常见骨肿瘤的x线ctMr诊断.ppt

骨肿瘤的x线ctmr诊断•年龄：有些肿瘤好发于特定年龄组，因此患者年龄在诊断中很重要如：巨细胞瘤多数发生于生长板愈合之后，20岁前很少发生单纯性骨囊肿在骨成熟前几乎只发生于长骨动脉瘤样骨囊肿多见于20岁之前 Langerhans肉芽肿多见于10岁前原发骨肉瘤好发于青少年骨髓瘤及转移瘤一般发生于40～50岁以后 •2、部位：一些肿瘤有好发于特定骨和特定部位的倾向:巨细胞瘤好发于长骨关节端紧靠关节面； 软骨母细胞瘤好发于长骨成熟前骨骺； 骨肉瘤好发于长骨干骺部； E wing瘤好发于骨干；骨髓瘤发生于红髓部位之中轴骨 单纯性骨囊肿位于长骨中心位置； 动脉瘤样骨囊肿、软骨粘液纤维瘤、非骨化性纤 维瘤、巨细胞瘤多偏心生长 •、单发或多发：一般为单发，多发者良性多见于骨软骨瘤、内生软骨瘤、纤维异常增殖症、Langerhans肉芽肿及血管瘤病等恶性者见于骨髓瘤、转移瘤及淋巴瘤 •4、病灶边缘：这确定快速生长或缓慢生长很重要生长慢的良性瘤边缘锐利，常有薄的硬化边，如骨囊肿、非骨化性纤维瘤等，如果不是菲薄边而是很宽的逐渐过度到正常骨之硬化带，这不是肿瘤而是炎症的特征； 生长稍快的良性瘤，边缘清楚但无硬化，如巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿；生长快具侵袭性者，边缘不清呈虫蚀状或渗透状，这对恶性瘤有定性意义。

边缘清楚无硬化 病灶周围厚的硬化带 厚的硬化带 渗透状、虫蚀状 5、骨基质类型：•骨基质即肿瘤特征性的组织成分（包括类骨、骨、软骨、粘液和胶原物质等），X线通常只能显示成骨与钙化的软骨成骨者，良性表现为有规则性和结构性的骨小梁（骨纹理）;恶性表现为无结构的绒毛、棉团和云絮状高密度影，称为肿瘤骨，这是诊断骨肉瘤的重要依据 软骨钙化则表现为爆米花、点状、弧状或小环状钙化，根据此表现可推断为软骨来源肿瘤囊肿X线表现为无结构的透亮区（MRI可推断其成分）纤维组织、其它细胞成分、无钙化的软骨X线也不能显示正常组织对肿瘤组织的破坏可出现修复反应，这种修复硬化改变是反应骨而不是肿瘤骨，二者意义不同 良性软骨钙化 恶性软骨钙化 恶性肿瘤骨 6、破坏类型：•骨破坏不仅是肿瘤细胞直接作用，也有肿瘤增大压迫及正常破骨细胞破骨作用等综合因素的后果破坏类型可反映肿瘤生长速度和方式，表现有地图状、虫蚀状和渗透状几种类型地图状为均匀一致破坏，边清楚，是慢性生长良性病变典型表现；虫蚀状呈小的多发不规则葡萄状；渗透状为不清楚细的斑点影后二者是生长迅速具侵袭浸润性生长特点的恶性征象骨髓炎也可出现此征，要注意区别。

