烧伤科护理常规().doc

第四章 烧伤整形疾病护理常规第一节 烧伤疾病护理常规一、 烧伤一般护理常规一、评估1、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症2、评估患者创面情况二、护理措施1、做好入院介绍及床单位的管理2、做好心理护理3、保持肢体舒适及功能位，减轻疼痛，做好创面的观察及护理：（一）包扎创面 1、注意观察包扎肢体末端的血液循环，抬高患肢，有利于静脉回流，减轻肿胀2、保持外层敷料清洁，防止污染3、保持外层敷料干燥，如渗液过多或浸透应及时添加敷料或更换外层敷料4、有高热、疼痛加剧或有臭味时，应通知医生及时检查二）暴露创面1、注意保暖，防止受凉2、保持创面干燥，以烤灯烘烤3、已结痂的部位，勿自行剥除痂皮，勿活动过度，以防止痂皮破裂出血4、必要时肢体约束，防止抓摸创面5、肢体环形烧伤，经常注意末梢循环，躯干环形烧伤应注意观察呼吸情况6、会阴部烧伤，双大腿外展，保持清洁干燥，避免大小便污染三、健康教育1、向患者讲解充分有效的饮食营养对创面恢复的重要性，指导进食营养丰富，易消化卫生的食物戒烟、酒2、患肢抬高，促进血液循环，勿抓摸受压，防止创面加深3、烧伤早期渗液过多，勿以卫生纸覆盖创面，可以以消毒棉签擦拭，使创面形成干痂。

四、出院指导1、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊隔日换药2、坚持康复锻炼，持续佩带弹力套，预防后期疤痕产生3、定期随访二、大面积烧伤病人护理常规一、全身评估1、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症2、评估患者有无休克指征3、评估患者伤后处理情况 二、护理措施1、根据病情准备病床及用物2、接受病员，如需收治大批病员应立即向领导汇报3、立即建立静脉输液通道，必要时配合医生行深静脉置管术4、保暖，烦躁病员应用保护具5、保持呼吸道通畅，给氧，必要时协助医生行气管切开术6、 配合医生行留置导尿，保持尿管通畅，观察尿色、量、透明度7、 严密观察病情变化，按医嘱测T、P、R、BP、尿量，准确记录24小时出入量8、 抽血急查血常规、血型，完成各项生化检查9、保护创面，防止交叉感染10、 保证各种监护仪器正常使用三、健康教育1、向患者讲解充分有效的饮食营养对创面恢复的重要性2、保护性约束的患者，告知其意义3、讲解告知各种管道的意义重要性，保持通畅，防止抓脱落4、讲解药物的基本作用及副作用四、出院指导1、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊隔日换药2、坚持康复锻炼，持续佩带弹力套，预防后期疤痕产生。

3、饮食以清淡、易消化为主，忌食辛辣、刺激性大、油腻食物穿棉质衣物4、帮助患者树立生活信心，争取早日重返社会三、 烧伤科危重病人护理常规一、评估1、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症2、评估患者神志、生命体征、尿量及有无呼吸困难等异常二、护理措施1 、护理由专人负责，备好监护抢救仪器及药品，保证功能完好，抢救药品齐全2、建立特护记录单，密切观察神志、生命体征、尿量的变化如有异常及时通知医生，并做好记录3、保持呼吸道通畅，及时吸出分泌物4、保持输液通畅，根据病情及尿量合理安排输液顺序及输液滴速5、严格床边交接班，做好各种管道的护理并保持通畅6、做好基础护理，按时翻身，防止发生压疮及并发症7、正确及时完成各项治疗及护理，并准确记录出入量8、配合医生进行各种抢救三、健康教育1、向患者讲解充分有效的饮食营养对创面恢复的重要性2、保护性约束的患者，告知其意义3、讲解告知各种管道的意义重要性，保持通畅，防止脱落抓脱4、讲解药物的基本作用及副作用5、做好护患沟通，及时了解病人需求，给予指导四、出院指导1、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊隔日换药2、坚持康复锻炼，持续佩带弹力套，预防后期疤痕产生。

