儿童康复病历模板(共7页).doc

精选优质文档-----倾情为你奉上儿童康复病例模板 姓名： 住址： 性别： 单位：年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 出生地：发病节气：病史陈述者：可靠程度：可靠□ 仅供参考□主 诉： 现病史：既往史：既往身体健康状况好□/一般□/差□麻疹有□/无□、水痘有□/无□、痄腮有□/无□，其他传染病病史有□ /无□手术史有□/无□外伤史有□/无□输血史有□/无□个人史出生史：母孕期健康或疾病情况：体健□异常□（描述）： 第 胎，第 产胎龄 周，分娩方式：经阴道分娩□，剖宫产□，出生体重 kg，出生时窒息：有□ 无□，Apgar评分1min ＿、5min＿、10min＿ 其他（如果有，描述）：母孕龄 岁，出生地 发育史：抬头 个月，翻身 个月，独坐 个月，爬 个月，扶站 个月，独走 个月，＿月伸手抓物，＿月物体由一手换至另一手，＿月拇食指相对拾物会笑 个月，发声笑 个月， 喊爸爸妈妈：（无意识 个月，有意识 个月），咿呀语 个月，短语 个月，句子 个月，控制大小便 个月。

高危因素：有□/无□，有：先兆流产病史□、脐带绕颈□、羊水异常□、胎盘异常□、早产儿□、低出生体重儿□、足月小样儿□、新生儿缺氧缺血性脑病□、新生儿高胆红素血症□、新生儿窒息□、新生儿颅内出血□、新生儿感染□、妊娠高血压综合征□、妊娠合并糖尿病□、其他因素： 喂养史：母乳喂养□/人工喂养□/混合喂养□/其他乳品□，辅食已添加□：目前饮食：主食＿：辅食＿/未添加□预防接种：有□ /无□过敏史：食物过敏史有□ /否□，药物过敏史有□ /否□，其他接触物过敏史有□ /否□既往史：既往身体健康状况好□/一般□/差□麻疹有□/无□、水痘有□/无□、痄腮有□/无□，其他传染病病史有□ /无□手术史有□/无□外伤史有□/无□输血史有□/无□家族史：家族遗传病病史无□/有□ 生活环境：居家（是□/否□）潮湿，周围（有□/无□）工业污染，周围（有□/无□）传染病流行；以上病史均属实，请签字_____________，与患儿关系：_____________ 中医望闻切诊：神志清楚，精神【旺盛□/萎靡不振□】，目光【有神□/少神□/失神□】，面色【红黄隐隐□/萎黄□/苍白□】，反应【正常□/差□】表情【欣快□/自如□/淡漠□/呆滞□】，形体【肥胖□/适中□/消瘦□】，姿态【喜动□/静□/仰□/俯□/伸□/屈□】，发音【声重□/嘶哑□/鼻鼾□/呻吟□/惊呼□】，语言【流畅□/謇涩□】，哭声【响亮□/低微□】，呼吸【调匀□/急促□/微弱□】，咳嗽、喘息、哮鸣【是□/否□】，叹息、呻吟【是□/否□】，呃逆、嗳气【是□/否□】，口气【无异味□/酸臭□/臭秽□/腐臭□】，大便【酸臭难闻□/溏泻微腥□/臭如败卵□】，小便【无异味□/黄赤臊臭□/尿甜并散发苹果样气味□】。

毛发【润泽色黑□/发疏黄软□/发黄干枯□/稀疏易落□/发结如穗□/枯黄无泽□】，皮肤【润泽□/干枯□/枯糙如鳞□/色黄鲜明□/色黄晦暗□】，头颅【正常□/增大□/狭小□/呈方形□】，【眼窝凹陷□/眼球突出□/横目斜视□】，目眦色泽【正常□/淡白□/深红□】，白睛发黄【是□/否□】，耳轮【正常□/淡白□/红肿□/干枯焦黑□】，耳内【无异物□/流脓水□】，鼻色【红黄明润□/微黄明润□/白□/赤□/青□/红□】，鼻翼煽动【是□/否□】，鼻流【清涕□/浊涕□/脓涕气腥臭□】，鼻通气畅【是□/否□】，口唇【淡红□/淡白□/深红□/青紫□/青黑□/干裂□/糜烂□】，口角流涎【是□/否□】，口噤【是□/否□】，口僻【是□/否□】，齿龈【淡红□/淡白□/红肿□/疼痛□/溃烂□】，咽部【正常□/深红肿痛□/嫩红不痛□/肿势高突□/肿势散漫□/喉核肿痛□/灰白假膜□】，颈项活动灵活【是□/否□】胸廓【正常□/扁平□/膨隆□/鸡胸□/两侧不对称□】,虚里搏动【正常□/异常□】，腹部【膨隆□/凹陷□/青筋暴露□】下肢畸形【X形腿□/O形腿□】，指趾甲颜色【正常□/淡白□/青□/青紫□】，手足心【正常□/发热□】。

