第20章阿片受体激动药.ppt

第20章 镇 痛 药(analgesic drugs)杨 斌 20111022概 述n n镇痛药：镇痛药： 作用于作用于CNS，，在不影响患者意识状在不影响患者意识状态下选择性地解除或减轻疼痛的药物态下选择性地解除或减轻疼痛的药物 一、疼痛与痛觉传导通路：疼痛：疼痛： 快痛（剧痛）快痛（剧痛） 慢痛（钝痛）慢痛（钝痛） K K+ +、、、、HH+ + 伤害性刺激伤害性刺激伤害性刺激伤害性刺激 痛觉感受器痛觉感受器痛觉感受器痛觉感受器 脊髓脊髓脊髓脊髓 BKBK、、、、PGPG 边缘系统边缘系统边缘系统边缘系统 大脑皮质大脑皮质大脑皮质大脑皮质 情绪反应情绪反应情绪反应情绪反应 疼痛疼痛疼痛疼痛 二、药物分类：缓解疼痛的药物：缓解疼痛的药物： 镇痛药镇痛药 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 (narcotic analgesics) 解热镇痛药解热镇痛药 非麻醉性镇痛药非麻醉性镇痛药 (non-narcotic analgesics)  第一节 阿片生物碱类镇痛药  阿片生物碱类：n n菲类：菲类： 吗啡、可待因吗啡、可待因—— 镇痛镇痛n n异喹啉类：罂粟碱异喹啉类：罂粟碱 —— 松弛平滑肌、舒松弛平滑肌、舒张血管张血管 来源：来源：罂粟罂粟作用作用 ：：欢快欢快, , 昏睡昏睡, , 呼吸呼吸抑制抑制, , 瞳孔缩小等瞳孔缩小等. .鸦片鸦片 吗啡（morphine）【【化学结构及构效关系化学结构及构效关系】】【药理作用】 1、中枢神经系统、中枢神经系统 激动激动不同脑区的不同脑区的阿片受体阿片受体，， 呈现多种药理效应。

呈现多种药理效应（1）镇痛：n n特点：特点：①①作用作用强大强大，迅速缓解各种疼痛，迅速缓解各种疼痛 ；；②②不影响意识及其他感觉；不影响意识及其他感觉；③③镇静；镇静；④④欣快（欣快（euphoria）） 镇痛机制的研究镇痛机制的研究吗啡吗啡1803年被分离年被分离1962年年 邹冈证明镇痛部位在第三脑室周邹冈证明镇痛部位在第三脑室周 围灰质围灰质1973年年 Snyder等提出脑内存在阿片受体等提出脑内存在阿片受体1975年年 Hughes等成功分离出脑啡肽等成功分离出脑啡肽1992~1993年年 克隆出克隆出 μ δ κ 阿片受体阿片受体 效应效应 阿片受体亚型阿片受体亚型 n n μ δ κ镇痛镇痛 脊髓以上水平脊髓以上水平 脊髓水平脊髓水平 脊髓水平脊髓水平镇静镇静 强强 强强 弱弱呼吸抑制呼吸抑制 强强 强强 弱弱缩瞳缩瞳 强强 弱弱 无影响无影响胃肠活动胃肠活动 减少减少 减少减少 无影响无影响欣快欣快 强强 强强 烦躁不安烦躁不安依赖性依赖性 强强 强强 弱弱morphine decreases the release of substance P镇痛机制： n n 激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、导激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质的阿片受体，使感觉神经末水管周围灰质的阿片受体，使感觉神经末梢细胞膜超极化，减少梢细胞膜超极化，减少P物质释放，阻断物质释放，阻断神经冲动传递而镇痛。

