《机械通气基础》PPT课件.ppt

机械通气基 础呼吸系统n n呼吸道可分为：呼吸道可分为：•上呼吸道上呼吸道•下呼吸道下呼吸道呼吸系统n n上上/下呼吸道的解下呼吸道的解剖剖 • •口腔和鼻腔口腔和鼻腔口腔和鼻腔口腔和鼻腔• •咽咽咽咽• •喉喉喉喉• •气管气管气管气管• •支气管树支气管树支气管树支气管树• •细支气管细支气管细支气管细支气管• •肺肺肺肺呼吸系统n n上呼吸道功能上呼吸道功能•气体进入肺的通道气体进入肺的通道气体进入肺的通道气体进入肺的通道•鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及呼吸道及呼吸道及呼吸道及 全身温度的作用全身温度的作用全身温度的作用全身温度的作用 n n下呼吸道功能下呼吸道功能•气体通道气体通道气体通道气体通道•完成气体交换完成气体交换完成气体交换完成气体交换下呼吸道气管支气管树下呼吸道呼吸区呼 吸 道管道 + 气囊模式n n气道气道 (Tube) (Tube)n n肺泡肺泡 (Balloon) (Balloon)呼吸肌呼吸肌呼吸过程呼气呼气吸气吸气吸 气 的 前 提Pressure In Pressure Out

力高于大气压• •正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时必须对生命体征进行监测以保证安全用时必须对生命体征进行监测以保证安全正压通气n n在整个呼吸过程中胸内在整个呼吸过程中胸内在整个呼吸过程中胸内在整个呼吸过程中胸内压始终为正压压始终为正压压始终为正压压始终为正压n n气流会选择阻力较小的气流会选择阻力较小的气流会选择阻力较小的气流会选择阻力较小的气道气道气道气道n n气体在肺内分布于非重气体在肺内分布于非重气体在肺内分布于非重气体在肺内分布于非重力依赖区，灌注不好的力依赖区，灌注不好的力依赖区，灌注不好的力依赖区，灌注不好的区域区域区域区域n n通气通气通气通气/ /血流比失调血流比失调血流比失调血流比失调关 键 词n n 压力 Pressuren n 容量 Volumen n 时间 Timen n 流量 Flow压力和容量n n气体对容器壁的压力气体对容器壁的压力• •气体分子对容器壁的碰气体分子对容器壁的碰撞撞• •分子越多，碰撞的几率分子越多，碰撞的几率越大越大n n在一定范围内，气体在一定范围内，气体分子越多（容量越大）分子越多（容量越大），对容器的压力就越，对容器的压力就越大。

大 A. PIP, B. Pplat, C. End-expiratory pressurePawPResistanceD DP = 阻力D D P = 顺应性PEEPABC0Time (sec)呼吸机气道压力的监测 n n峰值压力• •呼吸机送气过程中的最高压力呼吸机送气过程中的最高压力 • •容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式峰值流速和气流模式 • •压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近接近 n n平台压力 • •平台压力为吸气末屏气秒（吸气和呼气阀关闭，气流平台压力为吸气末屏气秒（吸气和呼气阀关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近 • •压力控制通气时，如吸气最后秒的气流流速为零，则压力控制通气时，如吸气最后秒的气流流速为零，则预设压力即为平台压力预设压力即为平台压力 呼吸机气道压力的监测n n平均压力：整个呼吸周期的平均气道压力，可：整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力间接反映平均肺泡压力 n n呼气末压力• •呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压 • •在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关呼气末正压有关 n n当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力内源性呼气末压力 气道阻力n n气体在气道内流动时所受到的阻力n n机械通气过程气道阻力的影响因素•气道的长度和直径气道的长度和直径•气道的弹性气道的弹性•气管插管及呼吸管路。

