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様式第1 （1 ）特別地域（特別保護地区、海中公園地区）内工作物の新（改、増）築許可申請書自然公園法第1 7 条（第1 8 条、第1 8 条の2 ）第3 項の規定により国立公園（）（、）（、国定公園の特別地域特別保護地区海中公園地区内における工作物の新改増）の許可を受けたく、次のとおり申請します年月日申請者の住所及び氏名印法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名環境庁長官（都道府県知事）殿目的場所行 為 地 及 び そ の 付近の状況工 作 物 の 種 類敷 地 面 積 施 規模行構造主 要 材 料 方 外部の仕上げ 及 び 色 彩 法 関 連 行 為 の 概要施 行 後 の 周 辺 の取扱予着手年月日 定 日完了年月日備考（備考）1 添付図面( 1 ) 行為の場所を明らかにした縮尺１：5 0 , 0 0 0 以上の地形図( 2 ) 行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺１：5 , 0 0 0 以上の概況図及び天然色写真( 3 ) 行為の施行方法を明らかにした縮尺１：1 , 0 0 0 以上の平面図、立面図、断面図、構造図及び意匠配色図（立面図に彩色したものでも可）( 4 ) 行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺１：1 , 0 0 0 以上の修景図( 5 ) その他、行為の施行方法の表示に必要な図面2 注意「（） 」（）( 1 ) 申請文の国立公園国定公園の箇所には当該国立公園国定公園の名称を記入すること。

なお、不用の文字は抹消すること 2 ) 「目的」欄には、当該工作物を設ける目的及びその必要性を具体的に記入すること 3 ) 「場所」欄には、都道府県、市郡、町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること 4 ) 「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等、海中公園地区にあたっては、海底の形状、着生する動植物、水深（干満 、潮流等周辺の状況を示す上で必）要な事項を記入することなお必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること「」、、、、( 5 )関連行為の概要欄には支障木の伐採支障となる動植物の除去敷地造成残土処理、工事用仮工作物の設置等、申請行為に伴う行為の内容を具体的に記入することなお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること 6 ) 「施行後の周辺の取扱」欄には、跡地の整理、修景のための植栽等風致景観の保護のために行う措置を記入することなお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること 7 ) 「備考」欄には、次の事項を記入することア他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況イ土地所有者関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込みウ過去に自然公園法の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件( 6 ) 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とすること。

申請書記入例 （良い記入例）様式第1 （1 ） 特別地域（特別保護地区、海中公園築）内 工作物の新（改、増）築許可申請書自然公園法第1 7 条（第1 8 条、第1 8 条の2 ）第3 項の規定により○○○○○国立公園（国定 公園）の特別地域（特別保護地区、海中公園築）内における工作物の新（改、増）の築許 可を受けたく、次のとおり申請します平成9 年5 月3 1 日 申請者の住所及び氏名 ○○県○○市○○町1 2 34- 株式会社○○○○ 代表取締役社長○○会社代表印印 法人にあつては、主たる事務所の所在地 及び名称並びに代表者の氏名環境庁長官（都道府県知事）殿（）、目的○○市□□町国立公園第2 種特別地域内でレストランを経営していたが 道路改良工事のため、移転を余儀なくされたため、申請地において店舗を新 築するもの場所○○県○○市△△町2 3 45 6 及び国有林○○営林署1 2 林班イ小班-行 為 地 及 び そ の行為地は、○○川の流れる谷間に位置し、国道○○号線に面した休耕田及び 付近の状況クヌギ・アカマツ等の二次林である付近には、国道に面した複数の店舗が あり、行為地に近接して○○神社の境内林（天然林）及び国有林（人工林） がある ）。

工作物の種類建築物（レストラン用店舗 、付帯駐車場、プロパンガス庫）敷地面積6 , 0 0 0 ｍ （うち、5 0 0 ｍ は国有林借地）22施 規模行構造主要材料別紙に記載 方 外 部 の 仕 上 げ 及び色彩 法 関連行為の概要施行後の周辺の取扱仮設資材置き場は、工事終了後、張り芝により緑化する 仮設道路跡地は、簡易舗装を撤去後、客土し、クヌギ、アカマツ等により緑 化する予着手平成 9 年7 月3 1 日（ただし、許可の日以降 ）） 定 地完了平成1 0 年4 月1 日他法令の手続進捗状況 備考建築確認申請中、○○市景観条例許可済み、国有林の使用許可申請中 土地所有関係 自己所有地（5 , 5 0 0 ｍ ）及び国有林（5 0 0 ｍ 、使用許可見込み有り）22自然公園法の過去の許可取得状況 公告看板（平成8 年1 2 月1 日付○○第○号、許可条件なし）（別紙） 施行方法規模建築物①レストラン水平投影面積1 , 2 0 0 ㎡建築面積1 , 1 9 0 ㎡ 延床面積1 , 6 0 0 ㎡最高高さ1 2 . 2 ｍ ②プロパンガス庫水平投影面積（建築面積と同じ）2 0 ㎡、 延床面積1 9 ㎡最高高さ2 . 5 ｍ 駐車場面積2 , 0 0 0 ㎡（駐車台数4 0 台）構造建築物①レストラン鉄筋コンクリート（ＲＣ）造2 階建て 屋根：切妻式茅葺き ②プロパンガス庫コンクリートブロック（ＣＢ）造 屋根：切妻式 駐車場アスファルトコンクリート舗装主要材料建築物①レストラン本体：鉄筋コンクリート 屋根：茅 外壁：モルタル吹き付け、一部、自然石張 ②プロパンガス庫本体：コンクリートブロック 屋根：トタン 駐車場舗装：アスファルトコンクリート一部、透水性舗装 縁石：自然石及びコンクリート外部の仕上げ及建築物①レストラン屋根：茅葺き（茶色） び色彩外壁：モルタル吹き付け（薄茶色） 及び自然石張（明灰色） ②プロパンガス庫屋根：トタン葺（暗灰色） 外壁：コンクリート色（明灰色） 駐車場カラーアスファルト舗装（黄土色）関連行為の概要支障木の伐採 （例1 ）クヌギ3 0 本、カラマツ2 5 本、その他3 0 本 （例2 ）伐採面積5 0 0 ㎡、伐採材積9 0 0 立方ｍ、伐採本数8 5 本（クヌギ他） 動植物の保全対策 指定植物であるトウゴクミツバツツジは全株を修景緑化計画図記載の位置に 移植。

その他に特に保全対策を要する動植物はない 敷地造成 造成面積1 , 5 0 0 ㎡うち、切土面積6 0 0 ㎡ 盛土面積9 0 0 ㎡ 残土処理 残土なし 切土量8 0 0 立方ｍ 盛土量2 , 3 0 0 立方ｍ 不足土1 , 5 0 0 立方ｍは、国立公園外（○○市××町内）より購入 工事用仮工作物の設置 工事用仮設資材置き場を隣接地に造成（地均し程度 、施行） 工事用仮設道路を新築（8 0 ｍ、3 ｍ、簡易アスファルト舗装）L=W= 仮設物は施行終了後撤去し跡地を修景緑化（別紙作成の注意事項） ①これは行為の施行方法を別紙として記す場合の方法を例示したもの全ての場合において、これを準 用すれば良いというものではなく、行為の内容に応じて記載する一般に、規模の大きな、あるいは施 行方法の複雑な行為ほど、記載すべき情報量は多くなる ②関連行為については、主たる行為に対して従となる行為の概要を行為の種別に記載する ③風致景観の保護上、条件を付してでも求める必要がある措置については、施行方法の欄にその措置を 講じることが明記されていなければ、その措置の実施を条件として付すべき。