无痛内镜检查学习心得报告.ppt

无痛内镜检查学习心得报告 温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院简介：内镜中心面积 2500m2共23个诊间，开放18个2015年内镜诊疗量103419多例 ，无痛47328例，46% 2012年内容提要•无痛胃肠镜•无痛支气管镜•高频喷射通气•无痛中心管理模式无痛胃肠镜消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证•1. 所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者•2. 对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者•3. 操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术•4. 一般情况良好，ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者•5. 处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施消化内镜诊疗镇静/麻醉的绝对禁忌症•1. 有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者•2. ASA Ⅴ级的患者•3. 未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等•4. 肝功能障碍（Child-Pugh C 级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留•5. 无陪同或监护人者•6. 有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者消化内镜诊疗镇静/麻醉的相对禁忌症 以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：•1. 明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。

•2. 严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）•3. 有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者我们的细则•麻醉相对禁忌症： （可改为镇静镇痛）–脑出血、脑梗塞1年以上–甲减–哮喘缓解期–胃食道手术史，胸腔胃–血钾3.0-3.5mmol/L–房颤心室率不快–感冒咳嗽–高龄（>75y）–困难气道•麻醉绝对禁忌症：–无人陪同–脑出血、脑梗塞1年以内–肺栓塞–肝功能Child C级以上–心梗6个月内–左束支完全传导阻滞–下肢深静脉栓子形成–甲亢未控制–哮喘急性发作期病例分享—肥胖第一个问题 呼吸抑制原因•气道狭窄•药物副作用•胃镜占据了本来就狭窄的气道•胃镜进入时加重舌根后坠•胃镜占据了口腔，不易管理气道处理1：打开胸廓处理2：去氮给氧•用大于每分钟通气量的氧气（约6L/min）•深呼吸4次或持续3-5分钟平静呼吸•将肺泡气中的氮气用氧气取代，使肺泡中充满氧气•使不通气安全时间由1-2分钟延长到3-5分钟（呼末氧浓度达到80%以上）静脉麻醉药物选择镇静催眠类丙泊酚咪达唑仑依托咪酯阿片类镇痛药舒芬太尼芬太尼依托咪酯与丙泊酚混合液•比例：丙泊酚200mg/20ml，依托咪酯20mg/10ml–体积比：1:2–质量比：1：10–年纪大，血流动力学不稳定，适当提高依托咪酯的比例•优点Ø注射痛少见Ø呼吸抑制减轻Ø血流动力学影响小依依丙年龄大年龄轻什么样的麻醉深度最为适宜？•胃镜>肠镜•胃镜——恰到好处–太深——呼吸抑制–太浅 —— 呛咳 •面罩掉落，手臂肌张力减弱•打个哈欠处理3：鼻咽通气道•诱导后插入•注意：鼻出血连接麻醉机手动通气高血压•患者精神紧张，血压很高•禁饮禁食，没有吃降压药•平时就没有很好地控制血压麻醉医生的水平不在于能不能降血压，在于能否平稳的降压选选用依托咪用依托咪酯酯、咪达、咪达唑仑唑仑分分阶阶段段给药给药半梦半醒的麻醉•咪达唑仑1mg镇静+舒芬太尼5-10ug镇痛•2%利多卡因5ml抽到30ml注射器，胃镜暴露咽喉部，连空气快速从活检口打入•秘诀–与患者耐心解释沟通–“等一下”是关键–（药物起效需要时间）无痛支气管镜麻醉第一个临床问题：共用气道第一个临床问题：共用气道•特点：与呼吸科特点：与呼吸科/胸外科医生共用气道胸外科医生共用气道•麻醉医师：气道通畅和足够通气；麻醉医师：气道通畅和足够通气；•呼吸科医师：在气道操作，刺激气道和出血。

呼吸科医师：在气道操作，刺激气道和出血气道管理方式•保留自主呼吸•控制通气 IPPV HFJV鼻咽通气道喉罩l不能完全防止误吸；不能完全防止误吸；l对声门下病变的患者应优先使用喉罩；对声门下病变的患者应优先使用喉罩；l与气管导管相比，喉罩下支气管镜活动范围更广，操作更便利与气管导管相比，喉罩下支气管镜活动范围更广，操作更便利 气气管管插插管管n软镜检查，气道可以封闭软镜检查，气道可以封闭n保护声带保护声带n易导致气道支架移动或变形易导致气道支架移动或变形气管导管内镜与纤支镜直径关系气管导管内镜与纤支镜直径关系（可以通过）（可以通过）气管导管气管导管IDID纤支镜直径纤支镜直径ID7.5 ID7.5 5.9 mm5.9 mmID8.0 ID8.0 6.7 mm6.7 mm硬镜，气道开放硬镜，气道开放需要肌松药需要肌松药HFJV软硬兼施气管切开气管切开通过气管导管接口直接连接呼吸机气切口插入气管导管气切口高频通气高频喷射通气高频喷射通气第二个临床问题：麻醉深度与刺激强度第二个临床问题：麻醉深度与刺激强度•浅麻醉可以保证气道通畅和足够通气，但无法抑浅麻醉可以保证气道通畅和足够通气，但无法抑制支气管镜操作中对声门和气道的不良刺激。

