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LOGO 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 病历书写规范培训 青海省心脑血管病专科医院 质控科 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 提纲 病历的价值和意义1 病历书写管理的法律文件2 病历书写规范3 病案书写质量评价4 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 我们为什么要写病历？ 病历的医学价值 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 病历价值之一 （一）医学资料的收集和保存 将信息记载于一定载体以保存 需要收集保持的资料是法定的 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。

病历价值之一 （二）医学资料的传递和共享 现代医学进入工业化时代，病案资料是维系医 院之间信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽 带作用病历直接决定医疗质量和安全 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 病历价值之一 （三）医学思维的训练与养成，病历体现思维逻 辑，病历为教学科研服务 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 （四）医疗统计 大量有数据来源于病案，规范准确的填写有 利于各项数据的准确收集，尤其是病案首页的 填写 病历价值之一 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 病历的价值之二：法律依据 （一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。

病历的价值之二：法律依据 （二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 病历的价值之二：法律依据 （三）病历功能的扩展 刑事或民事伤害案件中的证据 商业保险理赔凭据 医疗保险付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 病历书历书写涉及的相关法律、法规规 u 医疗疗机构管理条例（1994.9.1) u 中华华人民共和国执业执业医师师法（1999.5.1） u 最高人民法院关于民事诉讼证诉讼证据的若干规规定（2002.4.1） u 医疗疗事故处处理条例（2002.9.1） u 医院投诉诉管理办办法（试试行）（2009.11.26） u 病历书历书写基本规规范（2010.4.1） u 中医病历书历书写基本规规范（2010.7.1） u 电电子病历历基本规规范（试试行）（2010.4.1） u 中医电电子病历历基本规规范（试试行）（2010.5.1） u 中华华人民共和国侵权责权责任法（2010.7.1） u 医疗疗机构病历历管理规规定（2013.12.17） u 医疗质疗质量管理办办法（2016.11.1） 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。

单纯为单纯为医、教、研服务务的时时代已经结经结束，处处理医疗纠纷疗纠纷 时时的原始证证据作用及医疗疗付费时费时的凭据作用日显显突出病历历 书书写质质量的要求不只是医院加强医疗质疗质量进进行内部监监督管理 的需要，更关键键的是病历质历质量将面对对来自广大患者及社会的 挑剔以及法律的约约束 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 卫卫生部门监门监管 卫卫生部、省市医管医政检查检查 医院协协会各种形式质质量检查检查 医院协协会医院评审检查评审检查 上级卫级卫生部门门各种质质量监监控中心检查检查 医疗质疗质量监监控中心检查检查 护护理质质量监监控中心检查检查 病案质质量监监控中心检查检查 输输血质质量监监控中心检查检查 医院感染监监控中心检查检查 上级级医保部门监门监控检查检查 医疗疗物价监监管部门检查门检查 医德医风监风监管部门检查门检查 涉及病历书 写质量的各 级督导检查 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。

●服务质量、医疗质量、医技质量、护 理质量 ●临床路径管理、DRGs管理、总额预付 管理 ●物价收费、医保管理情况 ●病案书写质量和管理水平 ●医疗安全、人身财产安全 ●医德医风建设及教育水准 ●医院的信息化建设及综合管理水平 上级级部门门 督查时查时病 历历中涉及 的内容 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 病历书历书写规规范(2010版) 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 u 第一章、基本要求基本要求 u 第二章、门门（急）诊诊病历书历书写及要求 u 第三章、住院病历书历书写内容及要求 u 第四章、打印病历历内容及要求 u 第五章、其他 共五章三十八条，自2010年3月1日起 施行 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 第一章 基本要求 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。

第一条 病历历是指医务务人员员在医疗疗活动过动过程中形成的文字、符号 、图图表、影像、切片等资资料的总总和，包括门门（急）诊诊病 历历和住院病历历 第二条 病历书历书写是指医务务人员员通过过问诊问诊、查查体、辅辅助检查检查、诊诊 断、治疗疗、护护理等医疗疗活动获动获得有关资资料，并进进行归归 纳纳、分析、整理形成医疗疗活动记录动记录的行为为 明确指出病历历的概念 强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、医技人员 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 第三条 病历书历书写应应当客观观、真实实、准确、及时时、完整、 规规范 第四条 病历书历书写应应当使用蓝蓝黑墨水、碳素墨水，需复写 的病历资历资料可以使用蓝蓝或黑色油水的圆圆珠笔计计 算机打印的病历应历应当符合病历历保存的要求 最为重要 的条款 医疗、护理、医技等医院所有需存档的文书均不允许使用圆珠笔填写！ 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定。

第六条 病历书历书写应规应规范使用医学术语术语， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语语句通顺顺， 标标点正确 1、病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严 2、引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文 （无论哪国文） 3、外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，不能造成混淆和错 误 4、凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、 药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 第七条 病历书历书写过过程中出现错现错字时时，应应当 用双线线划在错错字上，保留原记录记录清楚、可辨，并 注明修改时间时间，修改人签签名不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级级医务务人员员有审查审查修改下级级医务务人员书员书写 的病历历的责责任 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 第八条 病历应历应当按照规规定的内容书书写，并由相应应医务务 人员签员签名。

实习实习医务务人员员、试试用期医务务人员员书书写的病历历，应应当经过经过 本医疗疗机构注册的医务务人员员审阅审阅、修改并签签名 进进修医务务人员员由医疗疗机构根据其胜胜任本专业专业工作实际实际情 况认认定后书书写病历历 主要涉及执业资质问题执业资质问题和法律问题问题 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 第九条 病历书历书写一律使用阿拉伯数字书书写 日期和时间时间，采用24小时时制记录记录 1、涉及法律、实效、习惯 3PM=15：00 8AM=8：00 13：10 24：01或0:01 月份和日数为一位数时在数字前加“0”补 位 如：如：2010-03-092010-03-09，，1414：：2525 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患 者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由 其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签 字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 ，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

签字顺序：患者本人 患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名； 患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名 医疗机构负责人或 授权的负责人签名 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲 属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属 无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 如手术、有创性诊疗项 目、自费药品或器材等 关于保护性医疗的处理关于保护性医疗的处理 为煤矿服务的矿井建设施工、洗煤厂、选煤厂是指煤矿企业附属的矿井建设施工企业、洗煤厂企业、选煤厂企业，与煤矿企业没有附属关系独立的洗煤厂和选煤厂不适用于本规定 《中华华人民共和国侵权责权责任法》 第七章 医疗损疗损害责责任 。