ICU常用评估工具.ppt

ICU常用评估量表常用评估量表山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 周敏周敏应用评估量表的意义应用评估量表的意义•为临床提供量化，公平的指证为临床提供量化，公平的指证•评价疾病严重程度评价疾病严重程度•预测疾病风险及预后预测疾病风险及预后•查找病人风险因素，有针对性给予预防查找病人风险因素，有针对性给予预防•护理措施的有效性评价护理措施的有效性评价•进行质量控制，资源分配进行质量控制，资源分配一、一、Glasgow昏迷评分昏迷评分二、疼痛级别评估法二、疼痛级别评估法三、镇静评估三、镇静评估四、谵妄评估四、谵妄评估五、压疮风险评估五、压疮风险评估ICU常用评估量表一、Glasgow昏迷评分Eye睁眼反应分值Voice语言反应分值Movement运动反应分值正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1只有发声2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1GCS评分注意点：1.应记录最好的评分2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视3.语言反应定向力的评估分3方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年4.疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌 压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨 外周： 压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续20-30秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法9-159-15分：嗜睡或清醒状态分：嗜睡或清醒状态 （轻度意识障碍）（轻度意识障碍）4-84-8分：分： 朦胧或浅昏迷状态朦胧或浅昏迷状态 （中度意识障碍）（中度意识障碍） 3 3分：分： 深昏迷状态深昏迷状态 （重度意识障碍）（重度意识障碍）意识与GCS的相关性ICU患者所处强烈的应激环境•自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。

•环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等•隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床•对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等 二 、疼痛评估•疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等 •免除疼痛，是患者的基本权利•国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”疼痛评估ü病人是自身疼痛的专家ü最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉ü采用有效评估方法疼痛是患者的主观感受 疼痛级别评估法n数字评分法数字评分法（Numerical rating scale，NRS）n描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）n面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表n疼痛行为列表疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）n重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。

让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 程度分级标准为：程度分级标准为：0：无痛；：无痛；1～～3：轻度疼痛；：轻度疼痛；4～～6：中度疼痛；：中度疼痛；7～～10：重度疼痛：重度疼痛2．描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 0级级：无疼痛 I 级（轻度）级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 II级（中度）级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰 III级（重度）级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位3.面部表情疼痛量表表情图 分值（分）01—23—45—67—89—10说明非常愉快，无疼痛有一点疼痛有轻微的疼痛，能忍受患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠剧烈疼痛，哭泣4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机BPS评分 总分：3—12分•3 3分代表没有疼痛相关行为反应分代表没有疼痛相关行为反应•1212分代表最强的疼痛行为反应分代表最强的疼痛行为反应 5 5、重症监护疼痛观察工具、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)观察指标描 述评分面部表情观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情紧张1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲 表情痛苦 2身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位 没有活动 0缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意防卫活动1拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床躁动不安2中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期CPOT评分评分 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期观察指标描 述评分呼吸机的顺应性 （插管患者） 无报警，通气顺畅耐受呼吸机或活动0咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受1不同步：人机对抗,报警经常被触发人机对抗2发声（拔除气管插管患者） 正常音调交谈或不出声0叹息，呻吟 1喊叫，哭泣 2 肌肉紧张度 被动运动时无抵抗放松 0被动运动时有抵抗紧张，僵硬 1强烈抵抗，导致不能完成被动运动非常紧张或僵硬2CPOT评分评分•CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75．4％，特异度为64％。

•ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理•重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具•CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)三、镇静评估1. Ramsay 评分评分 2. Richmond镇静躁动评分（镇静躁动评分（RASS）） 3. Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)4. 客观镇静评分系统客观镇静评分系统1. Ramsay 评分 分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规常规镇静镇静目标目标Ramsay评分的临床应用对于一般的ＩＣＵ病人宜在对于一般的ＩＣＵ病人宜在3 3分分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 5～～6 6分分 对于病情平稳的患者只需达到对于病情平稳的患者只需达到2 2分分 注意事项：注意事项：（（1 1）若）若RamsayRamsay评分评分 > 5> 5分超过分超过 6 6小时需停药小时需停药（（2 2）所有患者在停药之前最好将）所有患者在停药之前最好将 RamsayRamsay评分调整至评分调整至 2 2分分 水平水平 缺点：缺点：缺点：缺点：2~52~52~52~5分之间难以准确区分分之间难以准确区分分之间难以准确区分分之间难以准确区分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0警觉但安静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS评估步骤评估步骤RASS 评估步骤：评估步骤：得分得分1．观察病人．观察病人a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-42．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。

