AECOPD的机械通气=詹庆元.ppt

AECOPDAECOPD的机械通气的机械通气首首都都医医科科大大学学附附属属北北京京朝朝阳阳医医院院北北京京呼呼吸吸疾疾病病研研究究所所詹庆元詹庆元20072007年年5 5月月2626日日　主要内容主要内容o与与AECOPDAECOPD机械通气有关的病理机械通气有关的病理- -生理生理o有创通气的指征与操作有创通气的指征与操作o无创通气的指征与操作无创通气的指征与操作o机械通气在治疗机械通气在治疗AECOPDAECOPD中的地位中的地位COPDCOPD的定义的定义o慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseChronic Obstructive Pulmonary Disease，，COPDCOPDo病因病因n肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应n吸烟是主要危险因素吸烟是主要危险因素o本质特点本质特点n部分可逆、进行性发展的部分可逆、进行性发展的气流受限气流受限COPD病理病理- -生理：肺力学特点生理：肺力学特点o气道阻力增加气道阻力增加o肺弹性回缩力降低肺弹性回缩力降低o气道动态塌陷气道动态塌陷动态肺过度充气动态肺过度充气(DPH)(DPH)内源性呼气末正压内源性呼气末正压(PEEPi)(PEEPi)DPH/PEEPiDPH/PEEPi的影响因素的影响因素p气道阻力增加气道阻力增加 p肺弹性降低肺弹性降低p通气量过大通气量过大p呼气时间不足呼气时间不足p呼气肌的作用呼气肌的作用PEEPiPEEPi的直接生理学作用的直接生理学作用p增加肺容积增加肺容积p肺泡内正压肺泡内正压————对呼吸及循环系统产生不良影响对呼吸及循环系统产生不良影响与机械通气有关的病理与机械通气有关的病理- -生理生理o呼吸负荷增加呼吸负荷增加n后负荷：气道阻力，后负荷：气道阻力，PEEPin前负荷：分钟通气量前负荷：分钟通气量o呼吸动力降低呼吸动力降低n肺弹性回缩力降低肺弹性回缩力降低n呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 ————通气障碍为主的呼吸衰竭通气障碍为主的呼吸衰竭机械通气的治疗作用o减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳o增加肺泡通气量，排出潴留的CO2o建立人工气道有助于有效引流痰液有创正压通气的指征与操作有创正压通气的指征与操作有创通气的应用指征有创通气的应用指征o尽早施行，指征相对放宽尽早施行，指征相对放宽o参考指标参考指标n撤机的可能：缓解期肺功能和一般情况撤机的可能：缓解期肺功能和一般情况n患者的一般情况：神志患者的一般情况：神志n呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量n气体交换指标：气体交换指标：PaOPaO2 2，，PaCOPaCO2 2，，pHpHn自主排痰能力自主排痰能力有创通气的应用指征有创通气的应用指征o危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200 mmHg)oPaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20）o严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）o严重的呼吸窘迫症状或呼吸抑制o气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失oNPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者禁忌证和相对禁忌证o相对禁忌证n气胸及纵隔气肿未行引流者n肺大疱或肺囊肿n低血容量性休克未经补充血容量 o在出现致命性通气和/或氧合障碍时， 有创正压通气无绝对禁忌证有创通气人工气道的建立有创通气人工气道的建立o首选气管插管n经口n经鼻o尽量不气管切开，但以下情况可考虑尽量不气管切开，但以下情况可考虑n终末期终末期COPDCOPDn合并主动咳嗽、意识障碍合并主动咳嗽、意识障碍通气模式选择的原则通气模式选择的原则o原则：原则：帮助而不是替代帮助而不是替代n早期：控制通气为主早期：控制通气为主n后期：辅助通气为主后期：辅助通气为主o通气模式通气模式nA/CA/C，， SIMV+PSVSIMV+PSV，， PSVPSV，，PAVPAV通气参数调节原则通气参数调节原则o调节氧浓度，使调节氧浓度，使PaO2 70-80mmHg/SpO2 