水电解质紊乱酸碱平衡课件.ppt

水电解质代谢和酸碱平衡失常9/9/20241友情提示•感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学…9/9/20242了解大纲　轻松学习•掌握:  高渗等渗低渗性失水；血钾过高过低；代酸高渗等渗低渗性失水；血钾过高过低；代酸代代                                           碱的碱的--------------　　　　　　　　　　       病因、临床表现、诊断依据和治　病因、临床表现、诊断依据和治　　　　　　　　　       疗疗原则原则          熟悉：熟悉：       水过多水中毒；呼酸呼碱的水过多水中毒；呼酸呼碱的------------　　　　　　　　　　          病因发病机理、临床表现、诊断和治疗病因发病机理、临床表现、诊断和治疗原则                了解：了解：          1 1　临床常用静脉补液制剂的成分和特点，在使用静脉制剂以矫正水　临床常用静脉补液制剂的成分和特点，在使用静脉制剂以矫正水                                                                           电解质酸碱平衡失常时的剂量计算方法。

电解质酸碱平衡失常时的剂量计算方法                                                        2 2　复合型酸碱平衡失常的发生机理和诊断要点　复合型酸碱平衡失常的发生机理和诊断要点9/9/20243体液含量及分布 60%细胞内细胞内液液40%细胞外细胞外液液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%成人体液含量占成人体液含量占9/9/20244细细15%                                    Na+                                                                    Cl-                                             HCO3 -                                                                    外外       胞胞                            血血5%液液第三间隙液第三间隙液40%K+HPO42-9/9/20245水在不同年龄人中所占比例不同水在不同年龄人中所占比例不同9/9/20246男性比女性体液总量约高5%9/9/20247水，永远是谈论生命时离不开的话题……9/9/20248进进出出饮水饮水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代谢水代谢水300ml呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天Na+粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水钠摄入水钠摄入=水钠排出水钠排出正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量9/9/20249 水钠代谢的调节：水钠代谢的调节：机体水分机体水分 钠含量钠含量 抗利尿激素抗利尿激素（（ADH））  血浆（晶体）血浆（晶体）渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 容量感受器容量感受器 压力感受器压力感受器 促进肾远促进肾远曲小管和集曲小管和集合管对水的合管对水的重吸收重吸收引起渴感引起渴感抑制抑制醛固酮分泌醛固酮分泌9/9/202410 水钠代谢的调节：水钠代谢的调节：机体水分机体水分 醛固酮醛固酮  血浆（晶体）血浆（晶体）渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 肾牵张感受器肾牵张感受器 抑制抑制ADH分泌分泌肾素分泌肾素分泌 血浆血浆K+ Na+  促进肾促进肾远曲小管对远曲小管对Na+的重吸收，的重吸收，常伴常伴Cl-和水的和水的重吸收，促进重吸收，促进K+、、H+的的排出排出9/9/202411体液的渗透压体液的渗透压(Osmotic pressure of body fluid) 280~310 mmol/L (mOsm/L)血浆渗透压血浆渗透压9/9/202412有关渗透压的示意图溶液浓度越大，渗透压越大 9/9/202413第一节　水、钠代谢失常•水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多　或减少极为少见。

钠盐果真很重要？…9/9/2024149/9/202415•　　敌人封锁游击区，盐奇缺敌人搜查很严，连盐水也不放过冬子灵机一动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山上到了山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃上了盐9/9/202416•问：敌人封锁食盐的目的是什么？•答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常（低钠血症）而丧失战斗力如果同时切断水源，对游击队威胁更大……9/9/202417以下内容重点注意水与钠的关系               水过多水过多 （稀释性低钠血症）（稀释性低钠血症）         失水失水（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压↓              （细胞内水、钠缺失，（细胞内水、钠缺失，毛细血管静脉压毛细血管静脉压↑））               细胞外液容量减少）细胞外液容量减少）• 高渗性失水高渗性失水（浓缩性高钠血症）（浓缩性高钠血症）• 低渗性失水低渗性失水（缺钠性低钠血症）（缺钠性低钠血症）• 等渗性失水等渗性失水水钠代谢失常水钠代谢失常较少见的：转移性和特发性低钠血症　潴钠性高钠血症9/9/202418（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）进水不足进水不足失水过多失水过多补给水或低渗溶液补给水或低渗溶液H2O丢失＞钠丢失丢失＞钠丢失细胞外液呈高渗细胞外液呈高渗原因原因概念概念治疗治疗9/9/202419病因：进水不足，失水过多病因：进水不足，失水过多9/9/202420高渗性失水的临床表现轻度失水轻度失水( (体重的体重的2-3%)2-3%)：　口发渴　尿量少　　　：　口发渴　尿量少　　　　　　　　　　　　　       　　　　　　饮水多　　　　　　饮水多中度失水中度失水( (体重的体重的4-6%)4-6%)：　口渴重　咽下难　　　：　口渴重　咽下难　　　　　　　　　　　　　　　心率快　皮肤干　　　　　　　　　　　　　　心率快　皮肤干　　　　　　　　　　　　　　工效低　　　　　　　　　　　　工效低重度失水重度失水( (体重的体重的7%7%以上以上) )：躁谵幻　脱水热　　：躁谵幻　脱水热　　　　　　　　　　　　　　可昏迷　休克现　　　　　　　　　　　　可昏迷　休克现　　　　　　　　　　　　肾衰竭　　　　　　　　　　　　肾衰竭9/9/202421高渗性失水临床表现的解释高渗性失水临床表现的解释失水失水细胞外高渗细胞外高渗脑细胞脱水脑细胞脱水神经系统异常神经系统异常ADH分泌分泌↑肾重吸收水肾重吸收水↑尿少尿少分解代谢分解代谢↑非蛋白氮非蛋白氮↑肾衰竭肾衰竭皮肤蒸发水皮肤蒸发水↓影响体温中枢影响体温中枢脱水热脱水热心率增快、皮肤干燥心率增快、皮肤干燥血血浆浆组组织织间间液液细胞细胞内液内液口渴中枢口渴中枢口渴多饮口渴多饮9/9/202422•高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断病史：病史：病史：病史：临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：1 1，尿钠升高，尿钠升高，尿钠升高，尿钠升高                                                2 2，尿比重升高，尿比重升高，尿比重升高，尿比重升高                                                3 3，，，，RBCRBC，，，，HBHB，，，，HtHt升高升高升高升高                                                4 4，血清钠升高，血清钠升高，血清钠升高，血清钠升高   ＞＞＞＞145 145 mmolmmol/L/L　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5 5，，，，血浆渗透压＞血浆渗透压＞血浆渗透压＞血浆渗透压＞310 310 mOsmmOsm/L/L9/9/202423 •5.治则：治则：1 1）防治原发病；）防治原发病；2 2）补水为主，补钠为辅，）补水为主，补钠为辅，补液以补液以5%~10%5%~10%葡萄糖葡萄糖为主，适量补为主，适量补NaNa+ +             (          (先糖后盐先糖后盐) )。