．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-33．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行或按摩胸骨进行身体刺激身体刺激a．病人在身体刺激后出现任何动静．病人在身体刺激后出现任何动静-4b．病人对任何刺激都没有反应．病人对任何刺激都没有反应-53. Riker镇静、躁动评分(SAS)分值状态临床症状7危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令镇静镇痛监测与评估的目标•患者安静合作患者安静合作 评分达目分达目标•无循无循环波波动•无躁无躁动发生生•及及时诊断断调整治整治疗评估评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是的是RASS和和SAS（（B，，2012IPAD指南指南）4. 客观镇静评分系统l脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）：）： 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具l心率变异系数心率变异系数l食道下段收缩性食道下段收缩性Ø￿65~85：患者处睡眠状态Ø￿40~65：处于全麻状态Ø￿＜￿40：大脑皮层处于抑制状态￿￿￿￿定义：定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）～100（清醒状态）BIS 概念根据Ramsay评分<2分为镇静不足，>5分为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度Ø BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感 度和特异度最高Ø BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的建议：临床适度镇静的BISBIS值范围：值范围：58.5~82.558.5~82.5林丽丽，南方医科大学，硕士论文BIS与镇静深度￿￿￿个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断Crit￿Care￿Med.￿2006￿;34(2):556-7.￿Crit￿Care￿Med.￿2006￿;34:2264.镇静评分应用注意事项•无评估，勿镇静无评估，勿镇静四、谵妄评估•谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。

•谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动 •谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型•活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主•活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡最有效和可靠的谵妄监测工具是最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICUCAM-ICU和重症谵妄筛查表（和重症谵妄筛查表（ICDSCICDSC））（（A A，，2012IPAD2012IPAD指南）指南）监护室患者意识模糊评估法监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）有研究显示：敏感性95%，特异性98% 1．精神状态突然改变或起伏不定 2．注意力散漫3．思维无序4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄 CAM-ICU谵妄评估谵妄评估•第一步：第一步：RASSRASS评分评分–如如 RASS RASS 是是-4 -4 或或-5 -5 分，暂停评估，过一会再评估分，暂停评估，过一会再评估–如果如果RASS RASS 在在-4 -4 以上（以上（-3 -3 到到+4+4），继续做第二步评估）），继续做第二步评估）•第二步：评估谵妄第二步：评估谵妄–监护室患者意识模糊评估法监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment (Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)Method for the ICU,CAM-ICU)CAM-ICUCAM-ICU评估评估特征特征1：：意识状态的急性改变或反复波动意识状态的急性改变或反复波动1A或或1B回答回答“是是”为阳性为阳性阳性阳性 阴性阴性1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？或或1B：：在在过过去去的的 24 小小时时内内，，患患者者的的意意识识状状态态是是否否有有任任何何波波动动？？表表现现为为镇镇静静量量表表（（如如 RASS））、、GCS、、或既往谵妄评估得分的波动或既往谵妄评估得分的波动是是否否CAM-ICUCAM-ICU评估评估特征特征2 2：：注意缺损注意缺损 2A2A或或2B2B的得分小于的得分小于8 8分为阳性分为阳性阳性阳性 阴性阴性2A2A：：ASEASE字母法字母法：记录得分（如果没有测试，标：记录得分（如果没有测试，标NTNT））跟跟病病人人说说，，““我我要要给给你你读读1010个个字字母母，，任任何何时时候候当当你你听听到到字字母母A A，，捏捏一一下下我我的的手手表表示示。