气管插管及呼吸管路“管管道道的的特性特性”Pressure difference = Flow Rate x Resistance of the TubeR = D D PD D FR =8   L   visc.p p   r 4气 道 阻 力气道阻力n n临床上气道阻力增加的常见因素•COPDCOPD（慢性支气管炎（慢性支气管炎 ，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿），支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿）•炎症炎症n n喉气管支气管炎喉气管支气管炎n n会厌炎会厌炎n n支气管炎支气管炎•机械性原因机械性原因n n异物异物n n肿瘤肿瘤n n出血出血n n气管插管气管插管n n呼吸管路扭曲或积水呼吸管路扭曲或积水气道阻力气道阻力气道阻力Resistance =PIP - PlateauPeak FlowResistance = 20 - 151 L / sec= 5 cmH20 / L / secPlateau Pressure 15 cmPIP 20 cmVTE 500 ccPeak Flow = 60 L/min肺容量肺容量q潮气量(TV)：静息状态每次吸入和呼出的气量。

–成人400-500毫升q补吸气量(IRV)：平静吸气后再吸入的气量–正常成人2500-2600毫升q深吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量–IC=TV+IRVq补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量肺容量肺容量q残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量q功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量FRC=RC+ERV–稳定肺泡气体分压，减少呼吸间歇时对肺泡内气体交换的影响–可防止呼气末期肺泡将完全陷闭（动-静脉分流）–FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭肺容量肺容量q肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量–VC=IRV+TV+ERV–正常成人4500毫升q肺总容量(TLC)：深吸气后肺内所含的气量–TLC=VC+RC肺容量肺容量顺应性（compliance）“气囊气囊的的特性特性”Volume Change = Pressure Difference x Compliance of the BalloonVolumePressureD D VD D PC = D D VD D P顺应性（compliance）C－顺应性（（compliancecompliance））ΔV－容量变化ΔP－压力变化单位压力下容量的变化单位压力下容量的变化静态顺应性静态顺应性 动态顺应性动态顺应性 Cs = 40 ~ 60L / cmH2O CD = 30 ~ 40L / cmH2O顺应性顺应性 500 15-5= 50 ml/cmH20Compliance =VtPlateau - PEEPPlateau Pressure 15 cmPEEP 5 cmVTE 500 ccPeak Flow = 60 L/minVT 500 ml10 cmH20顺应性n n临床上降低肺顺应性的常见因素• •静态顺应性静态顺应性静态顺应性静态顺应性：：：： n n肥胖肥胖肥胖肥胖n n痰液滞留痰液滞留痰液滞留痰液滞留 n n肺不张肺不张肺不张肺不张n nARDSARDSn n张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸• •动态顺应性：动态顺应性：动态顺应性：动态顺应性：n n支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛 n n气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞n n气管插管扭曲气管插管扭曲气管插管扭曲气管插管扭曲呼吸力学监测n n临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的道阻力的道阻力的道阻力的金标准金标准40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080 60 40 20020-804060V.04812s2610• 阻力正常阻力正常阻力正常阻力正常• • 顺应性正常顺应性正常顺应性正常顺应性正常• 阻力高阻力高阻力高阻力高 ( (哮喘哮喘哮喘哮喘) )• • 顺应性正常顺应性正常顺应性正常顺应性正常• 阻力正常阻力正常阻力正常阻力正常 (ARDS)(ARDS)• • 顺应性下降顺应性下降顺应性下降顺应性下降• •严重哮喘严重哮喘严重哮喘严重哮喘 (DHI)(DHI)压力波形呼吸运动方程式C = D D VD D PR= D DPD D F VolumePressure = + Flow x Resistance Compliance 压力和容量的关系压力和容量的关系容量 = 流速 x 时间容量容量流速流速时间时间n n肺部换气肺部换气( (机械通气机械通气) )：外界和肺泡之间气体的吸入和呼：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出出n n肺内气体交换：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血肺内气体交换：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散管内外的交换扩散 静脉血静脉血 动脉血动脉血n n血液循环：血液将动脉血血液循环：血液将动脉血(O(O2 2) )带到身体各部分，将静脉带到身体各部分，将静脉血血(CO(CO2 2) )带回肺泡毛细血管带回肺泡毛细血管n n细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散的交换扩散 动脉血动脉血 静脉血静脉血呼吸过程呼吸过程机械通气的基本原理n n当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。

