多胎妊娠早期选择性减胎术的临床研究.docx

多胎妊娠早期选择性减胎术的临床研究冯　云　陈子江　许立红　牛志宏　王佩贞　　【摘　要】　目的　研究多胎妊娠早期选择性减胎术的技术可靠性、 安全性及其对妊娠结局的影响方法　以超声引导下穿刺，少量氯化 钾胚囊注射方法实施多胎妊娠早期选择性减胎术患者25例，其中1例经腹穿刺术，其余24例 经阴穿刺术结果　25例患者减胎术后，获得足月分娩者15例，两个 阶段中，初期实施减胎术10例，成功率仅为%；第二阶段为临床应用期，实施15 例，分娩率达%，流产率降至%，早产率%结论　技术成熟的多胎妊娠早期选择性减胎术对于早期多胎妊娠是一 种十分安全而有效的处理方法，值得推广使用　　【关键词】　多胎妊娠　选择性减胎术　　Clinical study on early selective reduction in multifetal pregnancy　　Feng Yun,Chen Zijiang,Xu Lihong,et Provincial Hospital,Ji'nan 250 021　　【Abstract】　Objective　To investigate the reliability and safe ty of multifetal pregnancy selective reduction and its effect on pregnancy outco 　Twenty-five patients were performed multifetal pregnancy reduction with a little quantity of KCL injection directed under ultrasound in r eproductive center of our hospital,one was transabdominal,the other 24 were tran 　15 patients got study was separ ated to 2 periods:10 patients in primary period with success rate %;1 5 patients in clinical using period,with birth rate reaching % a nd abortion rate was %.Conclusion　Multifetal pregnancy early selective reduction is a ve ry effective and safe method to early multifetal is worth using wid ely.　　【Key words】　Multiple pregnancy　Selective reduction　　由于诱导排卵药物的普遍使用，以及体外助孕术行多个胚胎或配子移植，致使多胎妊娠 发生率增高，直接造成妊娠并发症和围生儿病死率上升。

即使得到多个早产儿或低体重儿， 其体格与智能素质也受到严重影响因此，有效而安全地控制胚胎和分娩数目，提高存活儿 的成活质量，减少母婴并发症，降低围生儿病死率已成为妇产科医生高度重视的问题我院 生殖医学中心自1992年7月至1999年5月之间，对25例多胎妊娠患者施行早期选择性减胎术， 取得较好效果，现将结果报道如下　　1　资料与方法　　　一般情况　　女性因素的不孕症患者，不孕病史1～13年，年龄为24～33岁，因排卵功能障碍使用 促排卵治疗，或其他病因行助孕术周期发生了3胎以上妊娠患者共25例　　　减胎方法　　早期妊娠减胎术有经腹和经阴道两种途径　　　经阴道宫壁穿刺减胎术　采用此途径减胎者24例自妊娠6周经阴道B超观察宫内 胚囊数目，7周时确认胚芽和原始心管搏动术时孕妇排空膀胱，取截石位，碘伏消毒阴道 ，擦净残液，在阴道B超探头外罩无菌橡胶套，安置穿刺架使用减胎穿刺针，后接抽取10%氯化钾的注射器在阴道B超引导下，由阴道穹窿部进针，经宫壁穿刺所 要减灭的胚囊和胚胎胸心搏动区，回抽无回血及回液时，推注10%氯化钾2～3ml1997年后 我们改用生理盐水试注法，注射器内抽取生理盐水，充满穿刺针，达穿刺部位后，先推注1m l，观察胎芽有变形，证明穿刺部位准确，再换接抽有10%氯化钾的注射器，推注1～2ml，观 察心搏减慢至停跳后约1分钟，然后针尖避开胎体，尽量抽吸羊水，即迅速拔针。

需要减灭 第二胚胎时，可不必拔针，仅适当转动探头改变方位即行连续穿刺　　　经腹穿刺减胎术　适用于9周以上的早期多胎妊娠，本研究中只有1例患者因当时 器械条件而实施经腹减胎术术时患者充盈膀胱，腹部B超探头安装穿刺架后，置于下腹探 测子宫和胚囊的位置，采用带针芯穿刺针，在B超引导下，经腹进入宫腔，穿刺胚胎胸心搏 动区，拔出针芯后注药，方法同经阴术　　自减胎术当日起，给予预防性抗生素静脉滴注3～5日减胎术后24小时及1周各行1次B超 检查，观察被减灭和保留的胎儿情况和心搏如有复跳者必需即行穿刺减灭术；术后卧床限 制活动1周，每天外阴清洁护理2次　　　统计学处理　所得数据用χ2检验进行比较　　2　结果　　　25例多胎妊娠选择性减胎术患者概况　　表1　25例多胎妊娠选择性减胎术患者概况　　项目 1996年底前 1997年后 χ2检验　　P值　　例 % 例 %　　年龄 ≤30 8 80 10 67 >　　　 ＞30 2 20 5 33　　流产史 有 1 10 2 13 　　　　 无 9 90 13 87 >　　减胎时间 7～9周 9 90 13 87 　　　　 ≥10周 1 10 2 13 >　　减灭胎数 1 6 60 9 60　　　 2 3 30 5 33 >　　　 ≥3 1 10 1 7 　　　保留胎数 1 1 10 2 13　　　 2 7 70 12 80 >　　3 2 20 1 7　　从表1中可见，1996年底前和1997年以后减胎患者的一般状况无统计学差异。