地图样 破坏 骨髓炎的渗透状破坏 7、骨膜反应：•通常分连续性和断续性 二种连续者为骨膜实性高密度层，范围不定，这提示为长时间的良性过程，如骨样骨瘤、软骨母细胞瘤，非肿瘤病变如骨髓骨髓炎,Langerhans肉芽肿也可出现断续性者表现为多层状、放射状或三角状（Codman三角）这些提示为恶性改变，但高度侵袭性的非恶性病变也可有此表 连续性断续性 放射状 8、软组织：•有软组织肿块几乎恒定表明为侵袭性病变良性的软骨母细胞瘤、巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿有时也可出现小的软组织肿块，然而大的软组织块可认为是恶性瘤的重要标志大的软组织块，却只有小的骨破坏则表示骨质是继发受侵犯 以上内容是骨肿瘤诊断和鉴别诊断的重要素材，应全面整体运用，不可以偏概全，不能根据某1、2点便下判断，只有综合全面分析才可推导出正确结论 良恶性肿瘤的鉴别 总结起来有以下7个方面：•1、生长特性：良性往往为膨胀性生长恶性为侵袭浸润生长2、病变边界：良性边界清楚，有或无硬化边，骨皮质变薄恶性边界不清呈虫蚀状、渗透状，骨皮质有侵蚀破坏3、内部结构：有成骨者，良性可见有规则性和结构性骨小梁恶性为无结构之绒毛、棉团或云絮状高密度影（肿瘤骨）。

有软骨成分者，良性钙化软骨规则清晰，恶性表现为模糊、不规则 4、骨膜反应：良性一般无，有亦为连续性较光整恶性为断续性5、软组织情况：良性少有软组织块恶性常有软组织块，边界不清，其内可见肿瘤骨或软骨6、生长速度：良性慢（个别例外，动脉瘤样骨囊肿短期可发展很大）恶性者快7、转移：良性无恶性转移到肺或骨 1)常见中心性生长的骨中瘤部位 ,常见偏性心生长的骨肿瘤部位 3,常见骨皮质肿瘤病变生长部位 4,常见骨膜生长性病变生长部位 5,未成年骨常见骨肿瘤生长部位 6,成年骨常见骨肿瘤生长部位 成骨性肿瘤•骨瘤•骨样骨瘤•成骨细胞瘤•骨肉瘤骨瘤•主要发生与膜内化骨的骨骼•病理上，含骨组织，有致密型、松质型和混合型•临床上，一般无症状，偶尔发现有时会引起变形、压迫、堵塞等•颅面骨瘤：致密型、松质型、混合型•鼻窦骨瘤：多为致密型•四肢骨瘤：1.内生骨瘤 骨岛2.骨旁骨瘤•X线： • 骨瘤好发于颅骨，其次为颌骨• (1)颅面骨骨瘤（osteoma in the craniofacial bone）： 一般为单发，分致密型、疏松型两型• (2)鼻窦骨瘤： 位于鼻窦的骨瘤多为致密型，且有蒂 常呈分叶状突出于鼻窦腔内• (3)四肢骨骨瘤： 多为致密型，基底与骨皮质表面相连 肿瘤 表面光滑，• CT： 高密度• MRI： 致密型骨瘤T1和T2均呈低或无信号 疏松型T1和T2均呈高信号诊断与鉴别诊断•1．骨岛（bone island） 正常松质骨内的局灶性致密骨块•2．骨软骨瘤 见于软骨内成骨的干骺端，外生 基底由外围皮质和中央松质构成 二者均与母体骨相对应结构相连•3．骨旁骨肉瘤 好发于中年，多见于股骨远端后，一般较 密度呈象牙质样， 肿块外形可不规则，边 缘不光 滑骨性肿块可有包绕骨干的倾向性 骨样骨瘤•病理：由成骨细胞和其产生的骨样组织构成。

