小儿急腹症诊疗.doc

小儿急腹症v 急腹症一般是指以腹痛为主要临床表现的一种外科情况，常以局部性器质性病变为主以腹部急性症状就诊的主诉包括下列5类：v 1、腹痛v 2、呕吐v 3、急性腹胀v 4、胃肠道大出血v 5、腹部钝性外伤v 本文主要讲述以腹痛为主诉的急腹症急腹症的主诉为突然发生的腹痛，随病情发展常出现呕吐、中毒性腹胀、排便排气异常（如血便、便秘等）v 急腹症的病理即以腹内器质性病变为基础，腹部压痛、紧张、肿物、肠型等阳性体征则成为诊断的必要条件不同的年龄诊断与治疗上均各有不同的特点如：1、小儿不合作，需特殊的客观检查方法；2、不同的年龄，小儿病种不同；3、不同的年龄，小儿手术特点各异新生儿很难发现腹痛，只以呕吐为主要症状而就诊学龄期以上儿童腹痛基本上与成人相同所以下面重点介绍3岁左右小儿为例，介绍一般的规律以作为借鉴，举一反三v 1、如何鉴别小儿腹痛？v 急腹症的腹痛一般典型症状为：精神不佳、烦躁、哭闹、诉腹痛、身体屈曲少动如何鉴别真正器质性腹痛在于观察是否有腹部怕压、怕震就诊时注意搬动孩子或孩子自己上床、起坐等活动的灵敏性与力量及反应表情同时仔细追问母亲发现孩子腹痛及上述各项表现的详细时间按一般经验，持续6小时以上应考虑外科急腹症。

不足6小时应继续观察出现肯定的阳性腹部体征方可诊断为急腹症，进一步落实到具体病种才能肯定诊断v 2、如何分析小儿急腹症？v 急腹症包括具体病种很多，必须根据病种具体分析小儿常见急腹症就诊时不外3种类型表现即在上述急腹症典型症状的基础上，另加不同的代表性的体征而把临床病种归纳分为3类，以便进一步分析v 1)、腹部局部范围有压痛及肌紧张，代表“局部炎症”类病种，按压痛的位置可作出诊断如最常见的阑尾炎在下腹有局限性压痛此外如常见的胆道蛔虫、胆囊炎、出血性肠炎、美克尔憩室、胰腺炎、肠系膜淋巴结炎等均有各自的压痛位置及其他特征，可以明确诊断泌尿系结石、卵巢扭转也属于此类v 2)、腹绞痛、腹胀、肠型、肿物为主征，代表“肠梗阻”类病种可再分为二组进行诊断：①、以肿物为主征：代表肠腔内梗阻，如肠套叠、蛔虫团或异物团阻塞②、以肠型为主征：代表肠腔外梗阻，如粘连、索带的肠扭转后者的肠型可表现为有压痛的隐约的囊性肿物（绞窄的肠袢）嵌闭疝也属于此类v 3)、腹胀、全腹有压痛、肌紧张、听诊肠鸣音消失，代表“腹膜炎”类病种可再分为4种情况进行分析，腹腔穿刺有助于进一步分析①、全腹压痛，以某部压痛突出，代表病灶性或蔓延性腹膜炎，如阑尾炎引起的腹膜炎，全腹压痛，以右下腹压痛突出，局部腹腔穿刺有脓。

②、以腹水为主，无突出的压痛区，代表原发性或血源性腹膜炎穿刺涂片多有球菌如原有肝或肾病的腹水继发感染、原发性胆汁性腹膜炎、女阴道感染的蔓延③、X线或肝区叩诊有气腹征，代表穿孔性腹膜炎如伤寒穿孔或消化性溃疡穿孔腹腔穿刺有气或胃肠内容物④、腹胀扪诊有张力性肠型，代表坏死性腹膜炎多为绞窄性肠梗阻引起，腹腔穿刺有血水或浑浊腹水v 3、决定治疗或手术的诊断要求v 按上述的分析方法推断相应的病种，必须落实到具体的器官，并且明确就诊时的局部病理发展阶段一般分3步进行v 1)、从腹痛分析到具体病种的诊断（从临床到病理的分析），如腹痛分析到阑尾炎腹痛分析的肠梗阻等v 2)、进一步从临床表现做到分型、分期诊断（做到病理预诊），如阑尾炎还要诊断出化脓型、局部腹膜炎期，因为不同的病理决定不同的手术或不手术v 3)、以病理预诊应该出现的症状（教科书）核对病人的表现，（从病理到临床的核对），任何不符合处必须有所解释，不能解释或勉强解释处，均须另找凭证或修订诊断v 4、婴幼儿腹部诊断技术：v 急腹症的诊断要求有明确的腹部体征，包括压痛、紧张肿物、肠型这些都需要病人回答准确大孩子腹部体检要争取合作，引导正确回答同时客观注意患儿腹肌运动情况。

