新生儿急性肾损伤-魏克伦.ppt

新生儿窒息与肾损伤中国医大二院儿科中国医大二院儿科魏克伦魏克伦新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点妊娠8周胎儿开始出现肾功能性肾单位妊娠31-35周胎儿具有足量肾小球,约100万新生儿出生后不再形成新的肾单位,但结构与功能极不成熟.肾小球平均直径约0.11mm,mm,仅为成人的1/21/3.新生儿近端肾小管发育较肾小球更差,近端肾小管长度仅为成人的1/10.新生儿肾单位呈极端不均衡性,同一水平的各皮质肾单位相差甚大.肾血流量低下肾血流量低下新生儿肾血管阻力高,灌注压低,肾血流量明显低于幼儿及成人.出生后12小时,RPF每分钟150ml/1.73m2出生后1周,RPF每分钟200ml/1.73m2出生后12岁,RPF每分钟达650ml/1.73m2出生后随着肾血流量增加,肾内血流分布也显著改变,肾皮质浅表处血流增加,可用多普勒超声直接测定.肾血流量占心排出量小肾血流量占心排出量小胎儿期2%3%出生后1周6%生后1月15%18%成人20%25%肾小球滤过率低下肾小球滤过率低下胎儿3436周GFR每分钟20ml/1.73m2出生72小时GFR每分钟1824ml/1.73m2生后47天GFR每分钟2053ml/1.73m2,平均为35ml生后1530天GFR每分钟4090ml/1.73m2,36月为成人的1/2生后12岁达成人水平新生儿新生儿GFR影响因素影响因素新生儿肾小球的入球与出球小动脉阻力高,可能与循环中血管紧张素,儿茶酚胺水平有关新生儿肾皮质薄,皮质部肾小球发育差,血流供应少.肾小球滤过膜的有效孔径(2mm)小,明显低于成人(4mm),肾小球毛细血管通透性低,滤过膜的滤过面积较成人小.新生儿心排血量少,动脉压低,有效滤过压低新生儿酸碱平衡的肾脏调节新生儿酸碱平衡的肾脏调节HCO3是细胞外液中对酸性物是细胞外液中对酸性物质进行缓冲的最重要的缓冲盐。

质进行缓冲的最重要的缓冲盐肾脏通过调节肾脏通过调节HCO3的再吸收的再吸收和重新生成，以维持和重新生成，以维持HCO3浓度和浓度和酸碱平衡酸碱平衡新生儿新生儿HCO3再吸收和重新生再吸收和重新生成方面的发育成方面的发育泌泌H+在妊娠晚期，胎儿的净在妊娠晚期，胎儿的净酸排出能力已经成熟（净酸排出量酸排出能力已经成熟（净酸排出量(NH4+NaH2PO4)HCO3）足月儿）足月儿生后一个月内对生后一个月内对NH4Cl负荷试验的反应负荷试验的反应良好但早产儿良好但早产儿(胎龄胎龄2936周）在出生周）在出生周后才达足月儿水平周后才达足月儿水平再吸收再吸收HCO3正常成人血正常成人血浆浆HCO3为为2426mmol/L，足，足月儿为月儿为1921mmol/L，早产儿，早产儿为为1618mmol/L足月儿和早足月儿和早产儿的肾脏排出产儿的肾脏排出HCO3的阈值亦的阈值亦低于成人，可能是新生儿血浆低于成人，可能是新生儿血浆HCO3偏低和尿偏碱的原因动偏低和尿偏碱的原因动物实验亦支持这种可能性物实验亦支持这种可能性当胎羊和新生狗处在细胞外液当胎羊和新生狗处在细胞外液（ECF）减少状态下，给予）减少状态下，给予HCO3负荷，负荷，HCO3肾阈值升高，肾阈值升高，HCO3再吸收增多，尿液偏酸。

反之，新再吸收增多，尿液偏酸反之，新生狗处于生狗处于ECF扩张时，扩张时，HCO3阈值阈值和和HCO3再吸收均降低表明胎儿再吸收均降低表明胎儿和新生儿肾小管能够随着和新生儿肾小管能够随着ECF容量容量的变化而增减的变化而增减HCO3吸收量（阈值）吸收量（阈值）新生儿血浆新生儿血浆HCO3偏低可能是偏低可能是一种生理现象因为胎儿和刚出生一种生理现象因为胎儿和刚出生的新生儿的的新生儿的ECF占体重的占体重的4060，生后降到小于，生后降到小于30胎儿和新胎儿和新生儿生儿ECF扩张导致近曲小管再吸收扩张导致近曲小管再吸收HCO3降低，进入远曲小管的降低，进入远曲小管的HCO3增多，乃出现碱性尿生后发生利增多，乃出现碱性尿生后发生利尿，尿，ECF减少，肾小管再吸收减少，肾小管再吸收HCO3即增加，尿液也变得偏酸即增加，尿液也变得偏酸肾小管功能不成熟是否也起一定肾小管功能不成熟是否也起一定作用，作用，仍存在不同意见有人提出仍存在不同意见有人提出胎羊肾小管在妊娠后期已存在碳酸胎羊肾小管在妊娠后期已存在碳酸酐酶，可以充分吸收酐酶，可以充分吸收HCO3也有人提出出生后近曲肾小管的成熟发人提出出生后近曲肾小管的成熟发育对育对HCO3再吸收有重要作用。