高渗性脱水高渗性脱水适当补适当补K+9/9/202424（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤大面积烧伤……只补水分，忽视钠补充只补水分，忽视钠补充钠丢失＞钠丢失＞ H2O丢失丢失细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态原因原因概念概念治疗治疗9/9/202425低渗性失水的临床表现轻度轻度( (血浆钠血浆钠130mmol/l130mmol/l左右）：乏、少、渴、　　左右）：乏、少、渴、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       晕、尿钠低晕、尿钠低中度中度( (血浆钠血浆钠120mmol/l120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、左右）：恶心吐、肌肉痛、                                                                                                                 手足麻、静脉陷、手足麻、静脉陷、                                                                                                                 血压低、尿钠无血压低、尿钠无重度重度( (血浆钠血浆钠110mmol/l110mmol/l左右）：休克木僵昏迷左右）：休克木僵昏迷9/9/202426失钠失钠细胞外低渗细胞外低渗脑细胞水肿脑细胞水肿恶心、呕吐恶心、呕吐口渴口渴木僵、昏迷木僵、昏迷心输出量心输出量↓循环衰竭、血压循环衰竭、血压↓头晕、头晕、休克休克肾血流量肾血流量↓滤过率滤过率↓少尿、无尿少尿、无尿血血浆浆组织组织间液间液细细胞胞内内液液低渗性失水临床表现的解释低渗性失水临床表现的解释9/9/202427• •低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断        病史病史病史病史        临床表现临床表现临床表现临床表现           实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：1  1 血钠血钠血钠血钠<130mmol/l<130mmol/l                             2                              2 血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压<280mOsm/l <280mOsm/l                              3                              3 尿钠少，尿比重降低尿钠少，尿比重降低尿钠少，尿比重降低尿钠少，尿比重降低                                                          4 RBC4 RBC，，，，HbHb，，，，HtHt升高升高升高升高                                                                 BUNBUN升高升高升高升高, BUN/Cr>20:1(, BUN/Cr>20:1(正常正常正常正常1010：：：：1)1)                                                          9/9/202428 •5 治则治则1 1 1 1）防治原发病）防治原发病）防治原发病）防治原发病2 2 2 2）合理补液）合理补液）合理补液）合理补液 可补充等渗透可补充等渗透可补充等渗透可补充等渗透液严重时补充高渗液。

液严重时补充高渗液液严重时补充高渗液液严重时补充高渗液•严重时抢救休克严重时抢救休克低渗性脱水低渗性脱水9/9/202429低渗性失水诊治实例•会诊的例子•电解质变化快•绷紧“急查电解质”这根弦9/9/202430（三）等渗性失水丢失等渗体液丢失等渗体液肺、皮肤失水肺、皮肤失水水丢失＞盐丢失水丢失＞盐丢失口渴、少尿口渴、少尿（高渗失水症状）（高渗失水症状）细胞内外液基本等渗细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少血容量减少（低渗失水症状）（低渗失水症状）临床表现及其解释临床表现及其解释9/9/202431等渗性失水的诊断•诊断：诊断：1，病史：，病史：2，临床表现：，临床表现：3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；                               尿比重升高，血液浓缩尿比重升高，血液浓缩9/9/202432•5.治则治则(1)(1)防治原发病防治原发病防治原发病防治原发病(2(2) )合理输液补充等渗溶液合理输液补充等渗溶液合理输液补充等渗溶液合理输液补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；为主，轻者口服等渗盐水；为主，轻者口服等渗盐水；为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，重者以静滴生理盐水为主，重者以静滴生理盐水为主，重者以静滴生理盐水为主，适量输以适量输以适量输以适量输以5%~10%5%~10%的葡萄的葡萄的葡萄的葡萄糖液糖液糖液糖液( (先盐后糖先盐后糖先盐后糖先盐后糖) )等渗性脱水等渗性脱水9/9/202433补液方法•途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。

•速度：先快后慢•注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、　•　　　　　生命征•　　　 2 见尿补钾（尿量＞30ml/h）•             3 纠正酸碱平衡9/9/202434练习题练习题 张张  峰　峰　    男男    35岁岁  主主  诉：腹痛、呕吐腹泻二天诉：腹痛、呕吐腹泻二天  现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、疲乏、疲乏、                头晕、手足麻木头晕、手足麻木  治治  疗：经静脉滴注疗：经静脉滴注 10%葡萄糖液葡萄糖液体检：体检： BP：：110/80 mmHg ,    P: 86次次/分分                  腹压痛，有包块，肠鸣音亢进腹压痛，有包块，肠鸣音亢进化验：血清钠化验：血清钠: 128  mmol/L，，   钾钾: 3.4 mmol/L      您认为患者属您认为患者属什么类型什么类型水、电解质代谢水、电解质代谢紊乱紊乱 ？？治疗用药是否合理，应如何修正治疗用药是否合理，应如何修正 ？？9/9/202435生命从水中来，也能从水中去……•水能载舟,也能覆舟  •水火无情  •大水冲了龙王庙　•水漫金山　　看来，水多了也是祸－－－9/9/202436水过多水过多(Water excess)水在体内过多潴留水在体内过多潴留9/9/202437稀释性低钠血症稀释性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia)水中毒水中毒(water intoxication)过多的水进入细胞内，导致过多的水进入细胞内，导致 细胞内水过多细胞内水过多 serum[Na+] < 135 mmol/L plasma osmotic pressure < 280 mmol/L9/9/202438原因原因 (causes) (1)(1) 水排出减少水排出减少 (decrease of water excretion) (2)(2) ADH 用量过多或分泌失调用量过多或分泌失调　　　心衰　　　心衰　　　肝硬化　　　肝硬化　　　肾衰　　　肾衰　　　肾上腺功能减退：致肾小球滤　　　　肾上腺功能减退：致肾小球滤　　　　　　　　　　　　过率下降　　　　　　　　　　　过率下降正常情况下渗透压增高时正常情况下渗透压增高时ADH才分泌，病理情才分泌，病理情况下渗透压未增高况下渗透压未增高ADH也分泌也分泌(3)(3)渗透阈降低渗透阈降低9/9/202439水潴留水潴留 水过多主要临床表现及解释水过多主要临床表现及解释ECF量量 ECF渗透压渗透压     水移入细胞水移入细胞血血[Na+]  血液稀释血液稀释脑细胞水肿脑细胞水肿嗜睡、躁嗜睡、躁动、脑疝动、脑疝ICF渗透压渗透压 ICF量量  9/9/202440v细胞内外液量均细胞内外液量均 ，渗透压均，渗透压均 v水潴留的主要部位是细胞内水潴留的主要部位是细胞内v对机体危害最大的是脑水肿对机体危害最大的是脑水肿 9/9/202441诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 v诊断：病史、临床、实验诊断：病史、临床、实验v鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别以下两者，避免误当杀手鉴别以下两者，避免误当杀手水中毒（水中毒（稀释性低钠血症稀释性低钠血症））( (限水、补钠限水、补钠) )　　　　低渗性失水（低渗性失水（缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症）（补水、补钠））（补水、补钠）临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依靠查尿钠，水过多时靠查尿钠，水过多时尿钠尿钠＞＞20mmol/l,20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠明显而缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消失。