肿瘤由瘤巢和周围硬化两部分组成•好发部位：下肢最多（占半数），其次为手足短管骨，距骨等•好发人群：30岁以下的青少年，男多于女（2：1）•主要症状：疼痛，持续性巨痛，夜间明显，应用水杨酸类药可缓解•影像学表现：典型表现为“瘤巢”及其周围的反应性骨硬化•病变早期，仅见小范围的圆形或椭圆型透亮区，即“瘤巢”，以后瘤巢周围可出现不同程度的骨硬化至中期，骨样组织中混有不同程度的钙化，瘤巢中心出现钙斑影成熟期，骨样组织骨化，为密度增高的不透亮影像•瘤巢周围的反应性骨硬化及骨膜改变，因所在部位而异•在长骨，表现为骨内外膜增生所形成的骨皮质梭形增厚•在幼儿，骨膜增生可呈葱皮样•在扁骨，瘤巢周围的骨硬化常呈环状•CT检查较平片显示更清楚诊断与鉴别诊断• 1．应力性骨折（疲劳骨折）• 多有较长期的劳损史、有特定的好发部位• 高电压摄影、CT和MRI可能发现骨折线• 2．慢性骨脓肿 • 多见于干骺端，可有反复发生的炎性症状• 骨破坏范围可较大，其内无钙化或骨化影• 3、骨岛：• 正常松质骨内的局灶性致密骨，软骨内成骨过程中次级骨小梁未被改建.吸收的残留部分，骨内致密影似皮质，骨小梁与周围骨小梁相连.骨样骨瘤：男性，35岁，踝关节疼痛就诊骨肉瘤•亦称成骨肉瘤，是指瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质的恶性肿瘤。

是一种最常见的骨原发恶性肿瘤，恶性程度高，易发生转移•病理上分为成骨型、溶骨型和混合型•骨肉瘤常见于15~25岁男性，好发于膝关节上下骨肉瘤•临床与病理：•病理上根据瘤骨多少分为成骨型（硬化性）、溶骨型和混合型•骨肉瘤常见于11~20、21~30岁男性，好发于膝关节上下•疼痛、肿胀和 运动障碍为三大主要症状•局部皮温可增高，可出现静脉曲张•可出现发热、疲乏、易困、进行性消瘦和贫血等全身症状，晚期可出现恶病质•血清碱性磷酸酶增高•血沉加快，血白细胞增高影像学表现•X线表现•CT表现•MRI表现•X线表现1.成骨型：以瘤骨增生为主1）云絮状、磨玻璃样硬化区；（2）斑片状骨硬化区；（3）针状、象牙质样硬化区2.溶骨型：以骨质破坏为主小斑片状、虫蚀状骨质破坏，最后融成大片骨破坏3.混合型：骨破坏和增生同时存在4.软组织肿块5骨膜增生和CodmanCT表现•骨破坏表现为：骨松质斑片状缺损、骨皮质表面侵蚀或全层虫蚀状•骨增生表现为：骨松质斑片状高密度影、骨皮质增厚•软组织肿块伴有囊变坏死区•对肿瘤骨较平片敏感、骨髓侵犯敏感•肿瘤实质部分可强化骨肉瘤鉴别诊断骨肉瘤鉴别诊断骨髓炎骨髓炎骨肉瘤骨肉瘤临床表现临床表现起病急、高热寒战起病急、高热寒战痛、热、静脉怒张痛、热、静脉怒张骨质骨质骨破坏、新生骨骨破坏、新生骨骨破坏模糊、瘤骨骨破坏模糊、瘤骨骨膜反应骨膜反应趋向修复趋向修复继续破坏继续破坏模糊模糊→→光滑光滑光滑光滑→→模糊模糊软组织软组织无瘤骨无瘤骨瘤骨瘤骨•股骨肉瘤股骨肉瘤股骨表面肉瘤•肱骨肉瘤股骨骨肉瘤股骨骨肉瘤成软骨性肿瘤•骨软骨瘤•软骨瘤•成软骨细胞肿瘤•软骨肉瘤骨软骨瘤•又称骨软骨性外生骨疣，是指在骨的表面覆以软骨帽的骨性突出物，常见，居首位，分单发和多发，单发常见，多发骨软骨瘤病又称遗传性多发外生骨疣，是双亲传递的常染色体显性遗传病。