n n只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件n n气管插管•经口•经鼻n n气管切开人工气道的建立插管口插管鼻插管气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞l l炎症炎症/ /烧伤烧伤 通气异常及先天性气管畸形通气异常及先天性气管畸形呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全l l肺气肿肺气肿l l 哮喘哮喘外科情况外科情况外科情况外科情况l l耳鼻喉科，部分或全喉切除术耳鼻喉科，部分或全喉切除术神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病l l昏迷昏迷l l破伤风，感染破伤风，感染创伤创伤创伤创伤l l头面部头面部气管造口术的适应证基本定义n n通气机（Ventilator）• •一种通气用的器具，尤其是指用于送入新鲜空气和一种通气用的器具，尤其是指用于送入新鲜空气和排出污浊空气的装置和管道－美国新世界词典排出污浊空气的装置和管道－美国新世界词典（（The New World DictionaryThe New World Dictionary））• •为增加或代替病人的自主通气而设计的一种装置。

为增加或代替病人的自主通气而设计的一种装置－美国胸科医师学会（－美国胸科医师学会（The American College of The American College of Chest PhysiciansChest Physicians））n n呼吸机（器）（Respirator）• •诸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物质吸入，温诸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物质吸入，温热吸入空气的网罩一类的装置热吸入空气的网罩一类的装置• •进行人工呼吸的装置进行人工呼吸的装置• •气体面罩气体面罩呼吸机基本概念呼吸机基本概念什么是呼吸机？什么是呼吸机？呼吸机呼吸机 —电子打气筒电子打气筒！！闭环控制系统闭环控制系统( (监测监测->->反馈控制反馈控制) )Vs.开环控制系统开环控制系统( (送气送气, , 无反馈无反馈) )机械通气的适应证 n n低通气量 n n低氧血症 n n呼吸疲劳n n气道保护 机械通气目的 n n提供足够的肺泡通气（PaCO2）n n提供足够氧合 n n应用呼气末正压（PEEP），以维持肺泡复张 （recruitment） n n避免肺泡过度膨胀 n n避免内源性PEEP（auto-PEEP） n n尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合呼吸机系统简图呼吸机系统 n n呼吸机由呼吸机由气压气压和和电力电力为动力。

气压提供膨张肺为动力气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）控制控制 n n吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭吸气相时关闭 n n呼气阀控制呼气阀控制PEEPPEEP，在呼气相时吸气阀关闭，在呼气相时吸气阀关闭n n呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流• •由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入此压缩容量约为分并未被病人吸入此压缩容量约为3 3－－4ml/cmH4ml/cmH2 2OO有些呼吸机对此有代偿功能，有些则没有呼吸机对此有代偿功能，有些则没有• •病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于50ml50ml呼吸机系统 n n气体情况 •细菌过滤器应置于环路的细菌过滤器应置于环路的吸气端吸气端和和呼气端呼气端 •吸入气体应主动或被动地进行湿化吸入气体应主动或被动地进行湿化 n n主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴 n n被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。

可回收呼被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间可回收呼出气的热量及湿度，再转至吸入系统被动湿化对多数病人效出气的热量及湿度，再转至吸入系统被动湿化对多数病人效果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效腔加机械无效腔 n n在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分见水滴，表明吸入气湿化程度充分 切换类型n n触发切换（吸气）n n控制切换（呼气）触发切换（吸气）n n触发切换是指如何启动呼吸机送气 •外部触发：手动通气外部触发：手动通气•内部触发内部触发n n无自主呼吸无自主呼吸n n有自主呼吸有自主呼吸触发切换（吸气） n n病人没有自主呼吸时：时间循环切换n n当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）或流量变化（流量切换）进行探测 压力触发n n病人膈肌收缩，开始吸气动作n n病人作功使呼吸机回路系统内产生负压 (封闭回路) X X压力触发n n当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸n n从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间Baseline TriggerPatient effortPressure流量触发n n呼吸机提供一低水平的连续气流（流量触发灵敏度＋）进入病人呼吸回路 (开放系统)Delivered flowReturned flowNo patient effort流量触发n n病人膈肌收缩，吸气开始n n当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处Delivered flowLess flow returned流量触发n n低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功n n可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟n n与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间 All inspiratory efforts recognizedTimePressure触发切换（吸气）n n切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为－2cmH2O（－），流量触发设为2－3L/min n n当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效呼吸方式n n机械通气病人只有两种呼吸方式•强制（控制、指令）呼吸（通气）强制（控制、指令）呼吸（通气）•自主呼吸自主呼吸强制（控制、指令）呼吸（通气）n n呼吸机以固定参数（容量、流速或压力、时间）送气，病人最多只能启动呼吸机送气，但无法控制得到的气体量。

