2022年电子病历系统应用水平分级评价标准.docx

电子病历系统应用水平分级评价标准〔试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容 之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作 顺利开展，逐渐建立合适我国国情的电子病历系统应用水平 评估和延续改良体系，制定本评价标准一、 评价目的〔一）全面评估各诊治机构现阶段电子病历系统应用所 到达的水平，建立合适我国国情的电子病历系统应用水平评 估和延续改良体系〔二）使诊治机构明确电子病历系统各开展阶段应当完 成的功能为各诊治机构提供电子病历系统建设的开展指 南，指导诊治机构科学、合理、有序地开展电子病历系统〔三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能 有用、信息共享、更趋智能化方向开展，使之成为医院提升 诊治质量与平安的有力工具二、 评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类 诊治机构三、 评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级每一等级的标 准包含电子病历各个局部系统的要求和对诊治机构整体电 子病历系统的要求级的功能，且每个根本工程的评分均必须超过3X0. 8 X 0. 5=1. 2 分〔3〕选择工程完成情况考察选择项的目的是保证诊治机构中局部达标的工程 数〔根本项+选择项）整体上不低于全部工程的2/3。

选择工 程的有效应用范围不应低于50%,数据质量指数在0. 5以上 例如，诊治机构电子病历系统到达第3级，则电子病历系统 必须在第3等级25个选择工程中，至少有12个选择工程到 达或超过3级，且这12个选择工程评分均必须超过3X0.5 X0. 5=0. 75 分五、评价标准具体内容附后本标准所规定的电子病历系统应用水平的分级评价方 法和标准主要评估诊治信息处理相关信息系统的应用水平 医院信息系统其他方面〔如运营信息治理、病人效劳信息治 理、教学科研信息治理等）的应用水平评价方法不包含在本 标准中级：未形成电子病历系统1 .局部要求：无诊治过程中的信息由手工处理，未使 用计算机系统2. 整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理 的业务少于3个〔二〕1级：独立诊治信息系统建立1. 局部要求：使用计算机系统处理诊治业务数据，所使 用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运 行的系统2. 整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使 用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方法 将数据导出供后续应用处理〔三〕2级：诊治信息部门内部交换1 .局部要求：在诊治业务部门建立了内部共享的信息处 理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处 理。

2.整体要求：〔1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部 门的诊治信息能够通过联网的计算机完本钱级局部要求的 信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部 门间数据交换需要手工操作〔2）部门内有统一的诊治数据字典〔四〕3级：部门间数据交换1. 局部要求：诊治业务部门间可通过网络传送数据，并 采纳任何方法〔如界面集成、调用信息系统数据等）获得部 门外数字化数据信息本部门系统的数据可供其他部门共 享信息系统具有依据根底字典内容进行核对检查功能2. 整体要求：〔1）完成医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、 护理至少两类诊治信息跨部门的数据共享〔2）有跨部门统一的诊治数据字典〔五〕4级：全院信息共享，初级诊治决策支持1 .局部要求：通过数据接口方法完成全部系统〔如HIS、 LIS等系统）的数据交换住院系统具备提供至少1项基于 根底字典与系统数据关联的检查功能2 .整体要求：〔1）完成病人就医流程信息〔包含用药、检查、检验、 护理、医治、手术等处理）的信息在全院范围内平安共享〔2）完成药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监 测等功能〔六〕5级：统一数据治理，中级诊治决策支持1. 局部要求：各部门能够利用全院统一的集成信息和知 识库，提供临床诊疗标准、合理用药、临床路径等统一的知 识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。

2. 整体要求：〔1）全院各系统数据能够按统一的诊治数据治理机制 进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具〔2）具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、汇 报等的结构化、智能化书写〔3）基于集成的病人信息，利用知识库完成决策支持 效劳，并能够为诊治治理和临床科研工作提供数据挖掘功 能〔七〕6级：全流程诊治数据闭环治理，高级诊治决策 支持1. 局部要求：各个诊治业务工程均具备过程数据采集、 记录与共享功能能够展现全流程状态能够依据知识库对 本环节提供实时数据核查、提示与管控功能2. 整体要求：〔1）检查、检验、医治、手术、输血、护理等完成全 流程数据跟踪与闭环治理，并依据知识库完成全流程实时数 据核查与管控〔2）形成全院级多维度诊治知识库体系〔包含病症、 体征、检查、检验、诊断、医治、药物合理使用等相关联的 诊治各阶段知识内容），能够提供高级别诊治决策支持〔八〕7级：诊治平安质量管控，地域诊治信息共享1 .局部要求：全面利用诊治信息进行本部门诊治平安与 质量管控能够共享本诊治机构外的病人诊治信息，进行诊 疗联动2 .整体要求：〔1）诊治质量与效率监控数据来自一般诊治信息系统, 重点包含：院感、不良事件、手术等方面平安质量指标，诊 治一般运行效率指标，并具有及时的报警、通知、通报体系， 能够提供智能化感知与分析工具。