制支气管镜操作中对声门和气道的不良刺激•深麻醉时满足气道操作不良刺激，操作停止时抑深麻醉时满足气道操作不良刺激，操作停止时抑制呼吸，潮气量不足，安全系数降低制呼吸，潮气量不足，安全系数降低麻醉深度麻醉深度刺激强度刺激强度潮气量潮气量麻醉方式•吸入麻醉：•静脉麻醉•气管表面麻醉吸入中断：常常气道开放污染：内镜中心没有废气回收装置药物原则是呼吸循环抑制弱、镇静好、抑制不药物原则是呼吸循环抑制弱、镇静好、抑制不良反应、苏醒快的药物；良反应、苏醒快的药物；可持续给药、避免手术间吸入污染；可持续给药、避免手术间吸入污染；丙泊酚＋阿片类药物为主丙泊酚＋阿片类药物为主2%利多卡因比丁卡因安全利多卡因比丁卡因安全完善的表面麻醉是协调呼吸抑制和气道刺激完善的表面麻醉是协调呼吸抑制和气道刺激矛盾最好的方法矛盾最好的方法雾化吸入雾化吸入+喉头高流量氧吹打喉头高流量氧吹打+气管镜喷洒气管镜喷洒雾化吸入声门局麻药镜下喷洒高频喷射通气高频喷射通气•常频喷射通气：喷射频率常频喷射通气：喷射频率<60次次/min；；•高频喷射通气：定义为通气频率为正常频高频喷射通气：定义为通气频率为正常频率率4倍以上的辅助通气倍以上的辅助通气•美国食品和卫生监督局美国食品和卫生监督局(FDA)定义为通气频定义为通气频率率150次次/min或或2.5HZ的辅助通气。

的辅助通气高频喷射通气高频喷射通气开放式通气高频低潮气量喷射电脑高频喷射急救呼吸机电脑高频喷射急救呼吸机高高频呼吸机技呼吸机技术参数参数通气频率10-150 次／分氧浓度：可达50-85%呼吸方式：控制(HFJV)通气：持续正压（CPAP）通气；定量通气；控制＋叹息(SIGH)通气•扩大•稳定支撑•容纳•空间通道硬硬质支气管支气管镜（硬（硬镜））高频呼吸机硬镜有效氧供抑制咳嗽反射良好肌松高频通气联合硬镜的适应症高频通气联合硬镜的适应症1.气道异物的处理气道异物的处理•既保证供氧，又不影响操作，还能提供较大的视野，安全可靠尤其中央气道的巨大异物更推荐使用硬镜高频通气联合硬质支气管镜适应症高频通气联合硬质支气管镜适应症2.气道阻塞的处理气道阻塞的处理•高频通气可以配合硬镜进行气道内支架的放置或取出（包括金属支架和硅酮支架）高频通气联合硬质支气管镜适应症高频通气联合硬质支气管镜适应症3.气道大出血气道大出血•大咯血的死亡原因通常是窒息高频通气联合硬镜处理大咯血是一个极为有效的方法高频通气联合硬质支气管镜适应症高频通气联合硬质支气管镜适应症4.气道内激光消融治疗气道内激光消融治疗•激光消融治疗是处理良、恶性气道病变的重要手段。