二阴【阴囊不紧不松□/可驰可缩□/不红不肿□/紧缩不弛□/稍有色素沉着□/红肿潮湿□，肛周色红□/色淡□】，舌【淡红明润□/淡白不荣□/鲜红□/红绛□/紫黯□、尖红□/边红□/质干□/质嫩□/舌体胖大□/舌体瘦薄□/有齿痕□/吐舌□/弄舌□】，舌苔【薄□/厚□/白□/黄□/干燥□/滑润□/腻□/花剥□/无□】，脉【浮□/沉□/数□/迟□/弦□/滑□/细□/大□】，指纹【淡紫□/淡红□，隐于□/显于□，风关□/气关□/命关□】 体格检查体温： ℃，脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，血压： mmHg，体重：㎏，发育正常□/异常□，营养中等□/不良□，表情自然□/异常□，面色红润□/异常□，自主体位□/异常□，查体合作□/不合作□全身皮肤粘膜无黄染□/有黄染□，全身皮肤粘膜无出血点□/有出血点□，浅表淋巴结未触及肿大□/触及肿大□头围 cm，前囟未闭□/已闭□，头发无脱落□/脱落□，头颅外观畸形无□/有□双侧眼睑下垂无□/有□，眼睑浮肿无□/有□，双侧瞳孔等大等圆□/不等大等圆□，直径约左 mm ，右 mm ，双侧耳廓正常□/异常□，双侧外耳道分泌物无□/有□，双侧乳突压痛无□/有□。

双侧鼻腔未见异常□/异常□，异常分泌物无□/有□口唇红润□/不红润□，口腔黏膜无溃疡□/有溃疡□，咽部充血无□/有□，双侧扁桃体未见肿大□/肿大□，扁桃体表面未见脓性分泌物□/可见脓性分泌物□颈项强直无□/有□，气管居中□/不居中□，胸廓正常□/异常□，三凹征阴性无□/有□，腹式呼吸无□/有□，双侧肋间隙正常无□/有□，双侧肺叩诊清音□/异常□，双肺呼吸音清□/异常□，未闻及干湿啰音□/闻及干湿啰音□心前区隆起正常□/异常□，心尖搏动正常□/异常□，心前区震颤无□/有□，心包摩擦感无□/有□，心界正常□/异常□，心率 次/分，律齐□/异常□，各瓣膜听诊区病理性杂音未闻及□/闻及□双侧腹壁反射正常□/未引出□，腹平坦柔软，压痛及反跳痛无□/有□，腹部包块未触及□/触及□，肝脾肋下未触及□/触及□，叩诊鼓音无□/有□，肠鸣音正常□/异常□，腹式呼吸存在□/不存在□外生殖器及肛门未见异常□/畸形□，提睾反射引出□/未引出□，脊柱呈正常生理弯曲□/异常□，棘突无压痛、叩痛□/有压痛、叩痛□专科检查意识和精神状况：意识：清楚□/嗜睡□/昏睡□/昏迷□/谵妄□；精神状态：佳□/差□；智力：正常□/正常□。