91-94%PaO2 70-80mmHg/SpO2 91-94%o保证基本通气，避免保证基本通气，避免PaCO2PaCO2降低过快以致降低过快以致pHpH值过度升高值过度升高o保证充分呼气：保证充分呼气：““低通气，慢频率，长呼气低通气，慢频率，长呼气””n潮气量（潮气量（VTVT）：）：6 6－－8ml/kg8ml/kgn通气频率（通气频率（F F）：）：12-2012-20次次/ /分分n吸呼比（吸呼比（I/EI/E）：）：1/31/3－－1/21/2通气参数调节：通气参数调节：PEEPPEEP的选择的选择o上机早期与后期的作用不同上机早期与后期的作用不同oPEEPiPEEPi的的70-8070-80％％o控制通气：控制通气： nPEEPi 10.5±2.3 cmHPEEPi 10.5±2.3 cmH2 2O O nPEEP 6PEEP 6－－8 cmH8 cmH2 2O O n根据平台压的变化来反馈调节根据平台压的变化来反馈调节 o辅助通气：辅助通气： nPEEPi 7.7±1.4 cmHPEEPi 7.7±1.4 cmH2 2O OnPEEP 4PEEP 4－－6 cmH6 cmH2 2O On根据自主呼吸与呼吸机的同步情况根据自主呼吸与呼吸机的同步情况通气参数的调节原则通气参数的调节原则n气道峰压：一般宜小于气道峰压：一般宜小于35cmH35cmH2 2O On压力支持水平：压力支持水平：2020～～25cmH25cmH2 2O O病例介绍：病史病例介绍：病史o男，男，7777岁岁o高血压病史高血压病史1010余年，吸烟余年，吸烟4040余年余年o1010余年前开始于受凉后出现胸闷、气短症状，偶有咳嗽、咳痰余年前开始于受凉后出现胸闷、气短症状，偶有咳嗽、咳痰o1 1年前出现上述症状加重，伴双下肢水肿，反复多次急性发作，并确年前出现上述症状加重，伴双下肢水肿，反复多次急性发作，并确诊为诊为““COPDCOPD，慢支炎，肺气肿，，慢支炎，肺气肿，IIII型呼衰，慢性肺源性心脏病型呼衰，慢性肺源性心脏病””o4 4天前受凉后再次出现上述症状加重，意识不清，伴发热天前受凉后再次出现上述症状加重，意识不清，伴发热o1 1天前（天前（9-29-2）急诊查血气：）急诊查血气：pH7.22,PaCO2 115,PaO2 69pH7.22,PaCO2 115,PaO2 69，插管后转，插管后转入入RICURICU入入RICURICU时查体时查体o身高170cm，体重60kgoT:38.1 ,P 95，R:17，BP:168/63o神志不清，躁动，结膜明显充血水肿，桶状，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音，左下肺可闻及湿罗音。

双下肢中度可凹陷性水肿插管前（9.2）诊诊 断断o慢性阻塞性肺疾病急性加重期n慢性支气管炎n阻塞性肺气肿o慢性肺源性心脏病oⅡ型呼吸衰竭n肺性脑病o高血压病3级极高危组o冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗治疗: :四阶梯疗法四阶梯疗法o抗感染：支气管镜检查抗感染：支气管镜检查+ +抗生素抗生素o呼吸支持呼吸支持n呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气n解痉：万托林解痉：万托林, ,爱全乐爱全乐, ,氨茶碱氨茶碱n祛痰：沐舒坦祛痰：沐舒坦, ,振动排痰振动排痰n激素：甲强龙激素：甲强龙 8080毫克毫克, ,必可酮必可酮 500500微克微克 BidBido心脏：降压，控制出入量和心率心脏：降压，控制出入量和心率o其他治疗其他治疗n营养支持：能全力营养支持：能全力n纠正酸碱失衡：精氨酸纠正酸碱失衡：精氨酸n抗凝：速避凝抗凝：速避凝肺力学及气道可逆性评价肺力学及气道可逆性评价Vt 400，，RR 16，，Flow 40L/min，，Ti：：1s，， PEEP 0，，PEEP 0PEEP 0，，VtVt 400 400，，RR 16RR 16，，Flow 40L/minFlow 40L/min，，TiTi：：1s1s监测：监测：Ppeak：：27,Pinit 14.5 ,Pplat:11.5 监测：监测：PEEPi 5.9cmH2OPEEPi 5.9cmH2O监测：监测：Ppeak：：27,Pinit 14.5 ,Pplat:11.5 PEEPPEEP改为改为4cmH2O4cmH2O，其余不变，其余不变监测：监测：PEEPi:6.6cmH2OPEEPi:6.6cmH2OPEEPPEEP改为改为6cmH2O6cmH2O，其余不变，其余不变监测：监测：PEEPi:7.7cmH2OPEEPi:7.7cmH2OPEEPPEEP改为改为8cmH2O8cmH2O，其余不变，其余不变监测：监测：PEEPi:9.0cmH2OPEEPi:9.0cmH2O插管第三天插管前典型病例介绍典型病例介绍o男性，男性，6868岁，于岁，于2020余年前开始反复出现咳嗽、咳痰余年前开始反复出现咳嗽、咳痰o4 4年前活动后气短，渐发展至上二楼便感呼吸困难年前活动后气短，渐发展至上二楼便感呼吸困难o1 1个月前无明显诱因上述症状加重，伴双下肢肿个月前无明显诱因上述症状加重，伴双下肢肿o5 5月月3030日后出现咳嗽，咳黄粘痰，量多，神志不清。