3岁上下，特别是就诊哭闹不安的患儿，则需以客观检查方法反复观察为主首要是肯定压痛点与局部腹肌紧张程度，介绍下列方法供参考v 1）、三步对比检查：同时检查可疑的痛处与不痛处，观察不同反应①母亲在患儿头部安慰患儿，同时握住患儿两手医生顺序按压患儿腹部，左、右、上、下，比较压痛反应的哭闹表情②放开患儿左手，任其抵抗医生的两手同时压左右两点对比，反复观察找出压痛点（患儿一般表现为先尽力推开压痛处的医生的手）③医生一手压住压痛点不动，另一手顺序按压其他部位对照患儿自由的左手抵抗情况，以便明确压痛点、疼痛程度及范围v 在两手同时按压两点时，可以同时观察肌紧张程度随着患儿哭闹、呼吸，无腹肌紧张侧检查的手渐渐压下，而有腹肌紧张侧检查的手则不能压下对紧张压痛的检查必须反复多次（10次）才能确定是否阴性v 2）、三次核对检查：v 器质性病变的压痛、肌紧张必须恒定，要求“3固定”，即固定的性质（疼痛的程度、紧张的程度等每次检查均一致）、固定的位置、固定的范围为了证明“3固定”的体征，必须有3个间隔时间的检查对照3次检查结果必须一致在扪诊常常时间有限，一般要求：①就诊时检查1次；②化验血尿后重复检查1次；如需要做B超或X线检查，也可复查1次；③办住院手续后或开方取药后再复查1次。

v 3层6区检查v 正规的腹部扪（触）诊应该做到3层6区检查v 3层：①浅层抚摩观察皮肤疼痛过敏（如阑尾炎、蛔虫、蛲虫）及急性肠梗阻的肠型（注意扪到的肠型宽度及张力）；②中层按压以测紧张、压痛；③深层探索肿物及深压痛v 6区：为腹部的左右上下中及肛门直肠指检、耻骨上双合诊学龄前患儿直肠内手指可与耻骨上手指对接检查）v 急腹症患儿腹痛，在门诊时间很难做到完整而满意的3层6区检查入院诊断”确有待肯定时，可使患儿安睡后在重复检查（可使用10%水合氯醛糖浆0.5ml/kg相当于50mg/kg，或6个月以内婴儿每月1ml，6个月以上每2个月加1ml，1岁以上常规10ml）这是最后手段，当然液可待住院后必要时再做v 5、辅助检查v 1）、腹腔穿刺：v 3岁以下的急腹症就诊时多已表现为腹膜炎用肌肉注射针在右下腹穿刺抽吸，有脓为腹膜炎，有混浊腹水或血水为肠梗阻、出血性肠炎或出血性胰腺炎；有胆汁为胆汁性腹膜炎穿刺液可做镜检及涂片，并检查淀粉酶、胆红素、酸碱度抽不出液体时，可推入生理盐水50-100ml再抽出做镜检，观察脓球、白细胞、涂片找细菌注意下裂3点：1、穿刺液检查结果可疑时，应穿刺2处以对照，如在右下腹穿刺有胆汁，不能排除穿刺入肠腔，因此在左下腹或中腹再穿刺对照。

