临床医学毕业论文髋臼后壁骨折合并关节面压缩骨折的治疗.doc

毕业论文豔臼后壁骨折合并关节面压缩骨折的治疗2014年6月25日靓臼后壁骨折合并关节面压缩骨折的治疗作者：王海章，吴文元，魏金栋，石晶，陈著学，高乐才，刘 阳，武永东，王峰【摘要】［FI的］探讨治疗骯臼骨折合并骯臼关节面压缩缺损的手术方法与措 施［方法］对18例（男13例，女5例，年龄19〜53岁）靓臼骨折合并边缘压缩骨 折的患者采用手术切开复位，对斥缩骨折进行撬拨复位和植骨，重建钢板螺钉内 固定术［结果］18例平均随访31.5个月，根据Matt"的觥臼骨折临床结果评分标 准，优14例，良3例，差1例［结论儆臼骨折合并靓臼关节面压缩缺损患者, 易漏诊，要加强对此类型骨折的认识，提高术前确诊率，术中对压缩骨折部分进 行撬拔复位和植骨，可获得良好的临床效果关键词】 骯臼骨折；骨折内固定；圧缩骨折；植骨Abstract： [ObjectivelTo explore the therapy for posterior acetabular fracture with compressive articular surface of the acetabulum.[Method]Eighteen patients were treated by ORIF(open reduction with internal fixation) and the the compressed bones were elevated with bone grafts.All fractures were fixed with reconstruction plate.[ResultlThe mean follow up was 31.5 months.The result of Matta score system were excellent in 14 patients,good in 3 patients,and poor in I .[Conclusion]Patients of posterior acetabular fracture combined with compressive articular surface of the acetabulum can be easily missed diaghozed.Understanding this type fracture should be strengthened to improve diagnosis.Good effect can be obtained with impacted bone elevation and bone graft.Key words： fracture of acetabulum; fracture internal fixation; compressivefracture; bone graft骯臼后壁骨折在覩臼骨折中最为常见，约占整个襯臼骨折的24%[l]o后壁 骨折都有关节面后侧损伤，碎骨块可能单一或多数，或大或小，其位置可高可低, 半股骨头脱位吋常有靓臼边缘嵌压骨折，如果碎骨块较大，股骨头复位未能使骨 折块复位，可致骯关节仍然不稳定。

为避免重复脱位和骯关节不稳定，切开复位 是必要的本院2000年6刀〜2008年6月对18例韻臼后壁骨折合并压缩的病 例施行后路撬拨、自体骨或同种界体骨植骨、重建钢板内固定手术，取得良好的 疗效1资料与方法1」病例资料本组18例，男13例，女5例年龄19〜53岁，后壁骨折15例，后柱伴 后壁骨折2例，横断伴后壁骨折1例，合并坐骨神经损伤3例致伤原因：交通 伤16例，坠落伤2例18例均有典型的骨软骨面压缩受伤至手术时间平均5 do1.2术前准备摄患骯正位、闭孔斜位及骼骨翼斜位X线片，同吋行CT扫描及常规的术 前准备肢体条件允许的病例均行胫骨结节或股骨棘上骨牵引，牵引重量6〜12 kg,对于闭合复位失败的股骨头脱位或有坐骨神经症状的患者行急诊手术1.3手术方法在连续破膜外麻醉或全麻下，患者均采用俯卧位Kocher Langenbeck入 路，保持仲豔屈膝至少60避免坐骨神经紧张时造成牵拉伤对于横断骨折和 后柱骨折者，先复位后柱的骨折用克氏针或专用复位钳固定;对于后壁骨折在压 缩骨折复位后再行复位固定在处理压缩骨折时，首先探查并判断压缩骨折的部 位和范围，术中对不影响覩臼完性整和稳定性的小游离碎骨块和无法修复的小的 软骨而予以切除，然后在距关节而至少1 cm处对压缩部分进行撬拨复位。

在撬 拨关节面软骨吋要尽可能多带软骨下松质骨，以便使骨块获得较好的稳定对撬 拨后的缺损少吋，取自体大转子骨移植，缺损较大采用自体骼骨或同种异体骨移 植所有骨折均用3.5 mm系列骨盆重建钢板固定1.4术后处理术后应用抗生素1周，切口内留置负压吸引24〜48 h术后给予患肢被动 按摩及主动肌肉等长收缩锻炼，预防下肢深静脉血栓的形成3d开始靓膝关节 被动活动，4〜6周不负重扶拐下地，8〜12周后可逐渐下地负重行，12周逐步 完全负重活动所有患者术毕均给予删味美辛服，剂量为25 mg,每日2次，持 续3个月对于有神经损的患者，给予神经营养药等处理2结果所有患者均获随访12〜51个月，平均31.5个月按Matta的觥臼骨折临 床结果评分标准，本组优14例，良3例，差1例3例坐骨神经损伤的患者中2 例完全恢复，另1例部分恢复关节间隙变窄，有创伤性关节炎表现3例，发生 异位骨化4例，无感染及死亡发生典型病例：患者，男，43岁，车祸致左覩疼痛伴活动受限3 h入院查体: 左覩肿胀，活动受限，足背动脉可及，左下肢无麻木X线片示：左覩臼后壁骨 折，CT示：左骯臼后壁骨折伴关节面塌陷术前给予皮牵引，对症治疗。