再吸收有重要作用因因为新生兔和新生豚鼠的近曲小管再为新生兔和新生豚鼠的近曲小管再吸收吸收HCO3的能力分别在出生的能力分别在出生4周及周及3周后突然明显增加至于新生儿是周后突然明显增加至于新生儿是否如此，尚待观察否如此，尚待观察肾小管功能低下肾小管功能低下新生儿肾小管的回吸收新生儿肾小管的回吸收,排泄和分泌等功能虽生后迅排泄和分泌等功能虽生后迅速成熟速成熟,但有多种不完善之处但有多种不完善之处:钠平衡调节功能不足钠平衡调节功能不足新生儿血浆醛固酮浓度升新生儿血浆醛固酮浓度升高高高高,近端肾小管回吸收钠减少近端肾小管回吸收钠减少近端肾小管回吸收钠减少近端肾小管回吸收钠减少,早产儿肾小管钠回吸收更早产儿肾小管钠回吸收更少少,钠排泄分数钠排泄分数(FENa)与胎龄呈负相关与胎龄呈负相关浓缩功能低下浓缩功能低下,易发生水滁留及浮肿易发生水滁留及浮肿肾糖阈值低肾糖阈值低肾糖阈值低肾糖阈值低,易发生高血糖与糖尿易发生高血糖与糖尿易发生高血糖与糖尿易发生高血糖与糖尿对氨基酸的回吸收能力低下对氨基酸的回吸收能力低下,可有生理性高氨基酸尿可有生理性高氨基酸尿碳酸氢盐的肾阈值低碳酸氢盐的肾阈值低,易发生代酸易发生代酸足月儿足月儿(1921mmol/L)早产儿早产儿(14mmol/L)新生儿肾脏的尿量调节新生儿肾脏的尿量调节与溶质负荷与溶质负荷新生儿尿量变化主要决定于肾脏的溶质负荷与最大稀释与浓缩能力.尿中溶质主要来自蛋白质代谢的含氮产物(1g蛋白质产生溶质负荷moms)和电解质正常成人可使尿稀释到50-100moms/L(比重1.003)和浓缩到1400moms/L(比重1.035).新生儿和婴幼儿浓缩至700moms/L(比重1.020),早产儿更差.因此排泄同样溶质所需水多,易发生氮质血症和高渗脱水.只接受静脉滴注葡萄糖和低电解质的肾脏溶质负荷约为20moms/100Kcal,母乳喂和牛奶喂养分别为10和30moms/100Kcal,禁食时蛋白质分解增多,酮酸产生增加,肾脏溶质负荷增加可达30moms/Kg.因此,母喂养排尿所需水量最低(5060ml/100Kcal)而牛乳喂养或禁食时所需液量增加(8090ml/100Kcal)且易发生高渗脱水或氮质血症.新生儿急性肾损伤新生儿急性肾损伤新生儿急性肾损伤是新生儿危重临床综合新生儿急性肾损伤是新生儿危重临床综合征之一，即指新生儿在血容量低下，休克、征之一，即指新生儿在血容量低下，休克、缺氧、溶血、低体温等各种病理状态下肾缺氧、溶血、低体温等各种病理状态下肾功能受到损害，出现少尿或无尿，体液紊功能受到损害，出现少尿或无尿，体液紊乱，酸碱失调，以及血浆中肾排出的代谢乱，酸碱失调，以及血浆中肾排出的代谢产物（尿素、肌酐等）浓度增高。

产物（尿素、肌酐等）浓度增高ARFARF在在NICUNICU中的发生率高达中的发生率高达23%23%，病死率病死率252550%50%病因分类：分为肾前性、肾性和肾后性病因分类：分为肾前性、肾性和肾后性v肾前性肾前性任何原因引起的有效血容量减少致肾血任何原因引起的有效血容量减少致肾血容量下降，使肾功能损害容量下降，使肾功能损害主要包括：主要包括：血容量不足（出血、脱水）血容量不足（出血、脱水）低氧血症（窒息、低体温）低氧血症（窒息、低体温）正压呼吸（正压呼吸（CPAPCPAP、IPPVIPPV）等）等 肾前性肾前性ARFARF不及时处理，可致肾实质缺血性损不及时处理，可致肾实质缺血性损伤甚至发展为肾性肾衰伤甚至发展为肾性肾衰v肾性：肾性：又称器质性或真性肾功衰竭包括：又称器质性或真性肾功衰竭包括：肾缺氧肾缺氧 任何原因的新生儿低氧血症，可致肾缺氧，任何原因的新生儿低氧血症，可致肾缺氧，以围产缺氧最常见窒息、以围产缺氧最常见窒息、RDSRDS婴儿肾血管收缩，肾灌婴儿肾血管收缩，肾灌流降低、肾小球滤过率流降低、肾小球滤过率(GFR)(GFR)下降严重窒息新生儿可下降严重窒息新生儿可出现肾皮质和髓质坏死。