2、对可疑穿刺入肠腔时（有气、胆汁或混有粪渣），须尽量抽吸至肠腔内无张力时再拔针腹腔内血水比肠腔内血水较清无论肠腔、腹腔血水均代表肠绞窄或组织坏死，均需立刻手术探查3、叩诊胀气严重者应避免穿刺v 2）、X线：v 腹部胀气时可以摄平片，腹叩诊无气者平片不易显出病变，腹有压痛、肌紧张者，应避免钡剂灌肠或必要时只能低压限量注钡剂入乙状结肠造影1、立位片或腹透：观察有无张力性液面、气腹、腹水如果肠胀气严重不能分辨结肠胀瘪，必要时同时直肠注钡（泛影葡胺）如见小肠充气胀大，结肠空瘪，可诊断机械性肠梗阻2、卧位平片：可看到腹膜脂肪线（腹膜炎），肠间隙增宽，肠粘膜形态（肠炎），绞窄性肠梗阻的闭袢，肠间阴影及其他肿物影休克病人侧卧位（右侧向上）摄后前位片，可以代替立位片观察液面及气腹3、钡灌肠（必要时泛影葡胺）：只用于观察肠套叠或结肠是否空瘪以鉴别机械性肠梗阻或肠麻痹钡餐只作为不完全肠梗阻需连续观察的辅助方法（决定非手术治疗后使用）钡餐6小时后定时复查，可以观察粘连情况（腹壁、肠间），梗阻点（高度位置）及钡影前进与肠蠕动的情况方法是经胃肠减压管注入50%钡剂200ml闭管2小时以后开放；继续减压治疗每6小时复查1次。

可使用泛影葡胺替代，但显影效果稍差）v 3）、B超v 小儿腹检困难，予10%水合氯醛睡眠后，现代B超有代替扪腹检查的趋势可以诊断不同阶段的阑尾炎，胆道疾病、蛔虫、结石、囊肿、胰腺炎、肾结石、急性肾积水、肿瘤、卵巢扭转、实性囊性肿瘤扭转、腹内肿瘤、血肿等生理盐水灌肠下诊断肠套叠及肠梗阻对患儿无放射性损害手提式B超机可以在急诊室内随时操作，值得提倡v 4）、腹腔镜v 这是在手术室麻醉下最后的术前诊断可以肯定诊断并且同时进行治疗凡腹痛需开腹探查者都可以先左腹腔镜（目前因费用问题受到限制），探查不满意时仍可改开腹腹腔镜现已能作阑尾切除、胆囊切除、脓肿引流等很多急腹症手术，以及某些临时发现的病变胃十二指肠镜及纤维结肠镜可以观察肠腔、胃腔内情况，与腹腔镜配合内外观察，包括活检、造影，可以起到开腹看不到、做不到的补充作用v 5）其它辅助检查：v 包块血尿常规，CT，MRI，红外线摄影，同位素扫描及某些酶与生化检查等对了解患儿耐受手术能力及腹部器官个别诊断有益，对患儿的急腹症诊断价值不大 v 6）住院观察：v 总有一些腹痛患儿诊断不明确，回家又不方便随时处理而需要住院观察。

如发病不足6小时，＃怀疑急腹症而诊断不明确者，如果不能排除肠坏死，肠穿孔者，观察不宜超过12小时观察项目包括：体征，X线及穿刺物的变化必要时注意观察的同时进行积极治疗首先尧控制剧痛，哭闹，可适当选用杜冷丁，安定，鲁米那钠等制剂此外包括：v 1.定时测量T、P、R、观察腹痛情况，肌紧张及腹部压痛，肠型肿物的变化，肛门排气排便v 2.禁食，禁水，必要时行胃肠减压v 3.使用抗生素，预防感染（做手术准备）及预防菌群失调 v 7）腹腔镜或开腹探查：v 12小时以上诊断不明确，但不能排除肠绞窄坏死及自由穿孔者宜及时手术探查女孩，肥胖，腹部体征较轻者宜腹腔镜探查，下列情况特别示需快速抢救者仍应开腹探查：v 休克有腹部体征者，如抢救休克无效，应边抢救边开腹探查，情况危重者不宜作腹腔镜v 穿刺物为胆汁，粪便或者血性穿刺液较粘稠且多凝血块者v 气腹诊断不明确，中毒及腹部体征明显者v 腹胀，X线检查，结肠瘪缩，小肠张力高者v 腹部有巨大肿物同时肌紧张及压痛显著者v 目前腹腔镜技术发展很快，相信不久将能快速清除腹腔积液及凝块杂物，能快速压迫止血，能在平压下扩大操作空间，腹腔镜必能取代开腹探查。