神经冲动传递而镇痛n n欣快：激动蓝斑核的阿片受体欣快：激动蓝斑核的阿片受体 （（2 2）抑制呼吸）抑制呼吸 激动呼吸中枢的阿片受体，降低呼激动呼吸中枢的阿片受体，降低呼吸中枢对吸中枢对COCO2 2张力的敏感性，并抑制呼张力的敏感性，并抑制呼吸调整中枢，减慢呼吸频率，降低潮气吸调整中枢，减慢呼吸频率，降低潮气量（3）镇咳 n n激动孤束核的阿片受体，抑制咳嗽激动孤束核的阿片受体，抑制咳嗽（（4）其他）其他n n缩瞳：缩瞳： 激动中脑盖前核的阿片受体激动中脑盖前核的阿片受体n n催吐：催吐： 激动脑干极后区的阿片受体激动脑干极后区的阿片受体2．兴奋平滑肌 n n 提高胃肠平滑肌张力，产生提高胃肠平滑肌张力，产生止泻止泻及及 致致便秘便秘作用；作用；n n 兴奋胆道奥狄括约肌，提高胆囊内压兴奋胆道奥狄括约肌，提高胆囊内压而致上腹不适甚至而致上腹不适甚至胆绞痛胆绞痛n n 兴奋支气管平滑肌，诱发兴奋支气管平滑肌，诱发哮喘哮喘；；n n 提高膀胱括约肌张力，致提高膀胱括约肌张力，致尿潴留尿潴留 3．心血管系统 n n扩张外周血管扩张外周血管—— 降压降压①①激动孤束核的阿片受体，降低中枢激动孤束核的阿片受体，降低中枢交感张力。

交感张力②②促进组胺释放促进组胺释放n n扩张脑血管扩张脑血管—— 增高颅内压增高颅内压 抑制呼吸，致抑制呼吸，致CO2蓄积【临床应用】 1．各种．各种急性锐痛急性锐痛、癌症剧痛、心肌、癌症剧痛、心肌梗死引起的剧痛，血压正常者可用梗死引起的剧痛，血压正常者可用美菲康美菲康) 2．．心源性哮喘心源性哮喘 机制：机制：①①扩张血管；扩张血管；②②镇静；镇静； ③③抑制呼吸抑制呼吸 3．急、慢性消耗性．急、慢性消耗性腹泻腹泻 【【不良反应不良反应】】n n副作用副作用: :便泌便泌n n耐受性和依赖性耐受性和依赖性：：n n危害：危害：个人、家庭、社会个人、家庭、社会n n原因：原因：滥用、滥用、吸毒吸毒（毒品）（毒品）n n预防：预防：严格管制严格管制 n n治疗：药物戒毒、心理疗法：治疗：药物戒毒、心理疗法：n n美沙酮替代法：控制戒断症状发作期美沙酮替代法：控制戒断症状发作期复吸率高复吸率高n n可乐定疗法：解除交感能戒断症状，复可乐定疗法：解除交感能戒断症状，复吸率高吸率高n n纳洛酮、纳曲酮：预防复发、纳洛酮、纳曲酮：预防复发、  复吸率复吸率急性中毒：四大症状：四大症状：　　 昏迷昏迷 呼吸深度抑制呼吸深度抑制 针尖样瞳孔针尖样瞳孔　　　　　　　血压下降　　　　　　　血压下降急救急救 人工呼吸、给氧、纳洛酮。

人工呼吸、给氧、纳洛酮死因：呼吸麻痹）（死因：呼吸麻痹）【用药要点】 n n1. 药物相互作用药物相互作用n n2.安全性简评：下列情况安全性简评：下列情况禁用禁用 ① ①疼痛原因未明；疼痛原因未明； ② ②支气管哮喘、肺心病；支气管哮喘、肺心病； ③ ③产妇、哺乳妇止痛；产妇、哺乳妇止痛； ④ ④颅内压增高；颅内压增高； ⑤ ⑤肝功能严重减退；肝功能严重减退； ⑥ ⑥失血致血循环不良失血致血循环不良 可待因（codeine）特点：特点：n n1. 镇咳作用较强镇咳作用较强（（1/4），）， 镇痛作用弱镇痛作用弱（（1/12））n n2. 成瘾性弱于吗啡成瘾性弱于吗啡用途：用途：缓解中等程度疼痛；缓解中等程度疼痛； 干咳、剧咳干咳、剧咳第二节 人工合成镇痛药哌替啶（pethidine， 度冷丁，dolantin）作用特点：作用特点：n n1.镇痛作用弱，维持时间短镇痛作用弱，维持时间短。

