糖尿病病人及家属对胰岛素笔使用的健康教育需求调查.docx

编号：时间：2021年6月3日糖尿病病人及家属对胰岛素笔使用的健康教育需求调查糖尿病病人及家属对胰岛素笔使用的健康教育需求调查 尊敬的各位病友：下面是一份你对胰岛素笔使用的健康教育需求问卷调查，为了更好的了解和反馈您的需求，请您根据自身情况填写问卷，这份问卷在填写前先征得您的同意，本着自愿的原则填写，谢谢您的合作！ Q1：1、您的年龄：________ （___ ） ____________ Q2：2、您的性别 （___ ） 男（___ ） 女 Q3：3、您的学历: （___ ） 高中及以下以下（___ ） 大专（___ ） 本科（___ ） 研究生及以上 Q4：4、糖尿病史________ （___ ） ____________ Q5：5、诊断分型 （___ ） 1型（___ ） 2型 Q6：6、针头是否完全插入？ （___ ） 是（___ ） 否 Q7：7、 注射前是否排气 （___ ） 是（___ ） 否 Q8：8、胰岛素笔针头是否只使用一次？ （___ ） 是（___ ） 否 Q9：9、 是否知道应饭前注射？ （___ ） 是（___ ） 否 Q10：10、注射前是否核对胰岛素的剂型？ （___ ） 是（___ ） 否 Q11：11、您是否希望了解更多关于胰岛素笔使用的相关知识？ （___ ） 是（___ ） 否 Q12：12、护理人员的健康宣教是否能帮您获得胰岛素笔使用的相关知识？ （___ ） 是（___ ） 否 Q13：13、通过护理人员的健康宣教您是否能自己进行胰岛素笔的注射？ （___ ） 是（___ ） 否 Q14：14、是否参加过糖尿病胰岛素笔使用的相关知识讲座？ （___ ） 是（___ ） 否 第 4 页 共 4 页。