•固定容量和流速－固定容量和流速－定容定容•固定压力和时间－固定压力和时间－定压定压容量控制通气（定容） n n不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气保持潮气量恒定通气保持潮气量恒定 n n呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气时可导致气道峰压升高制通气时可导致气道峰压升高 n n不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步 容量控制通气（定容型）n n容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波）容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量，减速流量和正弦波型流量n n容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量流波型和潮气量 n n需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）患有颅内高压的病人） 压力控制通气（定压）n n不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控制通气时应用恒定气道内压力 n n在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。

当呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），流量迅速降低；当气道阻力高，如COPD时，流量缓慢减速 压力控制通气（定压）n n在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定在压力控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长吸气时间才能影响潮气量 n n与容量控制通气不同，在压力控制通气中，吸气流量是可变化的当病人呼吸动作（patient effort）增强时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量 压力控制通气（定压）n n流量的变化可改善人-机同步性 n n吸气时间可在呼吸机上设定 压力控制通气（定压）通气模式 n n控制机械通气（CMV） n n辅助-控制通气（A/C） n n同步间歇指令通气（SIMV） n n压力支持通气（PSV） n n持续气道内正压（CPAP） n n双重控制模式（Dual control modes） 控制通气 n nCMVCMVn n所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换 n n因病人无法切换，故不必设定切换敏感度因病人无法切换，故不必设定切换敏感度 n n控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞滞 辅助通气n nAVn n所有呼吸都由呼吸机提供，但病人必须靠自己的吸气努力来触发呼吸机。

n n需要设定触发灵敏度，其余设定同CMVn n病人必须有自主呼吸，否则呼吸机无法送气辅助-控制通气 n nA/CA/Cn n病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制（控制→→辅助），但病人至少能接受设定频率辅助），但病人至少能接受设定频率 n n不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）进行间）进行A/CA/C模式允许病人改变呼吸频率，但模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量）不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量） n n快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀度膨胀 辅助-控制通气呼吸方式n n无论无论C C、、A A还是还是A/CA/C，都是，都是强制（控制、指令）呼吸（通气）同步间歇指令通气 n nSIMVSIMVn n病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）时间） n n指令呼吸与病人呼吸动作同步指令呼吸与病人呼吸动作同步 n n在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸 n n自主呼吸可以压力支持辅助自主呼吸可以压力支持辅助 同步间歇指令通气同步间歇指令通气n n在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同 n nSIMV中不同的呼吸类型可导致病人与呼吸机不同步 n n若病人不能切换呼吸机（如病人用神经肌阻滞药），则A/C和SIMV是同一种呼吸模式 呼吸方式n nSIMV包含两种呼吸方式•强制（控制、指令）呼吸（通气）强制（控制、指令）呼吸（通气）•自主呼吸自主呼吸•SIMVSIMV＝＝AV+SPONTAV+SPONT（病人有自主呼吸时）（病人有自主呼吸时）自主呼吸方式n n完全是病人自主呼吸n n呼吸机不能强制通气n nCPAP和PSV都是自主呼吸方式持续气道内正压n nCPAPCPAPn nCPAPCPAP时，呼吸机不提供吸气辅助时，呼吸机不提供吸气辅助 n n严格讲，严格讲，CPAPCPAP是对气道内施以正压。