减少或消失9/9/202442防治防治 (prevention andtreatment) v治病治病v 限水限水v排泄：利尿排泄：利尿v转移：小剂量高渗盐水转移：小剂量高渗盐水 ( (减轻细减轻细胞水肿胞水肿) )9/9/202443•抗利尿激素分泌不适当综合征1例介绍　　对本病的认识与处理过程的介绍9/9/202444(Potassium homeostasis disorders)9/9/202445认识钾从草木灰开始百度搜索：草木灰百度搜索：草木灰•草木灰定义草木灰定义　　植物(草本和木本植物)燃烧后的残余物，称草木灰　　草木灰的主要成分是碳酸钾（K2CO3）9/9/202446•人类骨灰成分85％是钾和钙 　　大自然将钾赋予了动植物的躯体，它必有其不可替代的重要之处……9/9/202447 钾的功能钾的功能(function)v参与细胞代谢参与细胞代谢(Promoting the cell metabolism)v维持细胞膜静息电位维持细胞膜静息电位 (Maintenance of the resting membrane potential)v调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡 (Regulating the osmotic pressure and acid-base balance)9/9/202448  正常钾代谢正常钾代谢(Normal metabolism of potassium)  摄入摄入(intake)：： 食物食物 吸收吸收(absorption): 肠道肠道9/9/202449分布分布(distribution)：：         98%  细胞内细胞内(ICF)          2%  细胞外细胞外(ECF) serum [K+]  3.5~5.5mmol/L排泄排泄(excretion) : 肾肾（（urine 80%～～90％）％） 肠肠 (feces 10％％) 皮肤皮肤 (sweat)9/9/202450体内钾体内钾(50mmol/Kg体重体重)细胞外细胞外2%血清钾血清钾（（3.5~5.5mmol/L））Distribution and content of potassium within body细胞内细胞内98%98%(150mmol/L)9/9/202451钾平衡的调节钾平衡的调节(Regulation of potassium balance)9/9/202452示意图1：钾代谢与酸中毒酸中毒(acidosis)——高血钾血液血液细胞细胞肾小管细胞肾小管细胞H H+ +K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +K K+ +尿尿H H+ +多多K K+ +少少9/9/202453示意图2：钾代谢与碱中毒碱中毒(alkalosis)——低血钾血液血液细胞细胞肾小管细肾小管细胞胞H H+ +K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +K K+ +尿尿H H+ +少少K K+ +多多9/9/2024541. 激素：胰岛素，儿茶酚胺激素：胰岛素，儿茶酚胺2. 细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度3. 酸碱平衡酸碱平衡影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素9/9/202455醛固酮醛固酮: : Na＋＋- - K+泵活性泵活性 细胞外液的细胞外液的K K+ +浓度浓度酸碱平衡酸碱平衡: : H＋＋使使Na＋＋-K＋＋泵活性泵活性 远曲小管液流速加快远曲小管液流速加快影响肾排钾的因素影响肾排钾的因素9/9/202456低钾血症低钾血症(Hypokalemia)概念概念 (concept) Serum [K+] < 3.5mmol/L钾缺乏钾缺乏(potassium deficit) 体内钾缺失体内钾缺失9/9/202457原因和机制原因和机制(Causes and mechanisms)1. 1. 摄入不足摄入不足 (decreased K+ intake)钾来源减少钾来源减少不吃也排不吃也排Hypokalemia9/9/2024582. 2. 失钾过多失钾过多(increased K+ excretion) v消化液丢失消化液丢失v肾失钾肾失钾◣排钾性排钾性利尿剂利尿剂◣渗透性利尿渗透性利尿◣皮质激素、醛固酮皮质激素、醛固酮 ↑ ↑ CusingCusing’s s disease disease◣……　　……9/9/2024593.3.钾向细胞内转移钾向细胞内转移 (K＋＋ shifts into the cells) v胰岛素治疗胰岛素治疗(insulin therapy)v碱中毒碱中毒(alkalosis)v低钾性家族性周期性麻痹低钾性家族性周期性麻痹 (hypokalemic familial periodic paralysis)9/9/202460②②皮肤皮肤皮肤皮肤消化道消化道消化道消化道肾肾肾肾体钾体钾体钾体钾ECFICF血钾血钾血钾血钾     <3.5<3.5mmolmmol/L/L食物食物食物食物①①KK+ +③③9/9/202461分类•缺钾性低钾血症•转移性低钾血症•稀释性低钾血症9/9/202462  表现表现 (manifestations)CNS：：萎靡、倦怠、嗜睡萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、食欲不振、腹胀、 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 9/9/202463复极延缓复极延缓→→T波低平波低平, ,出现出现U波波传导性传导性↓→↓→P-R间期延长，间期延长， QRS波增宽波增宽自律性自律性↑→↑→房性、室性期前收缩房性、室性期前收缩◣心电图的变化心电图的变化9/9/202464 严重者可出现室扑、室颤、心脏骤停、休克、猝死严重者可出现室扑、室颤、心脏骤停、休克、猝死9/9/202465对肾功能的影响对肾功能的影响(effect on renal function)对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响(effect on acid-base balance) 集合管对集合管对ADH反应性降低反应性降低 多尿多尿（（polyuria) 低血钾低血钾 碱中毒碱中毒9/9/202466临床表现总结临床表现总结 　精神差　精神差肌无力肌无力肾受损肾受损肠麻痹肠麻痹低低T T波波平衡去平衡去9/9/202467•诊断诊断•    根据病史、临床表现和实验室检查即根据病史、临床表现和实验室检查即可诊断。

可诊断•        心电图检查可作为辅助性诊断手段心电图检查可作为辅助性诊断手段9/9/202468低钾血症治疗的总原则低钾血症治疗的总原则 v先口服后静脉先口服后静脉v见尿补钾见尿补钾v控制量和速度控制量和速度严禁静脉注射严禁静脉注射9/9/202469防治防治1.1.治疗原发病，恢复饮食和肾功能治疗原发病，恢复饮食和肾功能2.2.补钾补钾 首选首选口服补钾口服补钾 静脉补钾注意事项：静脉补钾注意事项：（（1 1））见尿补钾见尿补钾﹥﹥700ml700ml／／日或日或30ml/h.30ml/h.（（2 2））限量限速限浓度补钾限量限速限浓度补钾10-20mmol10-20mmol／／h h、、﹤﹤120mmol/d120mmol/d、、 ﹤ ﹤40mmol/L40mmol/L注意与教科书的区注意与教科书的区别）别）（（3 3））治疗钾缺乏勿操之过急细胞内缺钾恢复较慢治疗钾缺乏勿操之过急细胞内缺钾恢复较慢3.3.积极治疗并发症积极治疗并发症: :如低钙血症如低钙血症9/9/202470结合临床与低钾有关的情况在临床工作中随时可见与低钾有关的情况在临床工作中随时可见脑血管病　心衰　肺心病　肝脏疾患　肠炎　胃炎脑血管病　心衰　肺心病　肝脏疾患　肠炎　胃炎糖尿病糖尿病　　都可能关系到低钾都可能关系到低钾　　判断一名内科医生是否合格非常重要的一条是看他　　判断一名内科医生是否合格非常重要的一条是看他会不会会不会急查电解质！9/9/202471高钾血症高钾血症(Hyperkalemia)概念概念(Concept) Serum [K+] > 5.5mmol/L9/9/202472钾是双刃剑　多多不益善活学活用高钾血症的典型例子：一只在病房中穿梭的老鼠被棍棒顶住，松开棍棒就会跑掉，怎么办？　9/9/202473注射执行死刑！9/9/202474原因和机制原因和机制(Causes and mechanisms)1. 1. 排钾减少排钾减少(decreased K+ excretion)少尿少尿(oliguria)潴钾性利尿剂潴钾性利尿剂醛固酮醛固酮↓↓9/9/2024752. K2. K+ +从细胞内逸出从细胞内逸出(K+ shifts out of cells)  v 细胞损伤细胞损伤(cell injury)v 酸中毒酸中毒(acidosis)v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis)3. 3. 摄入钾过多摄入钾过多4. 4. 血液浓缩血液浓缩9/9/202476碱中毒碱中毒(alkalosis)H+ H+K+血血[K+]  酸中毒酸中毒(acidosis)H+ H+ K+血血[K+]   9/9/202477• •临床表现及解释临床表现及解释临床表现及解释临床表现及解释   • •      1 1．．．．对对对对心心心心脏脏脏脏的的的的作作作作用用用用: :心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力降降降降低低低低，，，，心心心心音音音音低低低低钝钝钝钝, ,心心心心率率率率减　减　减　减　　　　慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。