出现肾皮质和髓质坏死肾缺血肾缺血 可见于新生儿失血、感染性休克、败血症可见于新生儿失血、感染性休克、败血症等，因肾血流量减少或入球小动脉痉挛而致肾缺血，肾等，因肾血流量减少或入球小动脉痉挛而致肾缺血，肾小管供血不足轻者有间质和肾小管水肿，来重可产生小管供血不足轻者有间质和肾小管水肿，来重可产生小管上皮细胞坏死，甚而有基底膜断裂、破坏等小管上皮细胞坏死，甚而有基底膜断裂、破坏等肾中毒：肾中毒：肾中毒：肾中毒：新生儿以细菌毒素和药物损害多见近年新生儿以细菌毒素和药物损害多见近年新生儿以细菌毒素和药物损害多见近年新生儿以细菌毒素和药物损害多见近年较多报道庆大霉素为主要代表的氨基糖苷类抗生素的较多报道庆大霉素为主要代表的氨基糖苷类抗生素的较多报道庆大霉素为主要代表的氨基糖苷类抗生素的较多报道庆大霉素为主要代表的氨基糖苷类抗生素的肾毒害作用其机理尚不清楚肾毒害作用其机理尚不清楚肾毒害作用其机理尚不清楚肾毒害作用其机理尚不清楚1 1）药物与近曲小管刷状缘膜受体结合而产生毒性作用）药物与近曲小管刷状缘膜受体结合而产生毒性作用（2 2）药物在肾组织（皮质）浓度高）药物在肾组织（皮质）浓度高（3 3）作用于肾小管细胞的溶酶体酶，抑制其磷脂酶产生）作用于肾小管细胞的溶酶体酶，抑制其磷脂酶产生 获获得性磷脂沉积症，使溶酶体膜渗透颗粒不易通过，导得性磷脂沉积症，使溶酶体膜渗透颗粒不易通过，导致溶酶体膜破裂及细胞坏死致溶酶体膜破裂及细胞坏死（4 4）作用线粒体氧化磷酸化能量代谢及转迁功能等）作用线粒体氧化磷酸化能量代谢及转迁功能等v肾后性肾后性：又称梗阻性肾功能衰竭：又称梗阻性肾功能衰竭主要包括：主要包括：后尿道瓣膜后尿道瓣膜尿道憩室尿道憩室包皮闭锁包皮闭锁输尿管狭窄输尿管狭窄输尿管疝输尿管疝神经源性膀胱障碍等新生儿神经源性膀胱障碍等新生儿先天性尿道畸形。

先天性尿道畸形新生儿窒息后肾损伤新生儿窒息后肾损伤 的研究进展的研究进展v新生儿窒息是新生儿死亡和伤残的主新生儿窒息是新生儿死亡和伤残的主要病因之一要病因之一v窒息新生儿约窒息新生儿约70%合并不同程度脏合并不同程度脏器损伤，其中肾损伤发生率最高，为器损伤，其中肾损伤发生率最高，为59%v 目前关于缺氧缺血性和或再灌注性目前关于缺氧缺血性和或再灌注性 肾损伤的发生机制，无论在成人还是在肾损伤的发生机制，无论在成人还是在小儿，都在各个方面不断突破小儿，都在各个方面不断突破-细胞内钙超载与窒息后肾损伤细胞内钙超载与窒息后肾损伤缺缺氧氧缺缺血血性性肾肾损损伤伤发发生生机机制制中中，比比较较公公认认的的是是细细胞胞内内钙钙超超载载，它它是是导导致致细细胞死亡的最后共同途径胞死亡的最后共同途径胞胞浆浆中中Ca2+浓浓度度平平衡衡取取决决于于Ca2+跨跨膜膜转转运运和和细细胞胞内内钙钙库库摄摄取取和和释释放放Ca2+等等过过程程动动态态平平衡衡的的结结果果，这这一一平平衡衡过过程程90%依依 赖赖 于于 钙钙 离离 子子 三三 磷磷 酸酸 腺腺 苷苷 酶酶（Ca2+-ATPase）我们通过对大白鼠宫内急性缺及再灌注我们通过对大白鼠宫内急性缺及再灌注模型的研究发现模型的研究发现q宫内急性缺血缺氧时，细胞膜和线粒体宫内急性缺血缺氧时，细胞膜和线粒体Ca2+-ATPase活性降低，再灌注后其活性继续降低，提活性降低，再灌注后其活性继续降低，提示示Ca2+-ATPase活性的降低。