0-6岁儿童健康管理服务记录表.doc

0-6岁儿童健康管理服务记录表编号:性 别： 出生日期： 家庭住址： 联系： 父亲姓名： 母亲姓名：汶川县水磨镇中心卫生院新生儿家庭访视记录表姓名： 编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女 □9未说明的性别出生日期□ □□□ □□ □□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系出生日期母亲姓名职业联系出生日期出生孕周 周母亲妊娠期患病情况1糖尿病 2妊娠期高血压3其他 □助产机构名称 出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他 □/□新生儿窒息 1无2有 n（Apgar评分：1分钟 5分钟 不详）是否有畸型 1无 2有 □新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详 口新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病 □新生儿出生体重 kg目前体重 kg出生身长 cm喂养方式1纯母乳2混合3人工 口*吃奶量 ml/次*吃奶次数 次/日*呕吐 1无2有 □*大便1糊状2稀 口*大便次数 次/日体温 °C脉率 次/分钟呼吸频率 次/分钟面色1红润2黄染3其他 黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足 口前囟 cmx cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4 其他 □眼外观 1未见异常2异常 口四肢活动度1未见异常2异常 □耳外观 1未见异常2异常 口颈部包块 1无 2有 口鼻 1未见异常2异常 □皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4 其他 □口 腔 1未见异常2异常 口肛门 1未见异常2异常 口心肺听诊 1未见异常 2异常 □外生殖器 1未见异常2异常 口腹部触诊1未见异常2异常 □脊柱 1未见异常2异常 □脐带 1未脱2脱落3脐部有渗出4其他 口转诊建议 1无 2有原因： 口机构及科室： 指导1喂养指导 2发育指导3防病指导4预防伤害指导5 口腔保彳健指导 □/□/□/□/□本次访视日期 年 月 日下次随访地占下次随访日期 年 月 日随访医生签名月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg ）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm ）体 格 检 杳面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常前囟1闭合2未闭 cm x cm1闭合2未闭 cm x cm1闭合2未闭 cm x cm1闭合2未闭 cm x cm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1 未见异常2异常1 未见异常2异常1 未见异常2异常听力1通过2未通过□腔1未见异常2异常1 未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1 未见异常2异常1 未见异常2异常1 未见异常2异常---脐部1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗4烦躁1无 2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕 秃1肋串珠2肋外翻3肋软 骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日 IU/0 IU/0 IU/0发育评估1通+过 2未+过1通+过 2未+过1通+过 2未+过1通+过 2未+过两次随访间患病情况1未患病 2患病1 未患病 2患病1 未患病 2患病1 未患病 2患病苴他转诊建议1无2有原因：机构及科室： 1无2有原因：机构及科室： 1无2有原因：机构及科室： 1无2有原因：机构及科室： 指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健中医药健康服务指导1、 中医饮食调养指导2、 中医起居调摄指导3、 传授摸腹捏脊方法4、 其他：下次随访日期随访医生签名月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合2未闭1闭合2未闭1闭合2未闭 cm x cm cm x cm cm x cm眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过体 格出牙/龋齿数(颗)////心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常检腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常杳四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1 “0”型腿1 “0”型腿1 “0”型腿2 “X”型腿2 “X”型腿2 “X”型腿血红蛋白值 g/L g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/0IU/0发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他1无 2有1无 2有1无 2有1无 2有转诊建议原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健中医药健康服务指导1、 中医饮食调养指导2、 中医起居调摄指导3、 传授按揉迎香穴、 足三里穴方法4、 其他：1、 中医饮食调养指导2、 中医起居调摄指导3、 传授按揉迎香穴、 足三里穴方法4、 其他：1、 中医饮食调养指导2、 中医起居调摄指导3、 传授按揉四神聪方法4、 其他：1、 中医饮食调养指导2、 中医起居调摄指导3、 传授按揉四神聪方法4、 其他：下次随访日期随访医生签名月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)——上中下——上中下——上中下——上中下身长(cm)——上中下——上中下——上中下——上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超 重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超 重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体 格 检 杳视力听力1通过 2未过牙数(颗)/龋齿数////心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L其他两次随访间患病情况1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他转诊建议1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健中医药健康服务指导1、 中医饮食调养指导2、 中医起居调摄指导3、 传授按揉四神聪方法4、 其他：下次随访日期随访医生签名。