社区残疾人康复需求调查问卷.doc

问卷编码：问卷编码：- 1 -社区残疾人康复需求调查问卷您好：我们是_______社区综合服务中心的工作人员，为了解社区居民的需求，配 合社区服务中心服务的开展，中心进行此次问卷调查，填写问卷约需时 15 分钟对于在调查问卷中涉及的个人信息，我们会为你保密并且保证这些信息只 应用于数据统计之用途 社区综合服务中心说明：请在每一题的答案中选择一个打√，或直接在 中填写 若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案01 您的出生年月 （岁） 02 文化程度：1、不识字 2、识字 3、小学 4、初中 5、高中、中专 6、大专 7、大学及以上03 婚姻状况：1、已婚 2、丧偶 3、离异 4、独身04 您的经济收入情况（单位：元/月）1、200 以下 2、200—500 3、500—1000 4、1000—2000 5、2000 以 上 05 您的经济来源（多选）1、退休金 2、社会养老保险 3、子女赡养费用 4、他人捐助 5、自己劳动收入 06您的居住情况：1、独居 2、和家人一同居住 3、和保姆一同居住07您的残疾等级：1、一级 2、二级 3、三级 4、四级 被调查人名称 被调查人住址 被调查人性别问卷编码：问卷编码：- 2 -08您的残疾类别：1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体 5、智力 6、视力 7、偏瘫09 您的生活自理程度1、完全能够自理 2、部分需要他人的帮助 3、完全依赖他人的帮助09 您觉得自己需要复康方面的帮助吗？1、需要 2、不需要 3、无所谓10 您需要哪方面的康复治疗（训练）？1、上肢运动能力训练 2、下肢运动能力训练 3、生活自理能力 训练 4、社交能力训练 5、认知能力训练 6、感知能力训练7、听觉语言能力训练 8、推拿按摩11 您是否愿意到专门的康复中心由专人指导接受康复训练？1、非常愿意 2、愿意 3、不愿意（填写 12） 4、无所谓12 您不愿到康复中心接受康复训练的原因是1、行动不便，凭自己很难去到 2、觉得没有用处 3、自己能够进行康复训练非常感谢您的配合！。