日后出现咳嗽，咳黄粘痰，量多，神志不清血气：血气：pH 7.048, PaCO2 127.5mmHg, PaO2 54.4 pH 7.048, PaCO2 127.5mmHg, PaO2 54.4 mmHgmmHg，立即经口行气管插管，给予头孢他啶、泰能和，立即经口行气管插管，给予头孢他啶、泰能和万古霉素抗感染病情逐渐加重，撤机困难万古霉素抗感染病情逐渐加重，撤机困难o20052005年年6 6月月8 8日收入日收入RICU RICU 诊断与治疗诊断与治疗o慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎/ /阻塞性肺阻塞性肺气肿、气肿、IIII型呼吸衰竭、慢性肺原性心脏病、肺型呼吸衰竭、慢性肺原性心脏病、肺性脑病、上消化道出血性脑病、上消化道出血o抗感染、呼吸支持、控制心衰及其他对症支持抗感染、呼吸支持、控制心衰及其他对症支持呼吸支持呼吸支持o加强气道管理：将气管插管由加强气道管理：将气管插管由6.56.5号改为号改为8 8号，以利号，以利充分痰液引流加强气囊上滞留物的清除先后行充分痰液引流加强气囊上滞留物的清除先后行两次纤支镜检查，发现气道严重充血、水肿，并有两次纤支镜检查，发现气道严重充血、水肿，并有气道痉挛，经支气管肺泡灌洗后吸出较多痰液和痰气道痉挛，经支气管肺泡灌洗后吸出较多痰液和痰栓。

栓o行支气管扩张试验（行支气管扩张试验（+ +），先后给予甲强龙静点），先后给予甲强龙静点（（80mg80mg，共，共3 3天）、普米克令舒雾化、必可酮和万天）、普米克令舒雾化、必可酮和万托林（托林（MDIMDI）吸入常规给予沐舒坦及氨茶碱常规给予沐舒坦及氨茶碱呼吸支持呼吸支持o初始模式为初始模式为SIMV＋＋PSV＋＋PEEP，，FiO2 40~50%，，VT380~420，吸气时间，吸气时间0.8~1秒，秒，f14次次/分，分，PS 15，，PEEP5o自主呼吸微弱，自主呼吸频率约自主呼吸微弱，自主呼吸频率约30次次/分，但不能触发分，但不能触发呼吸机送气呼吸机送气o气道峰压气道峰压30~35，平台压，平台压22~24，，PEEPi 12~14，，f14~15次次/分，分，MV6~7L/min呼吸支持呼吸支持o血气分析：血气分析：pH 7.33~7.37，，PaCO2 67~72，，PaO2 65~90o6月月10日将模式改为日将模式改为ASV，估测体重，估测体重70kg，将分钟，将分钟通气量百分比通气量百分比(MV％％)设为设为60%，监测平台压，监测平台压20~22，，PEEPi 10~12，，f8~10，，MV7~8L/min。

891011121314151617181980808080甲强龙甲强龙大扶康大扶康万古霉素万古霉素美罗培南美罗培南日期体温(℃ )3836抗生素应用与体温变化抗生素应用与体温变化2005-5-302005-6-82005-6-122005-6-8有创通气的撤离有创通气的撤离o6月月12日：日：PS16 ，，f13~15，，MV8L/min，，pH 7.422，，PaCO2 61，，PaO2 92 自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBT）成功）成功o6月月13日：日：拔管，鼻导管吸氧（拔管，鼻导管吸氧（5L/min），），SpO2降至降至85%，，呼吸困难加重，改用无创呼吸机（呼吸困难加重，改用无创呼吸机（IPAP15，，EPAP6 ））o6月月19日自带无创呼吸机出院，日自带无创呼吸机出院，IPAP12，，EPAP5，出院时血气：，出院时血气：pH 7.407, PaCO2 61, PaO2 68如何实施序贯通气策略如何实施序贯通气策略(1)o撤机前的评估撤机前的评估n上机前的心肺功能上机前的心肺功能n营养状况营养状况n对无创通气可能的依从性进行评估对无创通气可能的依从性进行评估n对无创通气支持的水平进行估测对无创通气支持的水平进行估测o综合治疗：气道管理，抗感染，营养支持综合治疗：气道管理，抗感染，营养支持如何实施序贯通气策略如何实施序贯通气策略（（2））o有创有创- -无创时间切换点的把握无创时间切换点的把握n自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBTSBT））n肺部感染控制窗（肺部感染控制窗（PIC