　　　慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停　　　慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停　　　慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停• •     2 2．．．．对神经、肌肉的影响对神经、肌肉的影响对神经、肌肉的影响对神经、肌肉的影响: :轻度血钾增高，神经、肌肉轻度血钾增高，神经、肌肉轻度血钾增高，神经、肌肉轻度血钾增高，神经、肌肉　　　兴奋性增加；　　　兴奋性增加；　　　兴奋性增加；　　　兴奋性增加；　　　严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状，　　　　严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状，　　　　严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状，　　　　严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状，　　　　呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象　　　呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象　　　呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象　　　呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象• •3 3．．．．对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：高血钾时，可引起细胞内碱中高血钾时，可引起细胞内碱中高血钾时，可引起细胞内碱中高血钾时，可引起细胞内碱中　　　　　　　　     毒和细胞外酸中毒由于血钾增高，肾脏远曲小管毒和细胞外酸中毒。

由于血钾增高，肾脏远曲小管毒和细胞外酸中毒由于血钾增高，肾脏远曲小管毒和细胞外酸中毒由于血钾增高，肾脏远曲小管                         K+-Na+K+-Na+交换大于交换大于交换大于交换大于H+-Na+H+-Na+交换交换交换交换   ( (尿为碱性，即反常尿为碱性，即反常尿为碱性，即反常尿为碱性，即反常                      尿尿尿尿) )以及以及以及以及K+K+进入细胞以换取进入细胞以换取进入细胞以换取进入细胞以换取H+H+和和和和Na+Na+出细胞，因而出细胞，因而出细胞，因而出细胞，因而                           引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒• •   9/9/202478高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化9/9/202479高钾血症的诊断高钾血症的诊断 　　　　对病史、临床表现提示高钾对病史、临床表现提示高钾 血症者，应立即作血清钾测定血症者，应立即作血清钾测定 血清钾超过血清钾超过5.5mmol/L即可确诊。

即可确诊 心电图有辅助诊断价值心电图有辅助诊断价值9/9/202480高钾血症的防治高钾血症的防治防治核心：迅速降低血钾，保护心脏防治核心：迅速降低血钾，保护心脏总原则：总原则：v减少血钾来源减少血钾来源v促进钾移入细胞促进钾移入细胞v排钾排钾v防治原发病防治原发病v对抗钾的毒性对抗钾的毒性9/9/202481总原则的延伸总原则的延伸1.1.防治原发病防治原发病2.2.促进钾移入细胞：注射葡萄糖和胰岛素促进钾移入细胞：注射葡萄糖和胰岛素3.3.排钾：利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、排钾：利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析血液透析4.4.拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐5.5.减少钾的来源：低钾高糖饮食，清除体内积　减少钾的来源：低钾高糖饮食，清除体内积　　　　　　　　　血，不用库存血，控制感染，　　　　　　　　血，不用库存血，控制感染，　　　　　　　　减少细胞分解　　　　　　　　减少细胞分解9/9/2024829/9/202483­酸：释酸：释H+者为酸者为酸­碱：受碱：受H+者为碱者为碱酸碱概念酸碱概念9/9/202484弱碱性水论“度”卖9/9/202485酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节体液缓冲系统体液缓冲系统肺肺肾肾离子交换离子交换9/9/202486• 血液缓冲血液缓冲:                        化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸∕ ∕缓冲碱）缓冲碱）缓冲碱）缓冲碱）HPr      Pr－－H2PO 4HPO42-－－HH2 2COCO3 3 (1)(1)HCOHCO3 3－－－－   (20)(20)  pH ∝特点特点特点特点含量多；反应快；含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。