然然后后用用正正常常的的语语调调朗读下列字母朗读下列字母 S A V E A H A A R T S A V E A H A A R T评评分分：：如如果果读读到到字字母母A A，，病病人人没没有有捏捏、、或或读读到到其其他他字字母时病人做出捏的动作均为错误母时病人做出捏的动作均为错误得得 分分 （（ 共共1010分分 ）：）： 2B2B：：ASEASE图片法图片法：记录得分（如果没有测试，标：记录得分（如果没有测试，标NTNT））指导语在图片部分注明指导语在图片部分注明得得分分（（共共 1010分）：分）：CAM-ICUCAM-ICU评估评估特征3：思维紊乱 如果相加总分小于 4 分为阳性阳性 阴性3A：是非题 ：A 或B组选一测试，必要时可以交替使用相加总分（3A+3B）（共5分）A 组 B 组1．石头是否浮在水面上？1．叶子是否浮在水面上？2．海里是否有鱼？2．海里是否有大象？3．1斤是否比2斤重？3．2斤是否比1斤重？4．你是否能用榔头钉钉子？4．你是否能用榔头切割木头？得分：（总共4分，病人每答对1题得1分） 3B：指令 跟病人说:1．伸出这几个手指（检查者在病人面前伸出 2 根手指） 2． 现在伸出另一只手的同样手指。

这次检查者不重复手指数） 如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要求病人“再增加 1 根手指”如果病人能够成功地完成全部指令，就得 1 分CAM-ICUCAM-ICU评估评估特征4： 意识清晰度的改变如果RASS的实际得分不是“0”（零）分为阳性阳性 阴性CAM-ICU 总体评估特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，为阳性：阳性 阴性重症监护谵妄筛查量表（重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，，ICDSC））•目的目的1 1．评估患者皮肤完整程度．评估患者皮肤完整程度2 2．判断患者压疮风险程度．判断患者压疮风险程度3 3．评估患者所存在的压疮危险因素．评估患者所存在的压疮危险因素4 4．针对危险因素给予患者相应的处理措施．针对危险因素给予患者相应的处理措施五、压疮风险评估压疮定义压疮定义•压疮：由于压力或者压力合并剪力或者摩擦力所致的皮肤压疮：由于压力或者压力合并剪力或者摩擦力所致的皮肤或者皮下组织局部损伤，好发于骨头隆突部位或者皮下组织局部损伤，好发于骨头隆突部位•移动力下降或者活动度受限是导致压疮的最重要危险因素。

移动力下降或者活动度受限是导致压疮的最重要危险因素•不能移动、活动力下降和感觉下降会影响到骨隆突部位压不能移动、活动力下降和感觉下降会影响到骨隆突部位压力的持续时间和强度；一些外在因素比如潮湿、摩擦、剪力的持续时间和强度；一些外在因素比如潮湿、摩擦、剪力，以及内在的因素比如老龄、营养摄入不足等因素会导力，以及内在的因素比如老龄、营养摄入不足等因素会导致组织耐受力下降，这些因素被认为是导致压疮的危险因致组织耐受力下降，这些因素被认为是导致压疮的危险因素Braden评分表分项评 分感知机体对压力机体对压力所引起的不适感所引起的不适感的反应能力的反应能力1. 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、 退缩或紧握）或者绝大部份退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限机体对疼痛的感觉受限2. 非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适或者机躁的方式表达机体不适或者机体一半以上的部位对疼痛的或不体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍适感感觉障碍 3．轻度受限对其讲话有反应，但不是所有对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。

或者时间都能用语言表达不适感或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍适感感觉障碍 4．没有改变对其讲话有反应，机体没有对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失对疼痛或不适的感觉缺失潮湿皮肤处于潮皮肤处于潮湿状态的程度湿状态的程度1. 持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的人皮肤是湿的2．非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态床单皮肤经常但不总是处于潮湿状态床单每天至少换一次每天至少换一次3. 偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单每天大概需要额外换一次床单4.很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可换床单即可活动能力躯体活动的能力躯体活动的能力1. 卧床不起限制在床上限制在床上2．局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力行动能力严重受限或没有行走能力3．偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路每天大部分时间尔可以走一段路每天大部分时间在床上或椅子上度过。