骨软骨瘤临床和病理•病理：•肿瘤由骨性基底、软骨帽、纤维包膜三部分组成骨性基底可宽可窄，内为骨小梁和骨髓，外为薄层骨皮质，均与母体骨相连软骨帽为骨性基底顶部，随年龄增大减退直至骨化•临床：1：好发于10-40岁，男多于女2：早期无症状，摸一小硬结3：增大时有轻度压痛和局部畸形邻近关节可活动障碍4：肿瘤突然增大或生长迅速提示恶变单发骨软骨瘤影象学表现•X线： 1：发生于软骨化骨的骨骼，长骨干骺端（股骨下端和胫骨上端50%）， 2：长骨多背离关节短骨多向着关节生长，骨性突起、其骨小梁与骨皮质同母体骨相连，基地部顶端膨大或呈菜花状软骨帽不显影当软骨钙化时呈点状、环状高密度影•CT：骨皮质骨松质与母体骨相连，表面有软骨帽，可见帽钙化，+C无强化•MRI：软骨帽在T1WI呈低信号T2WI为信号，骨性基底与母体骨相同，软骨帽大于2cm，提示恶变影像学表现影像学表现单发性骨软骨瘤单发性骨软骨瘤遗传性多发性骨软骨瘤遗传性多发性骨软骨瘤胫骨内侧骨性突起，其皮质与松质结构分别与胫骨宽基底相延续.胫骨内侧骨性突起，其皮质与松质结构分别与胫骨相延续，周围软骨帽呈半弧型，与肌肉等密度.T1WI：胫骨内侧骨性突起与髓腔信号一致，软骨帽与肌肉 相比呈等信号T2WI：胫骨内侧骨性突起与胫骨信号一致，软骨帽部分信号 呈高信号，与骺板软骨一致.诊断与鉴别诊断•骨旁骨瘤：肿瘤来自骨皮质表面，不与母体骨的髓腔相通•表面骨肉瘤：没有骨皮纸骨松质的基地，基地部与母体骨没有骨皮质和骨小梁的延续软骨瘤•按数目分：单发软骨瘤和多发软骨瘤•按部位分：内生软骨瘤和外生（皮质旁）软骨瘤，仅次于骨软骨瘤和巨细胞瘤居第三位，良恶肿瘤中居第四位•单发内生软骨瘤多见于干骺和骨干髓腔•多发性软骨瘤可发生于骨髓腔、皮质、骨膜，骨髓腔多见，多发为单发1/6•Ollier病：多发软骨瘤、肢体畸形、软骨发育障碍•Maffucci综合征：多发软骨瘤并发软组织血管瘤临床与病理•肿瘤由软骨细胞和软骨基质构成，镜下对软骨瘤和软骨肉瘤鉴别困难。