不彻底，直接受肾、肺调节 Hb-HHb HbO2- HHbO2   碳酸氢盐碳酸氢盐 ；； 磷酸盐；磷酸盐；   血浆蛋白；血红蛋白血浆蛋白；血红蛋白酸碱酸碱调节调节9/9/202487H2CO3 H2O + CO2呼吸排出特点特点特点特点作用较快；作用较快；代偿能力大；代偿能力大；只对挥发性酸有效只对挥发性酸有效• 肺缓冲肺缓冲酸碱酸碱调节调节通过剌激呼吸中枢调节通过剌激呼吸中枢调节9/9/202488• 肾调节肾调节排酸保碱排酸保碱特点特点特点特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要途径途径途径途径HCO3—的重吸收的重吸收磷酸盐缓冲的酸化磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌氨的分泌酸碱酸碱调节调节9/9/202489• 细胞缓冲细胞缓冲:离子交换离子交换2H+K+Na+ HCO3-Cl-特点反应较慢、缓冲能力强、反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化常引起血浆离子浓度变化酸碱酸碱调节调节9/9/202490                                                                                                                                                                    机体维持酸碱平衡调节示意图血液缓冲最敏感肾调节最慢但最持久9/9/2024912010年央视315晚会主持人曝光碱性水谎言 9/9/2024921. pH2. PaCO23. CO2CP4. SB5. AB6. buffer bases (BB)7. base excess (BE)8. anion gap (AG)呼吸性因素呼吸性因素代谢性因素代谢性因素呼吸呼吸+代谢代谢因素因素反映酸碱平衡变化的指标及其意义反映酸碱平衡变化的指标及其意义9/9/202493pH值vv正常值正常值: :7.35-7.457.35-7.45vv意义意义: :pHpH﹥7.45﹥7.45 失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒pHpH﹤7.35﹤7.35 失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒vvpHpH正常正常7.35 7.45酸中毒酸中毒6.8碱中毒碱中毒7.8deathdeathpH16 nmol/L40160【【H+】】正常正常代偿性代偿性混合型混合型9/9/202494动脉血动脉血CO2分压分压   (PaCO2））物理溶解的物理溶解的物理溶解的物理溶解的CO2正常值正常值正常值正常值35～～45 mmHg ,  平均平均40mmHg意义意义意义意义反映反映反映反映呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性因素因素因素因素>45 mmHg:   COCO2 2 潴留潴留潴留潴留   原发性原发性原发性原发性呼酸呼酸呼酸呼酸继发性继发性继发性继发性代偿后代偿后代偿后代偿后代碱代碱代碱代碱<35 mmHg:   COCO2 2 不足不足不足不足   原发性原发性原发性原发性呼碱呼碱呼碱呼碱继发性继发性继发性继发性代偿后代偿后代偿后代偿后代酸代酸代酸代酸9/9/202495标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(SB)                     标准条件标准条件标准条件标准条件（（（（37℃37℃，，，，HbHb氧饱和度为氧饱和度为氧饱和度为氧饱和度为100100％，％，％，％，PaCOPaCO2 2为为为为40mmHg40mmHg的气体平衡）的气体平衡）的气体平衡）的气体平衡）动脉血浆动脉血浆动脉血浆动脉血浆    [ HCO[ HCO3 3 ] ]              －－－－基本基本排除呼吸性排除呼吸性排除呼吸性排除呼吸性   因素影响，反映因素影响，反映因素影响，反映因素影响，反映代谢性代谢性 因素因素因素因素意义意义意义意义定义定义定义定义实际动脉血浆实际动脉血浆实际动脉血浆实际动脉血浆   [ HCO[ HCO3 3 ] ]        －－－－AB:  : 未排除未排除未排除未排除PCOPCO2 2因素，受因素，受因素，受因素，受呼吸呼吸+代谢代谢 影响影响影响影响实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(AB)定义定义定义定义意义意义意义意义代代酸，代偿后的呼碱酸，代偿后的呼碱       ↑代碱，代偿后的呼酸代碱，代偿后的呼酸   ↓9/9/202496AB＞＞SBCOCO2 2蓄积蓄积AB＜＜SBCOCO2 2排出过多排出过多AB=SB正常正常9/9/2024973.血浆血浆CO2结合力结合力（（CO2CP））血浆中血浆中HCO3-所含的所含的CO2量量正常值正常值正常值正常值2222～～～～2929mmolmmol/L/L意义意义意义意义反映反映双重双重因素因素(HCO3-和和H2CO3中中CO2含量含量的总和的总和)COCO2 2CPCP原发性原发性原发性原发性代碱代碱代碱代碱继发性继发性继发性继发性代偿后代偿后代偿后代偿后呼酸呼酸呼酸呼酸原发性原发性原发性原发性代酸代酸代酸代酸继发性继发性继发性继发性代偿后代偿后代偿后代偿后呼碱呼碱呼碱呼碱COCO2 2CPCP9/9/2024985. 缓冲碱缓冲碱(BB)反映反映代谢性代谢性因素因素血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和主要为主要为HCO3-和和Hb-正常值正常值：：45-52mmol/L ,平均为平均为48mmol/L↓代酸代酸       ↑代碱代碱   9/9/202499正常值正常值：：0±3mmol/L 6. 碱剩余碱剩余(BE )反映反映代谢性代谢性因素因素     标准条件下标准条件下(PaCO2为为40mmHg，，体温为体温为37-38℃，，Hb的氧饱和度为的氧饱和度为100％％)，用酸或，用酸或碱滴定全血标本至碱滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的时所需的酸或碱的量量(mmol／／L)。

 代碱代碱时，正值增加；代酸时，负值增加时，正值增加；代酸时，负值增加9/9/20241007. AG(anion gap)Na+       ClCl－－－－HCOHCO3 3   －－－－AG正常值正常值正常值正常值12 mmol/L意义意义意义意义AG↑—有机酸有机酸↑              代酸代酸AG=UA－－UCAG=Na+－－ (HCO3-+Cl-)9/9/2024101酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱         在病理情况下，机体酸性或碱性物在病理情况下，机体酸性或碱性物质的量发质的量发 生变化（过多或过少）而超生变化（过多或过少）而超过机体的调节能力，过机体的调节能力， 或调节功能发生或调节功能发生障碍，使血浆障碍，使血浆pH值超越正常范围称为值超越正常范围称为酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱9/9/2024102 (Metabolic acidosis) 以血浆以血浆 [ [HCO3-] ] 原发性减少原发性减少和和pH 降低为特征的酸碱平衡紊乱类型仅有降低为特征的酸碱平衡紊乱类型仅有 [HCO3-][HCO3-]轻度降低而轻度降低而PHPH正常者称为代偿正常者称为代偿性代酸。

