医师变更、多机构备案申请表精编版.docx

医师变更—多机构备案申请审核表医 师 姓 名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填 表 时 间： 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制1填表说明1. 本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、 变更执业、多机构备案事项时使用2. 一律用钢笔或毛笔填写， 内容要具体、真实，字迹要端正清楚3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照8. 申请医师执业注册应填写表 2、申请变更、多机构备案应填写表 39. 填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写； 申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写10. 取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码11. 业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、 或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写； 考核或培训机构的证明另纸附上。

12. “执业范围”内容填写要求：(1) 医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时， 应将核准的执业范围填写在 “拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内2) 因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明13. 申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上， 并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册14. 如填写内容较多，可另加附页2申请人情况姓 名 性别 民 族专业技术职出生日期 年 月 日务任职资格身份证号所学系、专业 学 历家庭地址及邮编 健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间 单位 技术职务 证明人个人工作经历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页医师变更、多机构备案3仅申请变更注册时填写原执业级别原执业机构名称 1邮政编码原执业机构名称 2（ 表格不够的可加行填写）邮政编码拟执业级别拟执业机构名称 1邮政编码拟执业机构名称 （2 表格不够的可加行填写）邮政编码拟变更注册事项申请变更注册理由申请人签字：年月日原执业类别原执业范围机构登单位记号地址机构登单位记号地址拟执业类别拟执业范围机构登记单位号地址机构登记单位号地址执业级别：意见：执业类别：拟执业所在卫执业范围： 负责人：生计生行政部门意见执业地点：印章年 月 日4。