反应灵敏□/迟钝□/无□言语流畅□/简单□/无□自主□/被动□/强迫□体位，查体配合□/部分配合□/不配合□理解力正常□/差□无法查□，计数力正常□/差□无法查□，计算力正常□/差□/无法查□，观察力正常□/差□无法查□，判断力正常□/差□无法查□，定向力正常□/差□/无法查□，记忆力正常□/差□/无法查□，想象力正常□/差□无法查□，创造力正常□/差□无法查□，逻辑思维正常□/差□无法查□，学习能力正常□/差□无法查□，生活自理能力正常□/差□无法查□，社会适应能力正常□/差□无法查□完成简单的指令性动作无□/有□，刻板动作无□/有□嗅觉正常□异常□无法查□，双眼视力正常□异常□无法查□，视野粗测缺失□无缺失□无法查□，突出及凹陷无□/有□，眼球运动正常□异常□无法查□，双侧眼睑下垂无□/有□，双眼无复视无□/有□，眼球震颤无□/有□，左侧瞳孔直径4mm，右侧瞳孔直径4mm，直接对光反射灵敏□/迟钝□/消失□，间接对光反射灵敏□/迟钝□/消失□角膜反射正常□/异常□，咀嚼肌检查正常□/异常□/无法查□，咀嚼无力正常□/异常□/无法查□，下颌反射正常□/异常□/无法查□，腭反射正常□/异常□/无法查□，双侧额纹正常□/异常□/无法查□，闭目正常□/异常□，鼻唇沟变浅无□/有□，鼓腮吹哨动作正常□/异常□/无法查□，颜面部触觉、痛觉、冷热觉存在□/减弱□/消失□，两侧对称无□/有□，乳突区压痛无□/有□，听力粗测正常□异常□无法查□，双侧无外耳道周疱疹无□/有□，舌前2/3味觉正常□异常□无法查□,舌后1/3味觉正常□异常□无法查□，咽反射正常□异常□无法查□,悬雍垂居中无□/有□,喉发音正常□异常□无法查□，耸肩检查正常□异常□无法查□，转项运动正常□异常□无法查□，颈部痉挛无□/有□，伸舌震颤无□/有□,舌肌正常□异常□无法查□，张口受限无□/有□。

步态：正常□/异常□： ，姿势：正常□/异常□： 痛觉、触觉、温度觉对称存在□/减弱□/消失□；运动觉、位置觉、振动觉正常□/异常□/无法查□；肌肉正常□/异常□，关节红肿疼痛无□/有□，肢体围度正常□/异常□，徒手肌力测评：左侧：上肢：正常□/异常：0级□,1级□,2级□,3级□,4级□下肢：正常□/异常：0级□,1级□,2级□,3级□,4级□,.右侧：上肢：正常□/异常：0级□,1级□,2级□,3级□,4级□下肢：正常□/异常：0级□,1级□,2级□,3级□,4级□改良Ashworth肌张力测评：左侧：上肢：正常□/异常□，异常：增高1级□，1+级□，2级□，3级□，4级□/减低□易变性变化：有□，无□下肢：正常□/异常□，异常：增高1级□，1+级□，2级□，3级□，4级□/减低□/易变性变化：有□，无□右侧：上肢：正常□/异常□，异常：增高1级□，1+级□，2级□，3级□，4级□/减低□/易变性变化：有□，无□下肢：正常□/异常□，异常：增高1级□，1+级□，2级□，3级□，4级□/减低□/易变性变化：有□，无□肱二头肌腱反射：左侧：-□、+□、++□、+++□、++++□，右侧：-□、+□、++□、+++□、++++□。

肱三头肌腱反射：左侧：-□、+□、++□、+++□、++++□，右侧：-□、+□、++□、+++□、++++□桡骨膜反射：左侧：-□、+□、++□、+++□、++++□，右侧：-□、+□、++□、+++□、++++□ 双侧上腹壁反射正常□/减弱□/未引出□，双侧中腹壁反射正常□/减弱□/未引出□，双侧下腹壁反射正常□/减弱□/未引出□，提睾反射正常□/减弱□/未引出□，膝腱反射：左侧：-□、+□、++□、+++□、++++□，右侧：-□、+□、++□、+++□、++++□跟腱反射：左侧：-□、+□、++□、+++□、++++□，右侧：-□、+□、++□、+++□、++++□，踝阵挛：阳性□/阴性□Babinski氏征：左：阴性□/阳性□/未引出□、右：阴性□/阳性□/未引出□，Oppenheim氏征：左：阴性□/阳性□/未引出□、右：阴性□/阳性□/未引出□，Chadock氏征：左：阴性□/阳性□/未引出□、右：阴性□/阳性□/未引出□，Gordon氏征：左：阴性□/阳性□、右：阴性□/阳性□自主运动：协调□/不协调□；不自主运动：无□/有□： 共济运动检查：指鼻试验：正常□/异常□，Romberg征：正常□/异常□，跟膝胫试验：正常□/异常□。

关节活动度：股角（内收肌角）：≥900□/＜900□；腘窝角：左侧≥900□/＜900□、右侧≥900□/＜900□；足背屈角：左侧≥200□/≤200□、右侧≥200□/≤200□；牵拉试验：阴性（头后仰）□/阳性（头竖立）□；其他关节： （六）功能评估（见附页，不在入院记录中一并填写，由专科评估完成，根据功能障碍特点选评通用估量表，要求必须明确标注所用评估方法名称推荐可选评估。