高频通气并发症高频通气并发症•1.缺氧•2.二氧化碳潴留•3湿化不足我们的改进我们的改进•1.缺氧•我们设计了细的气管导管连接高频呼吸机，可以直达镜的远端，提高硬镜远端的氧浓度，必要时可以进行单肺通气我们的改进我们的改进•2.二氧化碳潴留•尽可能的缩短硬镜的使用时间•长时间应用高频通气后，使用喉罩进行通气，促进二氧化碳的排出我们的改进我们的改进•3..湿化不足•间断进行气道内局麻和冲洗，保证气道内的湿化舒适化医疗下无痛中心管理模式无痛中心的管理思路无痛中心的管理思路￿②￿管理模式管理模式￿￿舒适化医疗舒适化医疗￿￿的管理思路的管理思路03模式一：单一项目模式模式一：单一项目模式模式二：内镜中心模式模式三：集中管理模式•各科室自行负责•麻醉医师临时到各科室实行无痛技术方案方案简述简述53无痛中心的管理思路无痛中心的管理思路￿②￿管理模式管理模式￿￿舒适化医疗舒适化医疗￿￿的管理思路的管理思路03节约场地优优 点点弊弊 端端•各检查间无统一规划，不同科室人员难以协调，人力资源严重浪费•检查空间狭小，仪器设备利用率低•内镜清洗难以彻底、规范，交叉感染几率大•监测及抢救设备不完善，难以应对突发状况，安全隐患大•难以开展规模化的教学活动，不利于科室建设和提高•……单一项目模式单一项目模式54无痛中心的管理思路无痛中心的管理思路￿②￿管理模式管理模式￿￿舒适化医疗舒适化医疗￿￿的管理思路的管理思路03模式一：单一项目模式模式二：内镜中心模式模式二：内镜中心模式模式三：集中管理模式•由麻醉科统一规划管理，管理形式类似手术室•麻醉医生实施无痛技术、监测生命体征•各科医生到内镜中心进行内镜操作检查•内镜中心护士负责检查前准备、检查中配合、检查后内镜清洗保管方案方案简述简述55无痛中心的管理思路无痛中心的管理思路￿②￿管理模式管理模式￿￿舒适化医疗舒适化医疗￿￿的管理思路的管理思路03•共享设备资源，减少医疗成本、降低资金投入•有计划地实施无痛技术，节约人力资源•清洗、消毒更彻底，降低院内感染发生率•监测设备齐全，人员集中，便于应对抢救等突发状况，提高医疗质量•有利于专业队伍的建立与提高优优 点点弊弊 端端•需要一定规格的场地•前期投入较大•财务核算、人员配置等政策的制定上没有成文的经验可循内镜中心模式内镜中心模式56无痛中心的管理思路无痛中心的管理思路￿②￿管理模式管理模式￿￿舒适化医疗舒适化医疗￿￿的管理思路的管理思路03模式一：单一项目模式模式二：内镜中心模式模式三：集中管理模式模式三：集中管理模式•由麻醉科统一规划管理，管理形式类似普通其他科室•麻醉医生实施无痛技术、监测生命体征•与内镜中心模式的区别是：自己聘用消化内镜医生在内镜中心进行内镜操作检查，属于内镜中心编制•内镜中心护士负责检查前准备、检查中配合、检查后内镜清洗保管方案方案简述简述57无痛中心的管理思路无痛中心的管理思路￿②￿管理模式管理模式￿￿舒适化医疗舒适化医疗￿￿的管理思路的管理思路03•有计划地实施无痛技术，便于科室管理•清洗、消毒更彻底，降低院内感染发生率•监测设备齐全，人员集中，便于应对抢救等突发状况，提高医疗质量•利于专业队伍的建立及麻醉医生和非麻醉医生的配合•奖金核算容易方便优优 点点弊弊 端端•需要一定规格的场地•前期投入较大•需要重新人员招聘或者选择集中管理模式集中管理模式58￿￿舒适化医疗舒适化医疗￿￿的管理思路的管理思路03管理模式管理模式----核心是麻醉医生核心是麻醉医生麻醉医生麻醉医生镇痛技术镇痛技术术前评估术前评估术中监测、无痛实施术中监测、无痛实施术后恢复术后恢复监测技能监测技能气道管理气道管理急救复苏急救复苏避免患者在接受无痛内镜时发生的“险情”，做到安全镇痛。

无痛中心的管理思路无痛中心的管理思路￿②￿管理模式管理模式59￿￿舒适化医疗舒适化医疗￿￿的管理思路的管理思路03无痛中心的管理思路无痛中心的管理思路￿②￿管理模式管理模式1单一项目模式优点：节约场地缺点：医疗成本高、安全隐患大、人力浪费严重2内镜中心模式优点：节约医疗成本、利于科室建设、降低医疗风险缺点：管理制度不明确3集中管理模式优点：同内镜中心模式，更利于科室管理，并且规避了科室间配合以及奖金分配不合理等矛盾因素最优模式比较最优模式比较60￿￿舒适化医疗舒适化医疗￿￿的管理思路的管理思路03无痛中心的管理思路无痛中心的管理思路￿③￿人员配置人员配置麻醉医生麻醉医生ERCP、纤支镜等复杂治疗室各一名，其他2-3间检查室一名内镜中心护士长内镜中心护士长1名麻醉护士麻醉护士每个检查室1名，ERCP、纤支镜等复杂治疗室可酌情增加人数内镜护士内镜护士每个检查室1名，前台一名，复苏是1名无痛内镜中心由麻醉科统一管理，麻醉科主任负责全面事务，协调并处理内镜中心与各镜检室的关系内镜中心由麻醉医生、内镜中心护士长、麻醉护士、内镜护士组成内镜医生从各个科室来内镜中心为患者进行内镜检查或治疗，不属于内镜中心人员编制麻醉科麻醉科主任主任61Thanks！！62。