急性左心衰治疗张宁.pdf

ANZHEN HOSPITAL 急性左心衰的治疗急性左心衰的治疗 北京安贞医院北京安贞医院CCUCCU 张宁张宁 ANZHEN HOSPITAL • 定义、流行病学定义、流行病学 • 诊断、病情评估诊断、病情评估 • 急性心衰病因治疗急性心衰病因治疗 • 急性心衰的治疗急性心衰的治疗 ANZHEN HOSPITAL 定义定义 1.定义定义： 急性心力衰竭（AHF）是指心衰的症状和/或体征 迅速发作或恶化，AHF是一种需要紧急评估和治疗的威胁 生命的临床情况，通常导致急诊住院 AHF可表现为首次发生，更常见的是慢性心衰患者急性失 代偿而发生 ANZHEN HOSPITAL 流行病学流行病学 急性心衰是各种心脏疾病的最危重阶段,严重危及患 者生命 我国各种原因导致 的AHF住院病死率 在3%，3年和5年 病死率分别为30%、 60% ANZHEN HOSPITAL 诊断诊断 初步诊断初步诊断 病史评估病史评估 既往心血管病史既往心血管病史 潜在的心脏和非潜在的心脏和非 心脏诱因心脏诱因 体格检查体格检查 充血和充血和 /或低灌注或低灌注 体征体征 /症状症状 辅助检查辅助检查 胸片、胸片、ECG、、 UCG、实验室评、实验室评 估估 ANZHEN HOSPITAL 典型症状体征典型症状体征 ANZHEN HOSPITAL 利钠肽在利钠肽在AHF诊断中的意义诊断中的意义 推荐所有急性呼吸困难和疑似AHF的患者测定利钠肽 排除诊断： BNP450 ng/L –50岁以上血浆浓度900 ng/L, 75岁以上应1800ng/L 急性心衰时NT-proBNP水平应根据肾功能不全分层肾 功能不全 –肾小球滤过率1200 ng/L 评估严重程度和预后 –NT-proBNP5000ng/L短期死亡风险较高 –NT-proBNP1000ng/L长期死亡风险较高 ANZHEN HOSPITAL 病情评估病情评估 依据血压依据血压 ANZHEN HOSPITAL 依据体格检查依据体格检查 ANZHEN HOSPITAL 急性心衰处理与病因处理有时同样重要 急性心衰病因治疗 急性心衰治疗 药物治疗 非药物治疗 氧疗和/通气支持 肾脏替代治疗 主动脉内球囊反搏 机械循环支持 心脏移植 ANZHEN HOSPITAL 急性心衰病因治疗急性心衰病因治疗 ANZHEN HOSPITAL NSTE-ACS合并合并AHF ANZHEN HOSPITAL NSTE-ACS急性心衰患者治疗若干建议急性心衰患者治疗若干建议 尽快血运重建尽快血运重建 ANZHEN HOSPITAL STEMI合并合并AHF 1.ACS出现急性心力衰竭或心源性休克并发症患者， 应进行急诊有创性检查评价。

2.STEMI或NSTE-ACS导致心源性休克患者，如果冠脉 解剖可以处理， 适应急诊PCI 3.心源性休克患者，如果冠脉解剖不能通过PCI处理 ，推荐急诊CABG 由于 STEMI 发生急性严重心力衰竭或心源性休克， 无论 症状发作后时间延误如何，适于直接PCI ANZHEN HOSPITAL 高血压急症高血压急症 由于动脉血压迅速而过度增高促发的AHF，通 常表现为急性肺水肿 迅速降低血压应作为主要的治疗目标并尽快启 动推荐采用静脉滴注血管扩张剂联用袢利尿剂 ，积极降低血压（在头几个小时内降低25%，此 后谨慎降压） 降压治疗与心衰治疗的扩张血管治疗（减轻心脏后负荷 ）同时进行 ANZHEN HOSPITAL 心律失常心律失常 快速型心律失常或严重的心动过缓/传导阻滞 AHF患者的严重心律失常和不稳定状态应当紧急 用药物治疗、电转复或临时起搏来纠正 纠正心律失常治疗比心衰治疗更加急迫 ANZHEN HOSPITAL 急性机械性原因急性机械性原因 ACS（游离壁破裂、室间隔缺损、急性二尖瓣反 流） 胸部外伤或心脏介入的机械并发症 继发于心内膜炎、主动脉夹层、血栓形成和罕见 的原因（如心脏肿瘤）的急性自身或人工瓣膜关 闭不全。