实施减 胎 术多在孕7～8周，所减灭的胚胎数多为1或2胎，保留胚胎数以2胎为多本资料中应患者要 求保留3胎3例，其中2例因早产未获活婴　　　不同时期减胎术后妊娠结局比较　　表2　不同阶段减胎术后妊娠结局　　妊娠结局 1996年底前 1997年后 合计　　例 % 例 % 例 %　　足月分娩 3 12 15　　术后流产 2 0 0 2　　中孕流产 3 1 4　　早产 2 2 4　　合计 10 15 25　　表2显示，25例减胎术中仅1996年底前2例发生术后流产，而1997年以后的中孕流产率明 显降低足月分娩率明显高于1996年底前　　3　讨论　　采用阴道B超引导，穿刺胚胎心搏区，注射少量低浓度氯化钾，其机制是造成被减灭胚胎 心区局部高钾，引起心动过缓以致心跳骤停；同时对被穿刺胚胎造成机械性损伤而对母体 及被保留胚胎并无不良影响［1］我们认为经阴道宫壁穿刺的方法具有以下特点： ①无须充盈和穿行膀胱，患者痛苦小，不伤及腹腔脏器②阴道B超图像显示清晰③操作 简便安全，易于医生掌握和实施手术因此，比经腹穿刺方法优越在减胎时，一般选择位 置最低、最容易穿刺的胎囊进行　　据报道，多胎妊娠约20%于14周前发生自然流产［2］。

Fasouliotis［3］等 统计1993～1996年多个国家实施减胎术的流产率为%本文的2例术后流产者均发生在1 99 6年底前，其中1例因患有家族性高血压，要求减灭4胎，保留1胎，我们分2次进行减胎，患 者于第2次术后2周流产可能因2次减胎术间隔时间过短，注入药物及坏死组织产生有害物 质过多导致保留胚胎停止发育；另1例患者术后出现发热及下腹压痛，取宫颈分泌物培养为 大肠杆菌提醒我们术前阴道准备适当预防性应用抗生素，加强术后外阴护理是十分必要的 我们在1997年以后，改用生理盐水试注法，提高穿刺准确性，减少氯化钾的注入量，降低 了药物对其他胚胎或组织的影响，使流产的发生率明显降低关于中孕期流产，与本文中患 者存在宫颈机能不全和子宫畸形等有关，但也不能排除吸收组织对子宫的刺激或存在慢性胎 膜羊膜炎等因素　　3胎以上妊娠早产率很高，4胎以上分娩并能获得活婴者极少我们认为保留胚胎数目以2 个为好，特殊情况保留单胎本文3例保留3胎者，2例发生早产未得活婴应向患者讲明多 胎妊娠可能出现的并发症及减胎术引起流产的可能性，使其自愿接受手术［4］以 往文献报道［6］，早期多胎妊娠有部分胚胎自然消失的机会，减胎术应推迟在9～11 周进行。

但是我们将减胎术提早到7～8周进行，术后流产率与文献报道［7］并无差 异，而且胚胎组织少，减灭后易于吸收，并且，注药量减少对母体及保留胚胎影响也小　　围生期保健也直接关系到减胎术的结局我们的经验是减胎术后住院观察1周，中孕期开 始卧床休息，注意宫颈内口闭合状态，必要时行宫颈环扎术28周住院监护总之，我们通 过加强综合性措施，包括改进注药方式，熟练穿刺技术，提早减胎孕周及加强围生期保健， 自1997年以后使妊娠风险明显降低，减胎术后足月分娩结局改善证明该减胎术的方法是安 全有效的关于涉及的医学伦理问题［8］，因不同国家、宗教信仰和法律的影响 而异，但在允许实施人工流产的国家和地区，进行减胎术是被认可的　　本文为山东省卫生厅资助课题　　作者单位：冯云　　陈子江　　许立红　　牛志宏　　王佩贞　　参考文献　　 V,Giudice RG,Peehl reduction after gamete i ntrafallopian J Gynecol Obstet,1991;36:59　　2.吴美琳主编.新编围产医学诊疗进展.海口：南海出版公司，1995：156　　 SJ,Elstein M,Thong pregnancy reduction:a rev iew of the world results for the period J Obstet Gynecol Reprod Bi ol,1997;75:183　　4.冯云，陈子江，王佩贞.B超指引下行多胎妊娠选择性减胎术.山东医药，1994 ；34：46　　5.王佩贞.多胎妊娠减胎术.实用妇科与产科杂志，1993；9：113　　 HH,Monique de Haan,Van Zanten,et of pregnancies,in fants and families after multiple pregnancy Steril,1994;62: 955　　 of pregnancies,infants,and families after multiple pregnancy Steril,1994;62:955　　 issues involving multifetal Sinai J Med,1998;65:185。