WindowPIC Window））如何实施序贯通气策略如何实施序贯通气策略（（3））o后序治疗后序治疗o无创通气操作技术无创通气操作技术无创正压通气（无创正压通气（NPPVNPPV）的指征与操作）的指征与操作Timothy Liesching, et al .CHEST 2003; 124:699–713目前文献对目前文献对NPPVNPPV疗效的评价疗效的评价NPPV指征：无NPPV的禁忌症o心跳、呼吸停止心跳、呼吸停止o神志障碍神志障碍/ /不能合作不能合作o气道分泌物多或气道不畅，自主排痰障碍气道分泌物多或气道不畅，自主排痰障碍o严重上消化道出血严重上消化道出血o存在急性面颌或上呼吸道损伤存在急性面颌或上呼吸道损伤o严重副鼻窦炎和中耳炎严重副鼻窦炎和中耳炎无创正压通气的适应证（一）o轻中度呼吸性酸中毒轻中度呼吸性酸中毒(7.25(7.25＜＜pHpH＜＜7.35)7.35) n降低气管插管需求率、住院时间以及院内病死率降低气管插管需求率、住院时间以及院内病死率 —Kramer N, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806.—Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822.—Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):1636–1642.—Avdeev SN, et al.Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51.—Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935.无创正压通气的适应证（二）o病情较轻（病情较轻（pH≥7.35pH≥7.35，，PaCO2PaCO2＞＞45mmHg45mmHg））nNPPVNPPV可缓解呼吸肌疲劳可缓解呼吸肌疲劳n预防呼吸功能不全进一步加重预防呼吸功能不全进一步加重n降低后期气管插管率降低后期气管插管率Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. 无创正压通气的适应证（三）o对于病情较重（pH＜7.25）患者，可在严密观察的前提下短时间（1-2h）试用o一旦无效则迅速切换为有创通气无创正压通气的适应证（四）o对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NPPVnScala在对153例COPD患者进行的病例对照研究发现，对于严重意识障碍（Kelly评分大于３分）患者，应用NPPV的死亡率则高达50%o拒绝有创正压通气患者：可试用呼吸机及各配件的功能要求呼吸机及各配件的功能要求 oNPPV呼吸机的选择n选择专用的无创呼吸机o面罩的选择n应配备不同种类与型号的鼻罩和口鼻面罩o呼气装置的选择n平台阀（plateau valve）n侧孔(port) n防重复呼吸面罩无创正压通气的操作环境无创正压通气的操作环境o应具备必要设备以及经过培训的医护人员oNPPV早期（4～8h内）需专人床旁监护和治疗无创正压通气的操作技术（一）o患者的教育o呼吸机与患者的连接o通气模式的选择与参数调节n首选双水平正压通气（BiPAP）n压力水平从低到高水平逐步调节o监测n治疗初期应密切监测生命体征和血气指标n漏气情况、人机协调性等o无创通气患者的饮食/水、排痰无创正压通气的操作技术（二）oNPPV失败标准：n病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善n出现新的症状或并发症n患者严重不耐受n血流动力学不稳定n意识状态恶化 无创正压通气的操作技术（三）o常见的不良反应及防治n气压伤 n严重胃肠胀气n误吸n口鼻咽干燥n面罩压迫和鼻面部皮肤损伤n排痰障碍n幽闭恐惧机械通气治疗机械通气治疗AECOPD的地位的地位oAECOPDAECOPD的四阶悌治疗的四阶悌治疗n诱因治疗：抗感染诱因治疗：抗感染n呼吸衰竭的治疗：机械通气呼吸衰竭的治疗：机械通气n心衰的治疗心衰的治疗n其他支持治疗其他支持治疗————综合治疗最为重要！综合治疗最为重要！AECOPD的机械通气的机械通气n策略重于模式及参数策略重于模式及参数o早期应用早期应用NPPVNPPV：避免插管：避免插管o序贯应用序贯应用NPPVNPPV：早期拔管：早期拔管。