超声心动图对诊断是必不可少的超声心动图对诊断是必不可少的 治疗通常需要外科或经皮介入循环支持治疗通常需要外科或经皮介入循环支持 ANZHEN HOSPITAL 急性肺栓塞急性肺栓塞 当急性肺栓塞被证实为休克或低血压的原因时， 推荐立即行特异性治疗，通过溶栓、基于导管的 方法或外科取栓直接再灌注 ANZHEN HOSPITAL 急性心衰的治疗急性心衰的治疗 ANZHEN HOSPITAL ANZHEN HOSPITAL 药物治疗药物治疗 利尿剂： 推荐静脉用袢利尿剂 未使用过利尿剂患者，推荐的初始剂量应为呋塞米（或同 等量）20–40 mg静脉注射 对于长期用利尿剂治疗的患者，初始剂量至少应等同于口 服剂量 AHF合并组织低灌注患者，在未达到充分灌注前应避免使 用利尿剂 是治疗是治疗AHF伴液体负荷过重和有充血征象患者的基石伴液体负荷过重和有充血征象患者的基石 ANZHEN HOSPITAL 2005年年 META分析分析 连续输注好连续输注好 连续输注好连续输注好 连续输注好连续输注好 比较项目比较项目 全因死亡率全因死亡率 肾功能损伤肾功能损伤 尿量尿量 2011年年 DOSE研究研究 两者无差异两者无差异 两者无差异两者无差异 两者无差异两者无差异 对比静脉推注对比静脉推注VS连续输注连续输注 推荐可间歇推注或连续输注给予利尿剂推荐可间歇推注或连续输注给予利尿剂 ANZHEN HOSPITAL 利尿剂的药代动力学 ANZHEN HOSPITAL 血管扩张剂： 对于收缩压90 mmHg的AHF患者，为缓解症状，应当考虑 静脉用血管扩张 血管扩张剂治疗高血压性AHF是特别有效的 对SBP110 bpm）的房颤患者 ANZHEN HOSPITAL 非药物治疗非药物治疗 氧疗和/或通气支持 A. .推荐对伴有 SpO2 25 次/分，SpO2 50 mmHg（6.65 kPa）】和酸 中毒（pH 7.35），不能无创管理，推荐插管 对于非低氧血症的AHF患者，不应常规给氧 ANZHEN HOSPITAL ANZHEN HOSPITAL 肾脏替代治疗： 超滤治疗可有效降低容量负荷 但并未减低心衰患者再住院率及死亡率 ANZHEN HOSPITAL 没有证据支持超滤作为AHF患者的一线治疗优于袢利 尿剂；不推荐常规使用超滤，而应局限于对利尿剂无效的 患者 对于利尿剂无反应的难治性充血患者，可以考虑超滤 治疗 对于难治性容量负荷过重和急性肾损伤的患者，应当 考虑肾替代治疗。

难治性容量负荷过重患者肾脏替代治疗指征： •对补液措施无效的少尿 •严重高钾血症 （ K+≥6.5 mmol/L） •严重酸中毒 （ pH7.2） •血清尿素氮水平≥25 mmol/L（≥150 mg/dL） •血肌酐≥300mmol/L（≥3.4 mg/dL） ANZHEN HOSPITAL 主动脉内球囊反搏（IABP） IABP工作原理 球囊充气状态 • 舒张期开始，球囊迅速充气， • 增加冠脉灌注 球囊放气状态 •在收缩期之前、舒张期末端 球囊迅速放气，使得动脉舒 张期末压和自身收缩压降低 •降低心脏后负荷 减轻心脏做功 •降低心肌耗氧量 增加心肌输出量（心排量） ANZHEN HOSPITAL IABP的常规适应证是： 在外科矫正特定急性机械问题（如室间隔破裂和急性 二尖瓣反流）前、在严重的急性心肌炎期间、对选定的急 性心肌缺血或心梗患者，在PCI或手术血运重建之前、之 中和之后，用以支持循环 没有良好的证据表明，对其他原因的心源性休克，没有良好的证据表明，对其他原因的心源性休克，IABP是有益的是有益的 ANZHEN HOSPITAL IABP不能减少1年死亡事件 IABP不能减少30天、1年死亡事件 ANZHEN HOSPITAL 急性心力衰竭的机械循环（MCS） 体外生命短期 经皮生命支持装置 支持 体外膜肺氧合（ECMO） 左室或双室衰竭 机械支持系统 体外生命支持（ECLS） 直到心脏和其他 器官功能恢复 MCS可作为明确治疗的一种桥接 ANZHEN HOSPITAL 体外膜肺氧合（ECMO） • ECMO是生命支持手段生命支持手段而非治疗手段 • ECMO主要用于心脏和（或）肺脏功能的支持, 为疾病评估 、诊断和治疗赢得时间 • ECMO适应证 • 任何需要暂时性心肺支持的病人，皆为 ECMO可能的使用对象 ECMO示意图 ANZHEN HOSPITAL 体外膜肺氧合（ECMO）——工作模式 V-V（静脉-静脉）模式：适用于肺功能损伤，对心脏无支 持作用 V-A（静脉-动脉）模式：对心肺同时进行支持 ANZHEN HOSPITAL 左室辅助装置 ANZHEN HOSPITAL 出院标准出院标准 • 血流动力学稳定、血容量正常、明确了循证的口 服药物、且在出院前至少24小时肾功能稳定 • 提供了个体化的教育和自我保健的建议 • 患者最好应当是： 参加了疾病管理计划；出院前随访计划必须到位且与 初级保健团队沟通清楚 出院一周由全科医生随诊 如果可行，出院2周内由医院心脏团队复诊 加强宣教和随访加强宣教和随访 ANZHEN HOSPITAL ANZHEN HOSPITAL 谢谢 谢谢 ！！ 。