在床上或椅子上度过4．经常步行每天至少每天至少2 2次室外行走，白天醒次室外行走，白天醒着的时候至少每着的时候至少每2 2小时行走一次小时行走一次移动能力改变改变/ /控制躯体位控制躯体位置的能力置的能力1．完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动躯体或四肢的位置变动2．严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动独立完成经常的或显著的躯体位置变动3．轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大置，但变动幅度不大4．不受限独立完成经常性的大幅度体位独立完成经常性的大幅度体位改变营养平常的食物摄入平常的食物摄入模式模式1．重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的所给食物量的1/31/3每天能摄入每天能摄入2 2份份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食很少摄入液体，没有摄入流质饮食或者禁食和或者禁食和/ /或清流摄入或静脉输或清流摄入或静脉输入大于入大于5 5天天2．可能营养摄入不足 很少很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的食物量的1/2.1/2.每天蛋白摄入量是每天蛋白摄入量是3 3份肉份肉或乳制品。

偶尔能摄入规定食物量或或乳制品偶尔能摄入规定食物量或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲者可摄入略低于理想量的流质或者管饲3．营养摄入适当可摄入供给量的一半以上每天可摄入供给量的一半以上每天4 4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉或者管饲或掉或者管饲或TPNTPN能达到绝大部能达到绝大部分的营养所需分的营养所需4．营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃不拒绝食物，通常吃4 4份或更多份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进的肉和乳制品，两餐间偶尔进食不需其他补充食物不需其他补充食物摩擦和剪切力1．已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落需要大床上或椅子上时经常滑落需要大力帮助下重新摆体位痉挛、挛缩力帮助下重新摆体位痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦或躁动不安通常导致摩擦2．有潜在问题 躯躯体移动乏力，或者需要一些帮助体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。

碰到床单、椅子、约束带或其他设施在床上或椅子上可保持相对好的位置，在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来偶尔会滑落下来3．无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体在床上和椅子上总是保持空躯体在床上和椅子上总是保持良好的位置良好的位置Braden ScaleBraden Scale：：15~18 15~18 低危；低危； 13~14 13~14 中危；中危； 10~1210~12分分 高危；高危； ≤ ≤9 9分分 极高；极高； 当当Braden Scale Braden Scale ﹤﹤1212分时需上报，分时需上报，≤≤1818分，建议采取预防措施分，建议采取预防措施Braden评分表具体实施评分表具体实施--评估感知评估感知•1 1．呼唤患者名字．呼唤患者名字•2 2．如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用．如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用手指沿眶骨缘压迫；手指沿眶骨缘压迫； 用掌指关节沿胸骨施压滑动等用掌指关节沿胸骨施压滑动等。

•3 3．用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受．用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力•注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数更低者为标准更低者为标准•避免造成患者损伤避免造成患者损伤评估潮湿：评估潮湿：•1.1.询问患者当日更换衣裤和床单的情况询问患者当日更换衣裤和床单的情况•2.2.询问导致皮肤潮湿的各种因素比如出汗、询问导致皮肤潮湿的各种因素比如出汗、小便、伤口渗出液、冲洗液等小便、伤口渗出液、冲洗液等评估活动能力：评估活动能力：•询问患者站立或行走时间、次数以及询问患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要协助）能力（是否需要协助）评估移动能力评估移动能力•观察患者能够改变躯体位置的能力，对于观察患者能够改变躯体位置的能力，对于意识清醒的患者可请患者翻身，观察其对意识清醒的患者可请患者翻身，观察其对身体的控制力身体的控制力评估营养状态评估营养状态•询问患者饮食摄入量及种类询问患者饮食摄入量及种类评估摩檫和剪切力评估摩檫和剪切力 •1 1．．观察患者在床上或椅子上移动的能力观察患者在床上或椅子上移动的能力。

