在离针尖1～1．5cm处2. 用左手的拇指和示指固定皮肤以右手持针向骨面垂直刺人当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻入骨质当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止2．拔出针心，接上无菌干燥的注射器，吸取0．2mL左右骨髓液，作涂片用如作骨髓液细菌培养则可抽吸1．5ml3．回纳针心，将注射器及穿刺针迅速拔出碘酒消毒穿刺点，纱布覆盖，按压1～2分钟后胶布固定4. 迅速将骨髓液滴于载玻片上作涂片如作细菌培养，则将骨髓液注入培养基中1. 止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管。

2. 以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针(用无菌纱布包裹)，经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔3. 接上50mL注射器由术者松开止血钳，同时用止血钳协助固定穿刺针助手用50 mL注射器抽吸胸腔液体，注射器抽满后，术者用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查抽液量首次不超过600mL，以后每次不超过1000mL4. 气胸抽气减压治疗，可以按用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止5. 抽液完毕拔出穿刺针，碘酒消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定1. 作诊断性抽液时，可连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺人，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定2．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊斯，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置人腹腔，塑料管尾端连接一盛有500～1000mL无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流人腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中灌洗后取瓶中液体做检验。

3．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺人，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000mL术后处理1． 病人：整理衣物，注意保暖，交代注意事项，注意检测生命体征，必要时及时处理，写记录单2． 物品：整理物品，医疗废物分类处理；填写检验单，标本送检嘱病人去枕平卧4--6小时嘱病人静卧休息观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿如放大量腹水，多头腹带，加压包扎问答1．脑脊液的正常压力是多少? 70～180mmH2O，(40～50滴/min),超过200mmH2O时提示颅内压增高 2．压腹试验的意义如何? 压腹的目的是了解穿刺针头是否在椎管蛛网膜下腔内用手掌深压腹部，可见脑脊液压力迅速上升压迫去除后，压力迅速下降如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔内，则压腹时压力不升3．从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？正常脑脊液为无色透明液体血色或粉红色脑脊液常见于穿刺损伤或出血性病变区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血；如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变。

4．试述压颈试验的意义和方法 压颈试验(Queckenstedt试验)的意义是区别椎管内有无阻塞方法为：腰椎穿刺成功后，接测压 管，于测初压后，助手用拇指和示指同时压迫颈静脉，先轻压，后重压，先压一侧，后压两侧正常人在两侧被压迫后，脑脊液压力可上升(100～300mmH2O)，松手后又会降至初压水平称压颈试验通畅(梗阻试验阴性)若不上升或不降至初压水平称压颈试验不通(梗阻试验阳性)脑出血或颅内压明显增高时，禁作此试验1．判断骨髓取材良好的指标是什么? (1)抽吸骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感2)抽出的骨髓液内含有脂肪小粒3)显微镜下可见骨髓特有的细胞如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞4)骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核细胞与分叶核细胞之比2．骨髓穿刺有哪些部位?一般选髂前上棘为穿刺点，必要时亦可选用髂后上棘、脊椎棘突、胸骨、胫骨粗隆前下方等部位3．2岁以下小孩骨髓穿刺选择哪一部位为好？以胫骨粗隆前下方为好．因为其他常用穿刺部位尚未骨化好4．胸骨骨髓穿刺的位置、进针方向及进针深度如何？胸骨中线第2肋间水平为穿刺点进针方向使与骨面成30°一45°角，向头侧倾斜。

进针深度约lcm 5．骨髓取材作细胞学检查，抽吸骨髓液多少量为恰当?抽吸0．2mL为恰当，因为抽吸过多，骨髓液将被血液稀释6．骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些方面检查? 针管与针心长短、大小是否配套针心插入针管内，针心柄上的凸出的栅应能嵌入针管柄上的凹口内，使针心不转动针管尖端与针心端方向是否一致针尖锐利否固定器能否固定穿刺针与注射器乳头是否密合 7．抽不出骨髓液有哪些可能？①穿刺位置不佳，未达到骨髓腔②针管被皮下组织或骨块阻塞③某些疾病可能出现“干抽”，如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生(慢性粒细胞性白血病等)1．胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理? 除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等血胸多由于刺破肋间动、静脉所致发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起蛔菌感染，用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡 2．为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针? 因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。

3．为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600一1000mL?胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿4.胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理?胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧观察血压、脉搏的变化必要时皮下注射o．1％肾上腺素0．3～0．5mL，或静脉注射葡萄糖液 5．为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同?由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位1.为什么放腹水时要严密观察病情?因大量放腹水后，可导致病人水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等 2．诊断性腹腔穿刺时，抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，抑或穿刺本身所造成的出血?腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝可将全血样液体置玻片上观察若血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管所致；若不凝固，即为腹腔内出血． 3．防止腹水沿穿刺针路外渗有哪整方法? ①迷路穿刺。

②蝶形胶布固定弥合针路⑧术后按摩局部l～2分钟④涂火棉胶封闭4. 腹穿禁忌症是什么？(1)严重肠胀气2)妊娠3)因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者4)躁动、不能合作或肝性脑病先兆。