然而，是对气道内施以正压然而，现在的呼吸机允许病人自主呼吸（现在的呼吸机允许病人自主呼吸（CPAPCPAP＝＝0 0），不产生气道内正压），不产生气道内正压 n n现代呼吸机呼吸阀的阻力很小，不会导致病人现代呼吸机呼吸阀的阻力很小，不会导致病人呼吸做功增加和疲劳尤其在流量切换呼吸做功增加和疲劳尤其在流量切换（（flow-byflow-by）时更是如此）时更是如此 持续气道内正压10 cm H2O PEEPTime压力支持通气 n nPSVPSVn n以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作 n n呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警停报警 n n当流量降至呼吸机设定值时（如当流量降至呼吸机设定值时（如5L/min5L/min或或25%25%吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相 压力支持通气n n潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化 n n潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、病人吸气用力情况化、病人吸气用力情况 n n以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则导致呼吸周期异常，至下一个时间周膜瘘）则导致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在期前将在3 3－－5s5s（根据呼吸机设置）内中止吸（根据呼吸机设置）内中止吸气气 n n病人主动呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气病人主动呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气相。

相 双重控制模式 n nDual control modes Dual control modes n n在启动呼吸或呼吸之间进行压力控制和容量控制在启动呼吸或呼吸之间进行压力控制和容量控制切换切换 •呼吸内双重控制呼吸内双重控制 •呼吸间的双重控制呼吸间的双重控制 呼吸内双重控制 n n可用于指令呼吸或压力支持呼吸 n n一旦切换呼吸，呼吸机将以设定的压力进行支持呼吸是压力控制的，并可迅速改变流量，这样可减少呼吸做功 n n输送的潮气量等于设定潮气量时，则呼吸即为压力支持呼吸 呼吸内双重控制 n n当达到压力支持水平，呼吸机微处理器将测定呼吸机已传送出的容量，并与预期的潮气量相比较，以确定是否已达到最低预期潮气量n n若病人吸气动作减弱，此时流量减速并达到设定的峰流量，呼吸将由定压模式切换至定容模式保持流量恒定，延长吸气时间直至设定容量输送完毕此时，压力将超过设定的压力支持水平当肺顺应性急性降低或气道阻力增加时也可发生类似情况 呼吸间的双重控制 n n容量支持（VS） • •以改变呼吸间压力支持水平，维持临床选择的以改变呼吸间压力支持水平，维持临床选择的潮气量潮气量 • •呼吸间最大压力变化＜呼吸间最大压力变化＜3cmH3cmH2 2OO（），变化范（），变化范围从围从PEEPPEEP水平以上至高压报警限水平以上至高压报警限5cmH5cmH2 2OO以下以下 呼吸间的双重控制n n压力调节容量控制（Pressure-regulated volume control, PRVC）•限压时间切换通气方式限压时间切换通气方式 •以潮气量反馈控制持续调整限压以潮气量反馈控制持续调整限压 •每次呼吸限压变化不超过每次呼吸限压变化不超过3cmH3cmH2 2OO，以便输，以便输送预期的潮气量，压力限制波动范围在送预期的潮气量，压力限制波动范围在PEEPPEEP水平以上至报警限水平以上至报警限5cmH5cmH2 2OO以下以下 时间切换n n注意：强制通气实际上都是时间切换。