性代酸 概念概念( (concept) )9/9/2024103  分型分型v AG增大型代谢性酸中增大型代谢性酸中毒毒v AG正常型代谢性酸中正常型代谢性酸中毒毒v 混合性代谢性酸中毒混合性代谢性酸中毒9/9/20241041 1．．AG增大型代酸增大型代酸特点：特点：v 血浆血浆HCO3－－减少减少v AG增大增大( (固定酸增加固定酸增加) )v 血血Cl－－含量正常含量正常9/9/2024105Na+UCCl- UAHCO3-AG正常正常Na+UCCl- UAAGAG增大增大型代酸型代酸HCO3-9/9/2024106入酸增多入酸增多(excess intake) 摄入水杨酸类药摄入水杨酸类药( (固定酸固定酸) )过过多多产酸增多产酸增多(excess production of metabolic acids) 乳酸酸中毒乳酸酸中毒( (lactic acidosis) ) 酮症酸中毒酮症酸中毒( (ketoacidosis) ) 排酸减少排酸减少(i(impaired excretion) 急、慢性肾衰排泄固定酸减急、慢性肾衰排泄固定酸减少少 原因原因(causes)9/9/2024107特点：特点：v 血浆血浆HCO3－－减少减少v AG正常正常v 血血Cl－－含量增加含量增加9/9/2024108Na+UCCl- UAHCO3-AG正常正常Na+UCCl- UAAGAG正常正常型代酸型代酸HCO3-9/9/2024109 原因原因(causes)9/9/2024110机体的代偿调节机体的代偿调节(Compensation)1.1.血浆的缓冲血浆的缓冲：：H++ HCO3-H2CO3 2.2.呼吸调节呼吸调节：：[ [H＋＋] ]肺通气量肺通气量  ↓↓ CO2排出排出 9/9/2024111细胞外液细胞外液肾小管腔肾小管腔[H＋＋]  H＋＋+Pr-→HPr血血[K＋＋]  K＋＋H＋＋ Na＋＋交交换换 K＋＋ Na＋＋交交换换 (intracellular buffering) acidosis →→ hyperkalemia9/9/2024112v 泌泌H＋＋ v 泌氨泌氨 v 重吸收重吸收HCO3- v 尿呈酸性尿呈酸性(renal compensation)9/9/2024113反常性碱性尿反常性碱性尿: :( (paradoxical baseuria)高血钾性酸中毒时高血钾性酸中毒时: :v肾小管肾小管K+-Na+交换增加交换增加v H+ -Na+交换减少，泌交换减少，泌H+减减少少v 酸中毒病人排出碱性尿酸中毒病人排出碱性尿9/9/2024114 机体对代谢性酸中毒的代偿反应机体对代谢性酸中毒的代偿反应细胞外缓冲细胞外缓冲即刻反应即刻反应中和中和H+ +PaCO2  细胞内缓冲细胞内缓冲肾代偿肾代偿胞外胞外H+ +与细与细胞内胞内K+ +交换交换排排H+ +↑↑保碱保碱几分钟几分钟2~42~4小时小时3~53~5天天代酸代酸呼吸代偿呼吸代偿9/9/2024115指标变化指标变化病生基础病生基础•pH     PaCO2     SB     AB     BB       BE？？[HCO3-] 原发性减少原发性减少H2CO3继继发性减少发性减少[HCO3-]/ [ H2CO3 ]比值＜比值＜20/1 or =20/19/9/2024116两例代谢性酸中毒的化验结果：两例代谢性酸中毒的化验结果： pH HCO3－－ Na＋＋ Cl- PaCO2 K＋＋ AG正常型正常型 7.20 10 140 118 25 6.0 AG增大型增大型 7.20 10 140 100 25 6.09/9/2024117临床表现及解释临床表现及解释——主要是针对心血管、中枢神经系统和呼吸的影响主要是针对心血管、中枢神经系统和呼吸的影响主要是针对心血管、中枢神经系统和呼吸的影响主要是针对心血管、中枢神经系统和呼吸的影响心血管心血管室性心律失常室性心律失常心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱血管对儿茶酚胺血管对儿茶酚胺反应性降低反应性降低高钾血症高钾血症H＋＋升高升高钙代谢障碍钙代谢障碍中枢神中枢神经系统经系统抑制状态：抑制状态：乏力，倦怠乏力，倦怠嗜睡，意识障碍嗜睡，意识障碍昏迷，死亡昏迷，死亡        Γ-氨基丁酸增多氨基丁酸增多氧化磷酸化抑制氧化磷酸化抑制ATP减少减少脑血管扩张脑血管扩张供血不足供血不足呼吸系统呼吸系统代偿时兴奋，代偿时兴奋，Kussmaul呼吸；失代偿时抑制呼吸；失代偿时抑制9/9/2024118诊断•临床表现＋血气分析9/9/2024119（四）防治原则（四）防治原则       1  1 防治原发病防治原发病防治原发病防治原发病       2  2 维持电解质平衡维持电解质平衡维持电解质平衡维持电解质平衡, ,对低钾者及时补充钾制剂，对低钾者及时补充钾制剂，对低钾者及时补充钾制剂，对低钾者及时补充钾制剂，以防纠酸过程中出现低钾加重。

以防纠酸过程中出现低钾加重以防纠酸过程中出现低钾加重以防纠酸过程中出现低钾加重         3  3 应应应应用用用用碱碱碱碱性性性性药药药药　　　　可可可可补补补补充充充充   NaHCONaHCO3 3，，，，一一一一般般般般口口口口服服服服即即即即可可可可，，，，必必必必要要要要时时时时可可可可静静静静脉脉脉脉输输输输入入入入心心心心衰衰衰衰者者者者要要要要防防防防止止止止输输输输入入入入过过过过多多多多、、、、过快         4  4 终终终终末末末末期期期期肾肾肾肾衰衰衰衰患患患患者者者者透透透透析析析析纠纠纠纠正正正正但但但但要要要要防防防防止止止止过过过过度度度度纠纠纠纠正，以免引起脑脊液异常酸化正，以免引起脑脊液异常酸化正，以免引起脑脊液异常酸化正，以免引起脑脊液异常酸化             9/9/2024120结合临床人体排污的下水道－－－肾脏临床上代酸常见，尤见于肾功能不全，肾功能检查是住院病人的常规检查项目，对于就诊时主诉乏力、精神差的病人，更应注意查肾功能，必要时查血气9/9/2024121代谢性碱中毒代谢性碱中毒    （（metabolic alkalosis））•概念：概念：由血浆由血浆               引起的酸碱平衡紊乱引起的酸碱平衡紊乱[HCO3-]的原发性升高的原发性升高9/9/2024122病因和发病机制病因和发病机制9/9/2024123（一）碳酸氢盐重吸收增多9/9/20241241. 容量不足容量不足性碱中毒性碱中毒主要原因：呕吐致主要原因：呕吐致主要原因：呕吐致主要原因：呕吐致HH+ +丢失，肠液中的丢失，肠液中的丢失，肠液中的丢失，肠液中的HCOHCO3 3- -   不能被胃酸中和。

不能被胃酸中和不能被胃酸中和不能被胃酸中和     血容量不足导致血容量不足导致血容量不足导致血容量不足导致HCOHCO3 3- -重吸重吸重吸重吸收增加          9/9/2024125细胞细胞2 2. 缺钾性碱中毒缺钾性碱中毒(alkalosis induced by potassium depletion)血血[K＋＋]↓H+H+K＋＋K＋＋肾小管肾小管H+ Na＋＋交换交换↑K＋＋ 　　Na＋＋交换交换↓ ↓ HCO3重吸收增加重吸收增加碱中毒碱中毒 低血钾低血钾9/9/20241263. 低氯性碱中低氯性碱中毒毒利尿剂利尿剂髓袢髓袢Cl-、、Na＋＋、、H2O重吸收重吸收↓↓ 远曲小管尿流速远曲小管尿流速↑↑ K＋＋- -Na＋＋交换交换↑↑排排H+ +↑,[↑,[HCO3 3- -] ]重吸收重吸收↑ ↑ , ,血血K＋＋↓↓近端小管重吸收近端小管重吸收Nacl减少，重吸收减少，重吸收NaHCO3-增多增多9/9/20241274. 高碳酸血症性碱中毒高碳酸血症性碱中毒•慢性呼酸通气不足纠正过快，PaCO2急剧下降，肾重吸收HCO3-增加而致碱中毒。

9/9/2024128（二）肾碳酸氢盐产生增加•多种原因使进入终末肾单位的Na+增加，引起肾HCO3－产生增加造成碱中毒9/9/20241291.使用排钾保钠类利尿药9/9/20241302 盐皮质激素增加保钠排钾保钠排钾9/9/20241313. Liddle综合征•为一种常染色体显性遗传病，潴钠排钾，导致肾性代谢性碱中毒9/9/2024132（三）有机酸代谢转化缓慢• •常见于糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗后，和透析使大常见于糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗后，和透析使大量醋酸进入体内量醋酸进入体内　考证：　考证：　　　　　　1 1　有机酸如：醋酸、乳酸、乙酰乙酸等在体内经　　有机酸如：醋酸、乳酸、乙酰乙酸等在体内经　　　　　　三羧酸循环可产生　　　　　三羧酸循环可产生HCO3HCO3- -　　　　　　2 2　是否代谢转化越缓慢产生的　是否代谢转化越缓慢产生的HCO3HCO3- -越多？越多？　　　　　　3 3　经查阅　经查阅《《血液净化学血液净化学》《》《肾脏替代治疗学肾脏替代治疗学》》　　　　　　　　　　《《内分泌学内分泌学》《》《实用内科学实用内科学》》及百度搜索，均及百度搜索，均　　　　　　　　     未找到相关论述。