n n2.镇咳作用弱镇咳作用弱n n3.不引起便秘，也无止泻作用不引起便秘，也无止泻作用n n4.不延缓产程不延缓产程n n5.解救中毒需合用抗惊厥药解救中毒需合用抗惊厥药临床用途：n n1.各种剧痛各种剧痛：治疗胆绞痛需：治疗胆绞痛需 合用阿托品合用阿托品n n2.麻醉前给药麻醉前给药 n n3.人工冬眠人工冬眠 n n4.心源性哮喘心源性哮喘美沙酮（methadone）n n主要特点：主要特点： 口服与注射同样有效口服与注射同样有效 耐受性与成瘾性发生较耐受性与成瘾性发生较慢慢，戒断，戒断 症状略症状略轻轻 适用于各种剧痛，也可作为戒除适用于各种剧痛，也可作为戒除 吗啡成瘾的替代药物吗啡成瘾的替代药物 喷他佐辛（pentazocin）n n主要激动主要激动κ、、σ受体，但受体，但拮抗拮抗μ受体，受体，成瘾性成瘾性很小很小n n镇痛效力为吗啡的镇痛效力为吗啡的1/3，呼吸抑制为，呼吸抑制为 吗啡的吗啡的1/2用于各种用于各种慢性剧痛慢性剧痛n n大剂量引起血压升高，心率加快大剂量引起血压升高，心率加快。

 芬太尼 n n 镇痛作用较吗啡镇痛作用较吗啡强强100倍，用量小，作用倍，用量小，作用迅速，维持时间迅速，维持时间短短n n 用于各种剧痛用于各种剧痛n n 与全麻药或局麻药合用，可减少麻醉药用与全麻药或局麻药合用，可减少麻醉药用量n n 与氟哌啶醇合用有安定镇痛作用与氟哌啶醇合用有安定镇痛作用  二氢埃托啡 n n 强效，用量小，作用短强效，用量小，作用短 精神依赖多见精神依赖多见第三节 其他镇痛药 曲马朵n n 激动阿片受体激动阿片受体n n 适用于中、重度急慢性疼痛适用于中、重度急慢性疼痛n n久用也可成瘾久用也可成瘾  罗通定 n n 镇痛镇痛＜哌替啶，＞解热镇痛药，＜哌替啶，＞解热镇痛药， 镇痛作用与阻断脑内多巴胺受体有关镇痛作用与阻断脑内多巴胺受体有关n n 镇静催眠镇静催眠n n 无成瘾性无成瘾性 用于治疗慢性持续性钝痛用于治疗慢性持续性钝痛第四节 阿片受体拮抗剂 纳洛酮 竞争性拮抗阿片受体竞争性拮抗阿片受体竞争性拮抗阿片受体竞争性拮抗阿片受体，，，，μ μ> >κ κ κ κ > > δ δ δ δ 用途用途用途用途: : 1. 1. 解救吗啡急性中毒解救吗啡急性中毒解救吗啡急性中毒解救吗啡急性中毒 2. 2.阿片类成瘾者的鉴别诊断阿片类成瘾者的鉴别诊断阿片类成瘾者的鉴别诊断阿片类成瘾者的鉴别诊断 3 3. .休克休克休克休克 4. 4.醒酒醒酒醒酒醒酒 5. 5.研究阿片受体的重要工具药。

研究阿片受体的重要工具药研究阿片受体的重要工具药研究阿片受体的重要工具药  纳曲酮n n口服生物利用度较高口服生物利用度较高(30%)n n作用维持时间较长作用维持时间较长n n可用于可用于防止复吸防止复吸。