1周 后行切开复位植骨内固定术术后CT示关节面复位良好（图1、2）o图1患者，男，43岁，车祸伤术前CT平扫箭头显示靓臼后壁边缘压缩 塌陷图2术后CT平扫箭头显示骯臼后壁边缘压缩塌陷复位满意覩臼骨折属于关节内骨折对关节内骨折，精确地重新建立关节其本身就 是Fl的解剖关系的重建为理想的功能恢复提供最好的机会，应该选择解剖关系 的重建而不是“可接受的畸形"[2]由于解剖上的特殊性，韻臼后壁在维持韻关节 的稳定中起着十分重要的作用，故骨折后必将影响到关节的稳定性如处理不当, 易导致创伤性关节炎和关节功能障碍，给患者带来巨大的痛苦在各类槻臼骨折 中，后壁骨折最为常见o Letournel报道940例ft臼骨折，后壁孤立性骨折占24%, 而包含在其它复杂骨折中的后壁骨折占26%骯臼后壁压缩骨折是在骯臼骨折基础丄伴有关节软骨而压缩的骨折，损伤 机制是股骨头从后壁折块内侧脱出，用缩边缘软骨造成在这种情况下，术前尽 行充分的预期性评估，术前X线片和CT都是不可缺少的本组病例均术前常规 CT平扫及三维CT重建其X线片诊断要点是骨折近端有相对于移位股骨头弧 度的高密度影，臼顶、骨盆缘、骼坐线、骼耻线、泪滴和襯臼前缘均完整，闭孔 斜位可见后缘断裂。

但单纯X线片检查是不够的，CT对于觥臼负重区的损伤 判断、关节面的边缘压缩骨折、关节内游离体等有决定性作用，能进一步明确并 完善诊断，指导治疗[4]作者的经验是术前仔细地阅片极为重要，CT平扫能更 准确地反映骨折的情况，防止遗漏关节面压缩骨折骯臼骨折的复位质量是决定术后覩关节功能优劣的重要因素Z—[5],而复 位质量与伤后距手术治疗的吋间密切相关这是因为覩臼周围骨质几乎全部为松 质骨，血运丰富，骨折后局部出血多，瘢痕组织形成多，骨折断端吸收快，软组 织挛缩严重，畸形愈合早，从而给手术治疗带来很大困难Mear[61等认为，解 剖复位率与伤后至手术的吋间有关，伤后2d内手术解剖复位率为76%,伤后3〜 10 d为68%,伤后11〜12 d为54%早期（12 h内）行闭合复位及股骨髀丄骨牵引， 以防止关节软骨的继发性机械损伤在生命体征稳定的前提下尽早行切开复位内 固定一般认为骯臼骨折的最佳手术时机为3〜7 d覩臼后壁压缩骨折的操作重点是恢复覩臼关节面的平整，头臼的正常对合，以减少远期骨性关节炎的发生,改善病人的预后术中对不能复位的小碎骨片弃之靓臼关节面的恢复应以股骨头关节面作 为参照物来操作。

半术者观察股骨头和正常覩臼边缘部分之间的关系时，发现在 襯臼关节面和般骨头间有较大间隙，常可见边缘嵌压骨折术中可应用骨刀进行 撬起，并注意保持英下方的松质骨的完整造成靓臼关节面软骨下骨的不完全性 骨折，以恢复覩臼的正常关节面弧度，这同时又保持了覩臼骨结构的完整性对 于撬拨以后造成的骨缺损区，可以通过植骨来填充植骨的主要冃的是为了支撑 塌陷的关节面，恢复关节面正常高度，防止远期因关节面软骨下的骨量不足引起 再次塌陷所以植骨必须充分、足量、夯实，以免继发复位丢失，防止术后植骨 区过早的骨吸收如果不认识或未予处理这些边缘嵌插骨块就会阻碍后壁骨折块 的解剖复位，但最重要的是影响覩关节的应力分布，导致关节不稳及创伤性关节 炎的发生骨折复位后可用螺钉或钢板固定，在塌陷的关节面骨折较严重吋，钢 板固定可获得较好的效果，尽管此时可能无法通过钢板拧入螺钉固定骨折块，但 由于钢板骑跨在骨折块上，压迫、阻挡骨块移位，而骨折块的内侧乂有股骨头的 拱形顶圧效应，使骨折块复位后较好地维持稳定术小可用C型臂X线机观察 螺钉的位置，以免螺钉穿入覩臼关节面缝合前大量生理盐水冲洗，放置负压引 流，可有效预防感染和异位骨化。

术后早期行CPM和静力性肌收缩功能锻炼， 但骨质疏松症患者术后行骨牵引，以利骨折愈合和防止再脱位牵引期间骯关节 可以有小范囤的主动收缩运动参考文献】[1] Letournel EJudet,Elson RA.Fractures of the acetabulum[M].2nd ed.New York:Springer Verlag, 1993, 29-43.[2] 孙亚伟，韩思林，匡凌浩，等.复位导向固定钳在骯臼骨折治疗中的应 用[J]・中国矫形外科杂志,2006, 14： 1108-1109.[3] 李连欣，周东生,张连禄，等•手术治疗骯臼双柱骨折（附21例报告）[J]•中 国矫形外科杂志,2004,14:1045-1048.[41吴新栄，王满宜，朱仕文，等・112例髓臼骨折手术治疗结果分析卩]•中 华创伤杂志,2002,18:80-82.[5] Mears DC,Velyvis JH,Chang CP.Displaced acetabular fractures managed operatively:indicators of outcome[J].Clin Orthop Relat Res,2003,2： 173-186.。