〔2）能够将病人病情、检查检验、医治等信息与外部 诊治机构进行双向交换病人识别、信息平安等问题在信息 交换中已解决能够利用院内外诊治信息进行联动诊疗活 动〔3）病人可通过互联网查询自己的检查、检验结果， 获得用药说明等信息〔九〕8级：健康信息整合，诊治平安质量延续提升1 .局部要求：整合跨机构的诊治、健康记录、体征检测、 随访信息用于本部门诊治活动掌握地域内与本部门相关的 诊治质量信息，并用于本部门诊治平安与质量的延续改良2.整体要求：〔1）全面整合诊治、公共卫生、健康监测等信息，完 成整合型诊治效劳〔2）比照顾用地域诊治质量指标，延续监测与治理本 诊治机构的诊治平安与质量水平，不断进行改良四、评价方法采纳定量评分、整体分级的方法，综合评价诊治机构电 子病历系统局部功能情况与整体应用水平对电子病历系统应用水平分级主要评价以下四个方面：1. 电子病历系统所具备的功能；2. 系统有效应用的范围；3. 电子病历应用的技术根底环境；4. 电子病历系统的数据质量〔一〕局部应用情况评价局部功能评价是针对诊治机构中各个环节的诊治业务 信息系统情况进行的评估1 .评价工程：依据《电子病历系统功能标准〔试行）》、 《电子病历应用治理标准〔试行）》等标准性文件，确定了 诊治工作流程中的10个角色，39个评价工程〔附后2.局部应用情况评价方法：就39个评价工程分别对电 子病历系统功能、有效应用、数据质量三个方面进行评分， 将三个得分相乘，得到此评价工程的综合评分。

即：单个工 程综合评分=功能评分X有效应用评分X数据质量评分各 工程实际评分相加，即为该诊治机构电子病历系统评价总 分〔1）电子病历系统功能评分对39个评价工程均按照 电子病历应用水平0—8等级对应的系统局部要求，确定每 一个评价工程对应等级的功能要求与评价内容〔评为某一级 别必须到达前几级别相应的要求）依据各诊治机构电子病 历系统相应评价工程到达的功能状态，确定该评价工程的得 分〔2）电子病历系统有效应用评分按照每个评价工程 的具体评价内容，分别计算该工程在诊治机构内的实际应用 比例，所得比值即为得分，X到小数点后两位〔3）电子病历系统数据质量评分按照每个评分工程 中列出的数据质量评价内容，分别评价该工程相关评价数据 的质量指数，所得指数为0—1之间的数值，X到小数点后两 位在考察某个级别的数据质量时，以本级别的数据质量指 数为计算综合评分的依据但在评价本级数据前应先评估该 工程前级别的数据质量是否均符合要求，即前级别的数据质 量指数均不得低于0.5数据质量评分主要考察数据质量的四个方面：〔a）数据标准化与一致性：考察对应评价工程中关键 数据项内容与字典数据内容的一致性以数据字典工程为基准内容值，考察实际数据记录中与 基准一致内容所占的比例。

一致性系数=数据记录对应的工 程中与字典内容一致的记录数/数据记录项的总记录数〔b）数据完整性：考察对应工程中必填项数据的完整 情况、常用项数据的完整情况必填项是记录电子病历数据 时必须有的内容常用项是电子病历记录用于临床决策支 持、质量治理应用时所需要的内容以评价工程列出的具体工程清单为基准，考察工程清单 所列实际数据记录中工程内容完整〔或内容超过合理字符） 所占的比例完整性系数二工程内容完整〔或内容效果合理 字符）记录数/工程总记录数对于结构化数据，直接用数 据工程的内容进行推断；对于文件数据，可使用文件内容字 符数、特定的结构化标记要求内容进行推断〔c）数据整合性能：考察对应工程中的关键项数据与 相关工程〔或系统）对应工程可否对比或关联按照列出的两个对应考察工程相关的数据记录中匹配 对比项的一致性或可对比性，需要从两个层次评估：是否有 对比项；对比工程数据的一致性数据整合性系数=对比项 可匹配数/工程总记录数空值〔或空格值）作为不可匹配 项处理〔d）数据及时性：考察对应工程中时间相关项完整性、 逻辑合理性依据列出时间工程清单内容进行推断，主要看时间项是 否有数值，其内容是否符合时间顺序关系。

数据及时性系数 =数据记录内容符合逻辑关系时间项数量/考察记录时间工 程总数量针对每个工程，列出进行考察的时间工程清单以 及这些工程之间的时间顺序、时间间隔等逻辑关系说明〔二〕整体应用水平评价整体应用水平评价是针对诊治机构电子病历整体应用 情况的评估整体应用水平主要依据局部功能评价的39个 工程评价结果汇总产生医院的整体电子病历应用水平评价， 具体方法是按照总分、根本工程完成情况、选择工程完成情 况获得对诊治机构整体的电子病历应用水平评价结果电子 病历系统的整体应用水平按照9个等级（0-8级）进行评价, 各个等级与“三、评价分级〃中的要求相对应当诊治机构 的局部评价结果同时满足“电子病历系统整体应用水平分级 评价根本要求〃所列表中对应某个级别的总分、根本工程、 选择工程的要求时，才可以评价诊治机构电子病历应用水平 坦体到达这个等级，具体定义如下：〔1〕电子病历系统评价总分评价总分即局部评价时各个工程评分的总和，是反映诊 治机构电子病历整体应用情况的量化指标评价总分不应低 于该级别要求的X总分标准例如，诊治机构电子病历系统 要评价为第3级水平，则诊治机构电子病历系统评价总分不 得少于85分。

〔2〕根本工程完成情况根本工程是电子病历系统中的关键功能，“电子病历系 统应用水平分级评分标准〃中列出的各个级别的根本项是 诊治机构整体到达该级别所必须完成的功能，且每个根本工 程的有效应用范围必须到达80%以上，数据质量指数在0.5 以上例如，诊治机构电子病历系统到达第3级，则电子病 历系统中列为第3等级的14个根本工程必须到达或超过第3。