3、饮食以清淡、易消化为主，忌食辛辣、刺激性大、油腻食物穿棉质衣物4、树立生活信心，争取早日重返社会四、电击伤护理常规一、评估1、患肢肢端的血运，如色泽、温度、肿胀情况2、有无伤后继发性出血二、护理措施1、床边应备止血带、缝合包、方纱布包，加强巡视，夜间更应严密观察2、根据不同的出血部位给予正确止血措施3、烧伤肢体必须制动，搬运时要谨慎小心，防止出血及血栓脱落等并发症4、休克期护理观察同一般热力烧伤，休克期尿量成人要求每小时大于80ml，注意观察有无血红蛋白尿三、健康宣教1、电击伤早期多采取暴露疗法，勿碰伤、撞伤，做好安全宣教工作2、指导患者将患肢抬高、制动、避免搬运搬动，.发现创面有出血，或有血红蛋白尿时，及时报告告知医务人员，勿紧张3、禁烟酒，防止血管痉挛，以免影响血供四、出院指导痊愈后定期复诊，必要时行修复整形术五、化学烧伤护理常规一、评估1、评估化学物质的性质2、了解创面院前处理情况，评估患者有无合并重中度毒症状二、护理措施1、伤后立即以大量流动水冲洗30分钟以上，特别注意眼、耳、口、鼻的冲洗2、石灰烧伤后先将粉末拭干净，后用大量流动水冲洗3、磷烧伤以大量流动水冲洗，除去磷颗粒，禁用油质敷料，创面隔绝空气。

4、酸烧伤以大量流动水冲洗，必要时使用中和剂5、氢氟酸烧伤以大量流动水冲洗，遵医嘱给予钙剂外用6、沥青烧伤以松节油清除创面沥青7、严密观察尿色、尿量，如有异常，及时报告医生处理三、健康宣教 1、石灰遇水生热可加深创面，应将石灰粉末拭去后，再用清水冲洗讲解化学烧伤的特点2、磷在空气中能自燃，应保持创面与空气隔绝3、氢氟酸可导致深部组织坏死及全身中毒，应及时手术治疗四、出院指导1、加强功能锻炼，尽早行祛色素及抗疤治疗2、树立生活信心，争取早日重返社会六、翻身床护理常规一、评估1、评估适应症适用于躯干环形烧伤或背臀部烧伤须经常翻身的病员烧伤后并发肺部感染的病员，亦可利用翻身床作体位引流2、评估禁忌症休克期最初二天内、全麻术后当天、心力衰竭、全身极度水肿以及使用冬眠药物者、病情危重、昏迷者二、护理措施1、初次翻身向病员做好解释工作，解除恐惧与顾虑，取得合作2、初次俯卧时间不宜过长，一般以1~2小时为宜，待病员适应一、二天后酌情增加俯卧时间，并根据医嘱定时翻身3、严重烧伤病员第一次翻身俯卧不应超过半小时，俯卧时医护人员应守在一旁（绝对不能离开），严密观察呼吸、脉搏、神志和其他情况的发生，因此时极易 发生喉头水肿而窒息死亡。

应准备急救器械及药物，未作气切的病员应作好气 切的准备，特别是头面颈部烧伤者，尤应严密注意4、腹胀及有严重胃扩张者，俯卧时间不宜太长5、凡有精神症状及不合作者适当约束，防止坠床6、俯卧时勿使足背、足趾受压，仰卧时踝关节呈90°直角，防止马蹄足畸形7、翻身时注意保持各种管道途径的通畅，防止拉脱或阻塞使用呼吸机及CBP 的病员翻身时尤应注意8、使用翻身床的医护人员必须待熟练掌握操作步骤后，方可实际独立操作三、健康宣教1、向患者讲解上卧翻身床的目的及意义：避免创面长期受压加深，方便大小便2、卧翻身床时勿活动过度，注意安全，防止坠床，肢体摆于功能位置3、俯卧时如有不适要及时报告告知医护人员，如心慌、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐等七、头面部烧伤护理常规一、评估1、评估有无呼吸困难及声嘶情况2、评估有无眼损伤及睑外翻情况烧伤及睑外翻情况二、护理措施1、保持呼吸道通畅，及时准备气切用物2、创面波及发际者要剔除毛发，避免细菌感染3、给予半卧位或头高位4、面部烧伤多采取保守疗法，注意护痂5、保持五官清洁，防止五官分泌物、食物软化潮湿创面，做好五官护理6、睑外翻时以眼膏、无菌油纱覆盖，每天更换1~2次。