未找到相关论述9/9/2024133机体的代偿调节机体的代偿调节  体液的缓冲和细胞内外离子交换体液的缓冲和细胞内外离子交换 肺的代偿调节肺的代偿调节OH-＋＋H2CO3/H2PO4-             HCO3-pHH＋＋— K＋＋交换交换低钾血症低钾血症呼吸抑制呼吸抑制 肾的代偿调节肾的代偿调节泌泌H＋＋泌泌NH4 ＋＋ 减少，减少，HCO3 -重吸收减少重吸收减少出现碱性尿（出现碱性尿（但缺钾性但缺钾性碱中毒时病人排出反常碱中毒时病人排出反常酸性尿酸性尿））作用不大作用不大9/9/2024134•轻度无明显症状，可伴有病因带来的症状轻度无明显症状，可伴有病因带来的症状轻度无明显症状，可伴有病因带来的症状轻度无明显症状，可伴有病因带来的症状临床表现及解释临床表现及解释严重时：严重时：中枢神经系统中枢神经系统功能改变功能改变烦躁不安烦躁不安精神错乱精神错乱意识障碍意识障碍Γ— 氨基丁酸氨基丁酸转氨酶活性增高，转氨酶活性增高，谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶活性降低，活性降低，使使γ— 氨基丁酸氨基丁酸分解加强，生成减少分解加强，生成减少缺氧缺氧血红蛋白氧血红蛋白氧离曲线左移离曲线左移缺氧缺氧血浆游离钙降低血浆游离钙降低抽搐抽搐惊厥惊厥神经肌肉兴神经肌肉兴奋性升高奋性升高低钾血症低钾血症肌肉无力肌肉无力心律失常心律失常9/9/2024135代酸代碱的直观区别•代碱兴奋•代酸抑制9/9/2024136代碱的临床实例•扣鬼、敌台。

9/9/2024137代谢性碱中毒的诊断•病史、临床表现•确诊依赖实验室检查：9/9/2024138实验室指标实验室指标 npH PaCO2 SB AB BB BE？？[HCO3-]原发性原发性增高增高H2CO3继继发性发性增高增高[HCO3-]/ [ H2CO3 ]比值＞比值＞20/1, pH↑ or =20/1, pH nor9/9/2024139防治原则防治原则轻中度者以治疗原发病为主轻中度者以治疗原发病为主    去除失酸、增碱去除失酸、增碱因素，血容量不足者用生理盐水扩容，低钾因素，血容量不足者用生理盐水扩容，低钾者补充钾者补充钾低氯性碱中毒（对氯有反应性碱中毒）低氯性碱中毒（对氯有反应性碱中毒）       给予等张或半张盐水或补充给予等张或半张盐水或补充CaCl2,      另外，氯化铵、稀盐酸、精氨酸等也是可选药另外，氯化铵、稀盐酸、精氨酸等也是可选药物9/9/2024140呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒           （（respiratory acidosis）） •概念：概念：由由[ H2CO3 ] （（PaCO2 ））原原发性升高所引起的酸碱平衡紊乱发性升高所引起的酸碱平衡紊乱9/9/2024141（一）原因和机制（一）原因和机制•基本机制：基本机制：•CO2排出减少，吸入过多，使血浆排出减少，吸入过多，使血浆[H2CO3]升高升高    1. 肺通气障碍肺通气障碍 　　COPD　哮喘持续状　哮喘持续状态态   2. CO2吸入过多吸入过多 　农村的红薯窖　农村的红薯窖9/9/2024142（二）机体的代偿调节（二）机体的代偿调节 •1.细胞缓冲（急性呼酸主要代偿）细胞缓冲（急性呼酸主要代偿）     (1) 细胞内外细胞内外 H+-K+交换交换      (2)    RBC内外内外HCO3--Cl-交换交换          结果：血钾结果：血钾↑，血氯，血氯↓•2. 肾代偿（慢性呼酸主要代偿）肾代偿（慢性呼酸主要代偿） 9/9/2024143红细胞红细胞血浆血浆CO2 CO2 H2CO3 H+HCO3-Hb -HCO3-Cl -Cl -H+K+Pr-+H2O[HCO3-] [ H2CO3 ]?9/9/2024144基本同代酸，较代酸基本同代酸，较代酸基本同代酸，较代酸基本同代酸，较代酸严重：严重：严重：严重：                      临床表现 脂溶性、扩血管、迅速脂溶性、扩血管、迅速H+ +CO29/9/2024145临床表现及解释临床表现及解释•受受PaCO2升高的影响，主要对心血管、升高的影响，主要对心血管、     中枢神经影响大中枢神经影响大; 急性明显急性明显。

对血管对血管扩张血管扩张血管脑血管扩张脑血管扩张头痛头痛 间接作用间接作用血管运动血管运动中枢，缩血管中枢，缩血管直接作用直接作用中枢神经系统中枢神经系统的功能改变的功能改变头痛，不安，震颤，头痛，不安，震颤，精神错乱，嗜睡，昏迷精神错乱，嗜睡，昏迷肺性脑病肺性脑病9/9/2024146诊断•病史•临床表现•实验室检查（主要是血气分析）9/9/2024147指标变化指标变化 npH PaCO2 SB AB BB BE？？[HCO3-]继继发性发性增高增高H2CO3原发性原发性增高增高[HCO3-]/ [ H2CO3 ]比值＜比值＜20/1 or =20/19/9/2024148（四）防治原则（四）防治原则•1. 防治原发病防治原发病•2. 改改善通气善通气,加强呼吸机管理加强呼吸机管理•3. 应用碱性药应用碱性药(同代酸同代酸)9/9/2024149临床实例•脑干梗塞患者，意识障碍逐渐加重　认识过程：开始认为是单纯脑梗塞加重　　　　　　后查血气发现呼酸　　不要被最初的原发病所障目。

9/9/2024150呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒            (respiratory alkalosis）） •概念：概念： 由由[ H2CO3 ] （（PaCO2 ）） 原原发性降低所引起的酸碱平衡紊乱发性降低所引起的酸碱平衡紊乱9/9/2024151原因与机制原因与机制 (Causes and mechanisms)v CO2排出过多排出过多 ( (低氧血症低氧血症, ,中枢病变，中枢病变，精神因素精神因素, ,高代谢，药物高代谢，药物) )9/9/2024152代偿机制代偿机制１１１１. CO2. CO2减少　　呼吸浅而慢　　减少　　呼吸浅而慢　　减少　　呼吸浅而慢　　减少　　呼吸浅而慢　　CO2CO2潴留潴留潴留潴留２２２２.  . 肾的代偿调节肾的代偿调节肾的代偿调节肾的代偿调节（慢性呼碱的主要代偿）（慢性呼碱的主要代偿）（慢性呼碱的主要代偿）（慢性呼碱的主要代偿）9/9/2024153肾代偿的几个方面　肾代偿的几个方面　(renal compensation) v泌泌H+ + ↓↓v泌氨泌氨↓↓vHCO3 3- -重吸收重吸收↓ ↓ v尿尿pH  9/9/2024154临床表现临床表现   基本同代碱，基本同代碱，   1.口唇四肢发麻，手足抽搐，在急性呼碱时更口唇四肢发麻，手足抽搐，在急性呼碱时更易出现；易出现；   2.脑血管收缩，脑血管收缩，GABA生成减少，脑组织缺氧生成减少，脑组织缺氧加重加重；；   3.组织缺氧。