•2 2．观察患者有无痉挛．观察患者有无痉挛, ,挛缩或躁动不安挛缩或躁动不安•3 3．观察患者保持体位的能力，有无下滑．观察患者保持体位的能力，有无下滑•4 4．如果患者具有翻身能力，观察其翻身时是否需．如果患者具有翻身能力，观察其翻身时是否需要帮助，以及在翻身过程中是否受到摩擦力和剪要帮助，以及在翻身过程中是否受到摩擦力和剪切力的影响切力的影响Braden ScaleBraden Scale：：15~18 15~18 低危；低危； 13~14 13~14 中危；中危； 10~1210~12分分 高危；高危； ≤≤9 9分分 极高；极高； 当当Braden Scale Braden Scale ﹤﹤1212分时需上报，分时需上报，≤≤1818分，建议采取预防措施分，建议采取预防措施六、六、APACHE评分评分•1981年建立，年建立，–32h内内APS34项项0~128分分+CHE4级（级（A~D），含治疗干预），含治疗干预•1985年提出年提出APACHEⅡ，，–24h内内APS12项项+Age+CHE共共0~71分，引入分，引入45种疾病权重种疾病权重•2005年提出第四代年提出第四代•作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，病情越重，预后越差，病死率越高。

高，病情越重，预后越差，病死率越高APACHEⅡⅡ•A A项：急性生理学评分，共项：急性生理学评分，共1212项项–生命体征、血气分析、肾功能、血象、神志生命体征、血气分析、肾功能、血象、神志–以以2424小时内的最差值为评定小时内的最差值为评定•B B项：年龄评分项：年龄评分•C C项：慢性健康评分项：慢性健康评分————近近3-63-6个月的健康状况个月的健康状况APACHEⅡ=A+B+C APACHEⅡ=A+B+C APACHEⅡⅡ评分临床意义评分临床意义•评估病情，指导治疗方案评估病情，指导治疗方案•动态评分评价医疗措施的效果动态评分评价医疗措施的效果•危重疾病评分与质量控制危重疾病评分与质量控制•危重疾病评价与入住危重疾病评价与入住ICUICU时间时间•危重疾病评分与医疗费用危重疾病评分与医疗费用•指导指导ICUICU资源的合理利用资源的合理利用•预测预后，死亡风险预测预测预后，死亡风险预测七、治疗干预评分系统七、治疗干预评分系统(Therapeutic Intervention Scoring System,TISS)•TISS是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。

•1989年引入我国，最初是用来评价ICU的治疗效果，目前在欧美被广泛用于评估SICU护理工作量，通过量化24h内的护理活动来测量护理工作TISS评分评分•TISS由重症监护病房的76项监护活动项目组成，并给76项治疗任务分别赋予1-4分，根据危重患者接受监护和治疗措施的情况评分，所有项目得分之和•可以量化护理人员工作负荷，较为科学、客观有可以量化护理人员工作负荷，较为科学、客观有效反映工作量，进行护理人员配置效反映工作量，进行护理人员配置一级0~9分无需入住ICU二级10~19分一个ICU护士可监护4名患者三级20~39分需要一名有经验的ICU护士四级＞40分需要1~2名有经验的ICU护士TISS评分评分TISS评分评分•评估病情危重及复杂程度评估病情危重及复杂程度•评估危重病人需要的资源评估危重病人需要的资源•评估病人转入转出评估病人转入转出ICU时机时机•指导指导ICU资源管理资源管理•TISS评分越高，反应患者疾病越严重复杂，所需评分越高，反应患者疾病越严重复杂，所需要的人力、物力资源越多要的人力、物力资源越多结语结语•重症医学面临的是疑、难、杂症重症医学面临的是疑、难、杂症•重点突出但不容许遗漏重点突出但不容许遗漏•系统性评分为临床诊疗提供了系统性评分为临床诊疗提供了“Bundle”•关键是关键是“有备无患有备无患”的谨慎思维的谨慎思维谢谢聆听谢谢聆听。