遵医嘱按时用药7、避免耳部受压，防止耳软骨炎的发生8、经常更换头部位置，防止枕后发生压疮三、健康宣教1、告知患者及家属因面部组织疏松，血液循环丰富，所以面部烧伤后易发生水肿，一般3-5天后水肿逐渐消退2、指导患者勿抓摸面部创面，注意保持创面干燥，不得硬性剥除已结痂的痂皮3、有呼吸困难及胸闷症状，要及时通知医护人员4、早期指导患者进食流质或半流质饮食四、出院指导1、面部愈合创面指导患者勿抓摸，以中性洗面奶洗净面部2、避免紫外线直接照射面部，以防面部色素沉着加重3、色素治疗越早做进行效果越佳八、气管切开术护理常规一、术前评估1、严密观察患者有无声嘶及呼吸困难情况，必要时遵医嘱加大氧流量2、做好解释工作，消除患者恐惧心理，取得配合3、备好气管切开包，吸引器等急救物品二、护理措施1、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物2、严格无菌操作，防止肺部继发感染3、保持气道湿润，按医嘱给予雾化吸入及气道湿化，严格控制湿化滴数4、如作冲洗，吸引时间不宜太长，操作过程中严密观察呼吸情况，防止缺氧5、套管系带松紧适宜，根据颈部水肿情况调节套管口衬垫的纱布保持清洁干 燥，每班更换，如有污染随时更换6、患者翻身时，防止气管套管松脱或堵塞。

7、气道内吸引管和口鼻腔吸引管分开放置，气道内吸引管每吸一次更换一根， 口鼻腔吸引管每班更换一次，如有污染随时更换8、床边备好气管切开护理盘，每天消毒并更换一次性用物9、若是气囊套管，则4-6小时松气囊一次，每次15-30分钟，若患者进食或使用呼吸机时，保持气囊处于充气状态，松气囊前一定要吸尽口鼻腔或气道内的分泌物，根据病人情况再将气囊充气10、吸痰前先提高氧浓度，吸痰动作应轻、快、柔，每次不超过15秒11、重视心理护理，及时了解患者需求三、健康宣教1、指导鼓励患者有效咳嗽和深呼吸2、饮食指导：流质或半流质，喂食时小心，防止水及食物呛入或误吸气管九、小儿烧伤护理常规一、评估1、评估患儿年龄、烧伤部位2、评估患儿院前饮水及排尿情况、有无抽搐史二、护理措施1、根据病情准备“大”字床或温箱2、静脉输液时妥善固定，加强巡视，根据医嘱调节输液滴数，新生儿每分钟4-6滴，防止滴数过快引起心衰3、颈静脉、股静脉采取血标本后，注意有效按压，按压时间5分钟以上，防止继发性血肿4、加强口腔、皮肤护理，注意皮肤有无出疹情况，新生儿注意做好脐部护理5、严格观察生命体征的变化，防止小儿高热、惊厥的发生三、健康宣教1、重视喂养，误食勿食果冻等易引起呛咳的食物，新生儿哺乳后注意头偏向一侧，防止呕吐引起窒息。

2、重视安全，防止坠床，做好宣教工作四、出院指导1、加强安全意识指导宣教2、勿抓摸创面，保持清洁3、穿棉质衣裤，避免摩擦十、 植皮手术前后护理常规一、评估1、评估患者生理及心理状况2、评估患者床上排便能力二、护理措施（一）术前护理1、备皮：术晨剃除供皮区及手术野毛发，用肥皂、清水初步清洁，脐部用松节油擦除污垢头皮作为供皮区时必须剃光头发，直至头皮光滑为止 2、执行术前医嘱，配血待用，按时给予术前用药3、术中需翻身者，应将床片等物一并送至手术室二)术后护理1、植皮区肢体应固定、制动、抬高，注意远端的血液循环，防止皮片移动受压，禁止在植皮肢体测量血压2、注意观察手术后生命体征变化及创面出血情况，保持手术区的清洁干燥，。