•定容：按计算的吸气时间切换定容：按计算的吸气时间切换•定压：按设定的吸气时间切换定压：按设定的吸气时间切换n n自主呼吸的后备切换方式流速切换n n自主呼吸的第一切换方式•E Esenssens•吸气流速降至峰流速的吸气流速降至峰流速的%%时切换时切换压力切换n n自主呼吸的第二切换方式•自主呼吸流速没有下降到自主呼吸流速没有下降到E Esenssens•病人已经开始呼气病人已经开始呼气n n压力控制通气不是压力切换，是时间切换呼吸机设置 n n潮气量 n n呼吸频率 n n吸呼（I∶E）比 n n氧浓度（FIO2） n n呼气末正压 （PEEP）潮气量 n n6－10ml/kg（理想体重） n nARDS的病人潮气量为6ml/kg n n阻塞性肺疾病病人的潮气量为6－8ml/kg n n神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为8－10ml/kg n n若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症） n n胸壁顺应性下降时，可提高平台压呼吸频率 n n呼吸频率呼吸频率××潮气量＝分钟通气量（理想状态）潮气量＝分钟通气量（理想状态）n n设定次数为设定次数为1212－－15/min15/min，分钟通气量达，分钟通气量达7 7－－10L/min10L/min •当潮气量及当潮气量及pHpH降低时，须提高呼吸次数降低时，须提高呼吸次数 •为避免为避免auto-PEEPauto-PEEP需降低呼吸频率需降低呼吸频率 n n调整呼吸频率以达预期的调整呼吸频率以达预期的pHpH和和P Pa aCOCO2 2 n n避免呼吸频率快所产生的避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP auto-PEEP n n由于由于COCO2 2生成过多或无效腔过大而增加分钟通生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（＞气量（＞10L/min10L/min））吸呼（I∶E）比 n n吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式式 n n呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 n n呼气时间通常应比吸气时间长（如呼气时间通常应比吸气时间长（如I I∶ ∶E E为为1 1∶ ∶2 2）） n n若因正压通气反应所致血压下降或出现若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEPauto-PEEP，，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数）吸次数） n n延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高提高P Pa aOO2 2 • •I I ∶ ∶E E反比（反比（I I∶ ∶E E＞＞1 1∶ ∶1 1）通气几乎无效）通气几乎无效 • •当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-auto-PEEPPEEP 吸气流速n n容量控制/辅助通气时 • •如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于4040升升/ /分分 • •如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要人吸气峰流的需要 • •根据病人吸气力量的大小　和分钟通气量，一般将吸根据病人吸气力量的大小　和分钟通气量，一般将吸气流速调至气流速调至4040－－100100升升/ /分分 n n压力控制通气时 • •由预设压力水平和病人吸气力量共同决定由预设压力水平和病人吸气力量共同决定 • •最大吸气流速受呼吸机性能的限制最大吸气流速受呼吸机性能的限制 氧浓度（FIO2） n n机械通气起始时FIO2为1.0 n n用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2 n n如果不能将FIO2降至以下，表明存在分流（肺内分流或心内分流） 呼气末正压 （PEEP）PEEPSpontaneousMechanicalVentilationCPAP(Continuous positive airway pressure)EPAP(Expiratory positive airway pressure)CPPV(Continuous positive pressure ventilation)CPPB(Continuous positive pressure breathing)呼气末正压 （PEEP）n n维持肺泡不萎陷 n n增加功能残气量 n n减少肺内分流 n n提高肺顺应性 呼气末正压 （PEEP）n n在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用PEEP可提高氧合 n n在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用3－5cmH2O的PEEPn n在疾病过程中（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损伤的可能性 呼气末正压 （PEEP）n n最佳PEEP•调节调节PEEPPEEP可取得预期的氧合可取得预期的氧合 •按压力按压力- -容量曲线下拐点以上容量曲线下拐点以上2 2－－3cmH3cmH2 2OO水水平设置平设置PEEP PEEP •患患COPDCOPD的病人，使用的病人，使用PEEPPEEP能提高病人切换能提高病人切换呼吸机的能力呼吸机的能力 •患左心功能衰竭的病人，患左心功能衰竭的病人，PEEPPEEP可通过减少静可通过减少静脉回流和左室后负荷，改变心功能脉回流和左室后负荷，改变心功能 呼气末正压 （PEEP）n n不良作用 •减少心排血量减少心排血量 → →调整调整PEEPPEEP过程中应监测血过程中应监测血流动力学流动力学 •高高PEEPPEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度可导致吸气过程中肺泡膨胀过度→→减减少潮气量少潮气量 •单侧肺疾病时，单侧肺疾病时，PEEPPEEP能导致肺血流向非通气能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍肺区再分布，故可加重氧合障碍 。