组织缺氧9/9/2024155诊断•病史•临床表现•实验室检查9/9/2024156指标变化指标变化•pH     PaCO2     SB     AB     BB       BE？？[HCO3-]继继发性减少发性减少H2CO3原发性减少原发性减少[HCO3-]/ [ H2CO3 ]比值比值＞＞20/1，，pH or =20/1, pH9/9/2024157防治原则防治原则　　　　1.防治原发病防治原发病　　　　2.降低病人的通气过度降低病人的通气过度，如精神性通，如精神性通气过度可用镇静剂气过度可用镇静剂　　　　3.吸入含吸入含5％％CO2的混合气体的混合气体，以提高，以提高血浆血浆H2CO3浓度　　　　4.补给钙剂补给钙剂    手足搐搦者可静脉适量手足搐搦者可静脉适量补给钙剂以增加血浆补给钙剂以增加血浆[Ca++]9/9/2024158 各型酸碱平衡紊乱指标的变化各型酸碱平衡紊乱指标的变化              代酸代酸呼酸呼酸急性急性慢性慢性            代碱代碱呼碱呼碱急性急性慢性慢性PaCOPaCO2 2pHpHABABSBSBBEBE小结小结9/9/2024159混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱1.单因素混合型酸碱平衡紊乱：致病因单因素混合型酸碱平衡紊乱：致病因素为代谢性或呼吸性的。

素为代谢性或呼吸性的2.双因素混合型酸碱平衡紊乱：指同时双因素混合型酸碱平衡紊乱：指同时存在代谢和呼吸性的致病因素存在代谢和呼吸性的致病因素9/9/2024160出现混合型酸碱平衡紊乱的原因•代偿　代酸伴呼碱　代碱伴呼酸•叠加　代酸＋呼酸　代碱＋呼碱•抵消　如代酸并呼碱时两种紊乱抵消9/9/2024161重点是判断原发失衡重点是判断原发失衡9/9/2024162p  混合型酸碱平衡紊乱的判断方法混合型酸碱平衡紊乱的判断方法•     两规律、三推论两规律、三推论两规律、三推论两规律、三推论9/9/2024163n  二规律、三推论二规律、三推论l l规律规律规律规律1 1：：：：HCO3- HCO3- 、、、、PaCO2PaCO2代偿的同向性和极限性代偿的同向性和极限性代偿的同向性和极限性代偿的同向性和极限性                        同向性同向性同向性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pHpH于于于于7.4±0.057.4±0.05（（（（   HCO3-/αPaCO2 = 20/1 HCO3-/αPaCO2 = 20/1 ））））的生理目标的生理目标的生理目标的生理目标                           极限性极限性极限性极限性：：：：HCO3-HCO3-原发变化，原发变化，原发变化，原发变化，PaCO2PaCO2继发代偿极限为继发代偿极限为继发代偿极限为继发代偿极限为10-55mmHg10-55mmHg；；；；PaCO2PaCO2原发变化，原发变化，原发变化，原发变化，HCO3-HCO3-继发代偿极限为继发代偿极限为继发代偿极限为继发代偿极限为   1212～～～～45mmol/L45mmol/L。

l l推论推论推论推论1  1 ：：：：HCO3-/ PaCO2HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡相反变化必有混合性酸碱失衡相反变化必有混合性酸碱失衡相反变化必有混合性酸碱失衡l l推论推论推论推论2 2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ HCO3-/                  PaCO2                 PaCO2明显异常而明显异常而明显异常而明显异常而PHPH正常常有混合性酸碱失衡正常常有混合性酸碱失衡正常常有混合性酸碱失衡正常常有混合性酸碱失衡       9/9/2024164l l规律规律规律规律2 2：原发失衡的变化：原发失衡的变化：原发失衡的变化：原发失衡的变化   > >   代偿变化代偿变化代偿变化代偿变化l l推论推论推论推论3 3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PHPH偏向偏向偏向偏向      例例例例1 1：血气：血气：血气：血气   pH 7.32pH 7.32，，，，PaCO2  30mmHgPaCO2  30mmHg，，，，HCO3- 15 HCO3- 15                                 mMolmMol/L/L。

判断原发失衡因素判断原发失衡因素判断原发失衡因素判断原发失衡因素                 例例例例2 2：血气：血气：血气：血气   pH 7.42pH 7.42，，，，   PaCO2 29mmHgPaCO2 29mmHg，，，，HCO3- HCO3-                19mMol/L               19mMol/L判断原发失衡因素判断原发失衡因素判断原发失衡因素判断原发失衡因素 9/9/2024165•例1：分析：分析：PaCO2≤40 mmHg（（30mmHg）提示可能为呼吸性）提示可能为呼吸性碱中毒；而碱中毒；而HCO3- ≤24 mmol/L（（15 mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒根）提示可能为代谢性酸中毒根据原发失衡的变化据原发失衡的变化>代偿变化规律所决定代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定的原发失衡变化决定pH偏向的推论，偏向的推论，pH≤7.4（（7.32偏酸），故代谢性酸中毒偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而是原发失衡，而PaCO2的降低为继发性的降低为继发性代偿 9/9/2024166•例2：分析：分析：PaCO2≤40 mmHg（29mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3- ≤24 mmol/L（19mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。

根据原发失衡的变化>代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH≥7.4（7.42偏碱），故呼吸碱中毒是原发失衡，而HCO3-的降低为继发性代偿9/9/2024167听课效果的评价9/9/2024168完全明白了•你是大师级人物，此类　人物尽管凤毛麟角，但　一定是存在的……9/9/2024169完全糊涂了•可能原因：　a你在听课时进入了梦乡……　b你有更加宏伟的就业目标，基本没打算        靠行医谋生……    c老师讲的课不适合你的口味欢迎提　　  出改进意见9/9/2024170半明白半糊涂• •亲爱的同学们，你可能在想，听了这堂课，我还有很亲爱的同学们，你可能在想，听了这堂课，我还有很多东西没搞明白，别着急，老师在这方面还有许多搞多东西没搞明白，别着急，老师在这方面还有许多搞不清的东西，你肯定是人民群不清的东西，你肯定是人民群• •众的主体，能考众的主体，能考• •入河北医科大学，入河北医科大学，• •早已证明了你的早已证明了你的• •智力水准完全正智力水准完全正• •常，医学之路漫常，医学之路漫• •漫，其修远兮，漫，其修远兮，• •上下而求索，上下而求索，• •皇天不负你！皇天不负你！9/9/2024171谢谢 谢谢 ！！9/9/2024172。