•好发年龄11~50，男性多见手足短骨多见•轻微疼痛和压痛，表浅者见局部肿块，肿块表面光滑、质硬，局部皮肤正常•多发常单侧，也可双侧但以一侧为主，多合并各种畸形•肿瘤增大畸形而发现，轻微痛或压痛，突然增大提示恶变，可合并病理骨折.影像学表现•X线表现：•开始于干骺部随骨生长移向骨干，位于骨干者呈中心生长多位于指骨中段和近段，类圆形骨质破坏区，多由硬化缘与正常骨质相隔，病变区骨皮质变薄或偏心性膨出，破坏区可见点环状钙化，呈多房样改变•CT：•髓腔内异常软组织影，密度稍低于肌肉，其内可见点环状钙化皮质膨胀变薄，外缘光整内缘不整、凹突不平，+C轻度强化•MRI：•软骨呈T1WI低信号T2WI高信号钙化呈低信号软骨发育障碍肢体畸形Ollier病多发软骨瘤并软组织血管瘤Maffucci综合征多发软骨瘤并软组织血管瘤Maffucci综合征诊断与鉴别诊断•骨囊肿：少见短骨、少见偏心生长，破坏区无钙化•骨巨细胞瘤：手足少见，多在骨端，破坏区无钙化•上皮样囊肿：常有外伤，多见末节指骨，无钙化•血管球瘤：多见末节指骨，晚期小圆形骨缺损区，边缘锐利，〈1cm.软骨母细胞瘤•又称成软骨细胞瘤，是良性软骨性肿瘤•少数侵袭性生长和发生转移，或恶变为肉瘤临床与病理•特点是不等量软骨样基质包绕着软骨母细胞•本病约20%~25%左右并发动脉瘤样骨囊肿病•多见于青少年，多发生于11~30岁，男性多•多发生于四肢长骨，其中以股骨和肱骨最多•发病缓，一般症状轻，邻近关节不适、积液•局部疼痛肿胀、活动受限，少合并病理骨折影像学表现•X线：•多位于干骺愈合前的骨骺，可突破骨端进入关节•可跨越骺板向干骺端扩展，单纯位于干骺端少见•多半为圆形或不规则形骨破坏，轻度偏心性膨胀•少数呈分叶状或多房状，其边界清楚，常有硬化• 病变可穿破骨皮质形成软组织块，少有骨膜反应• 骨破坏区可见钙化，呈小点状、斑片状或团块状• CT： •易显示骨破坏区少量钙化及邻近关节的积液征象• MRI： T1WI上呈低信号，而在T2WI上可呈均质高信号， 钙化为低信号，出血囊变T2WI则为明显高信号诊断与鉴别诊断•1．骨巨细胞瘤 多发生于干骺愈合后的骨端，骨破坏区膨胀明显 瘤灶周围无硬化带表现，骨破坏区内亦无钙化影•2．内生软骨瘤 骨破坏区内常可见钙化，但多见于成人短管状骨 发生于长骨者，多位于干骺端并向骨干方向发展•3．软骨粘液样纤维瘤 发生于干骺端，常为多房状呈蜂窝样，少见钙化•4．骨骺、干骺结核 病灶多位于骨骺或跨干、骺，病变较小且无膨胀 一般无硬化边，可见细小死骨，邻近骨质常疏松软骨肉瘤•起源于软骨或成软骨结缔组织。

仅次于骨肉瘤•按部位分中心型（发生于髓腔）和边缘型（发生于骨表面）•中心型多为原发，边缘型多为继发，继发于骨软骨瘤，尤其是多发骨软骨瘤临床与病理•原发性软骨肉瘤常见于30岁以下男性，继发性常见于40岁以上男性•好发于膝关节附近长骨干骺端骨盆部也好发•青少年的原发性肿瘤进展快，症状重，预后差•中年人的继发肿瘤发展慢，症状轻，预后好影像学表现•X线： 1：中心型软骨肉瘤主要为骨内骨质破坏、软组织肿块和钙化破坏区边界不整，少数边沿可硬化骨皮质可变薄破坏，其中钙化为主要X线表现钙化表现为散在而密度不均、边缘模糊的环状和沙砾样钙化或密集成堆的絮状及块状钙化，其中环状钙化具有定性诊断的价值. 2: 周围性软骨肉瘤多为骨软骨瘤恶变，骨软骨瘤软骨帽不规则变大、边沿模糊、形成软组织肿块并且其内出现钙化，原软骨帽钙化影变淡、模糊或消失提示恶变•CT：可见骨质破坏、软组织肿块、和钙化，CT可发现平片不能发现的钙化,非骨化部分密度不均，坏死囊变呈更低密度影•MRI：T1WI：等或低信号T2WI：低度恶性因含透明软骨呈均匀高信号，恶性度高信号不均，MRI 能清楚显示软骨帽，若》2cm提示软骨肉瘤可能性大.中心型软骨肉瘤腓骨下段骨质破坏骨膜增生周围软组织肿块、斑点状颗粒状钙化周围骨软瘤胫骨下段内侧皮质旁软骨瘤恶变，软组织肿块边界不清点状钙化股骨软骨肉瘤中央型原发性股骨远端膨胀性骨质破坏，骨皮质变薄近侧可见钙化CT软组织窗：骨皮质变薄、侵蚀破坏、可见钙化股骨后部骨软骨瘤恶变、巨大软组织肿块，可见点片及不规则片状钙化CT平扫：软组织密度不均匀，不规则钙化灶MRI+C：信号不均，肿块周边及间隔强化•软骨 肉瘤 边缘型。