病理生理学课件：休克2016.ppt

休休休休 克克克克 shockshockCopyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 2主要内容主要内容休克概念休克代偿期、失代偿期及难治期微循环变化特点及机制，临床表现休克对水、电解质及酸碱平衡的影响SIRS的概念、分期，诊断标准MODS的概念、分型Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 3休克发展史休克发展史ShockShock 打击、震荡1731年，LeDran描述枪伤导致的临床危重状态临床危重状态1.症状描述阶段休克综合征：面色苍白或紫绀、四肢湿冷、脉搏细速、脉面色苍白或紫绀、四肢湿冷、脉搏细速、脉压差小、尿少、表情淡漠和压差小、尿少、表情淡漠和血压降低血压降低2.急性循环衰竭的认识阶段本质：急性外周循环紊乱，关键：血管运动中枢麻痹和小血管运动中枢麻痹和小动脉扩张动脉扩张引起的血压下降血压下降（收缩压＜80mmHg）治疗方法：升压药物治疗方法：升压药物当时休克的判断标准Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 4休克发展史休克发展史3.微循环学说的创立阶段60年代Lillehei研究发现：共同的发病环节是交感肾上腺髓质系统强烈兴奋所致的微循环障碍微循环障碍关键是血流减少，血流减少，而非血压降低治疗方法：扩容 + 血管活性药物4.细胞分子水平研究阶段研究转向感染性休克，从细胞、亚细胞和分子（体液因子）水平研究休克机制休克并非疾病，而是不同原因引起的病理生理变化Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 5微循环微循环 (microcirculation)指微动脉和微静脉之间微血管的血液循环，是血液指微动脉和微静脉之间微血管的血液循环，是血液和组织进行物质代谢交换的基本结构和功能单位和组织进行物质代谢交换的基本结构和功能单位。

构成：微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌真毛细血管直捷通路及动静脉短路微静脉前阻力血管前阻力血管后阻力血管后阻力血管Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 6微循环血流调节微循环血流调节全身性因素：全身性因素：微动脉、后微动脉、微静脉神经调节－交感神经体液调节儿茶酚胺、儿茶酚胺、AngII、、AVP、、TXA2、、ET生理状态下，缩血管物质相对恒定生理状态下，缩血管物质相对恒定Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 7微循环血流调节微循环血流调节局部性因素：局部性因素：血管活性物质血管活性物质微动脉、毛细血管前括约肌微动脉、毛细血管前括约肌及微静脉扩血管物质：扩血管物质：组胺、激肽、PGI2、内啡肽、TNF、NO乳酸、腺苷乳酸、腺苷调控血管平滑肌对缩血管物质反应性调控血管平滑肌对缩血管物质反应性微循环交替开放微循环交替开放Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 8微循环血流调节微循环血流调节Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 9休克休克 - - 概念概念是机体在多种强烈是机体在多种强烈致病致病因素的作用下，因素的作用下，有效循环血量有效循环血量急剧减少急剧减少，，组织血液灌流量严重不足组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞，引起组织细胞缺血、缺氧缺血、缺氧、各重要器官的功能、代谢障碍及结构损、各重要器官的功能、代谢障碍及结构损伤伤的的病理过程病理过程。

关键：有效循环血量急剧减少机制：交感－肾上腺髓质系统(SAM)强烈兴奋本质：急性微循环障碍后果：细胞损伤和器官功能、代谢障碍及结构改变Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 10病因学分类病因学分类1.失血性休克 - hemorrhagic大量失血：创伤、胃溃疡、食管静脉破裂、宫外孕及产后大出血、DIC并发：急性肾衰       肠源性内毒素血症大量失液：虚脱(Collapse)：剧烈呕吐、腹泻、肠梗阻关键：前负荷 - 回心血量降低Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 11休克的病因与分类休克的病因与分类2.烧伤性休克　血浆、体液渗出丢失，有效循环血量减少血液浓缩合并感染（感染性休克），并发DIC剧痛(神经源性休克)3.创伤性休克　失血、失液，剧痛(神经源性休克)，炎症Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 12休克的病因与分类休克的病因与分类4.感染性休克　败血症或脓毒素　细菌、病毒、真菌、立克次体>70% 由G-菌及内毒素引起 特征：全身炎症反应综合征LPS - 单核/巨噬细胞、中性粒细胞、肥大细胞 - 细胞因子或炎症介质Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 13休克的病因与分类休克的病因与分类4.感染性休克 - 特征：血流动力学变化高动力型(hyperdynamic shock)：早期高排低阻型或暖休克–心输出量增高，总外周阻力降低，脉压可增大低动力型(hypodynamic shock)：晚期低排高阻型或冷休克–心输出量降低，总外周阻力增高，脉压明显缩小Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 14休克的病因与分类休克的病因与分类5.过敏性休克　药物、血清或疫苗　I型变态反应广泛血管扩张，血管床容量增大毛细胞血管通透性，血浆外渗，血容量6.神经源性休克　剧痛、麻醉等强烈神经刺激机制：微血管失去中枢控制而扩张低血压状态(hypotensive state)7.心源性休克　心梗心肌炎等心脏泵血功能障碍Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 15休克的病因与分类休克的病因与分类按休克发生的始动环节分类血管床容量血管床容量障碍障碍有效循环有效循环血量血量血容量血容量血管舒缩血管舒缩心泵功能心泵功能降低降低低血容量性低血容量性血管源性血管源性心源性心源性休克休克前负荷后负荷Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 16休克的病因与分类休克的病因与分类 低血容量性休克 (Hypovolemic shock) 机体血容量减少引起的休克。

关键：前负荷病因：失血、失液、烧伤、创伤机制：血容量静脉回流心输出量  血压交感神经外周血管收缩 组织灌流量Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 17休克的病因与分类休克的病因与分类 血管源性休克 (Vasogenic shock) 由于外周血管扩张，血管床容量增加，大量血液淤滞在扩张的小血管内，有效循环血量减少分布性或低阻力性休克过敏性休克：肥大细胞释放细胞因子 外周血管扩张神经源性休克：高位损伤、麻醉等交感缩血管  外周血管扩张感染性休克 (部分)　血管活性物质Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 18休克的病因与分类休克的病因与分类 心源性休克 (Cardiogenic shock)心脏泵血功能障碍，心输出量急剧分类：心肌源性：心肌梗塞、心肌炎、心肌病非心肌源性：压力性或阻塞性特征：血压明显降低常出现严重肺淤血和肺水肿Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 19失液失液失血失血创伤创伤烧伤烧伤感染感染过敏过敏心脏病变心脏病变血管舒缩血管舒缩功能异常功能异常全血丢失全血丢失血浆减少血浆减少血容量血容量血管床容积血管床容积心输出量心输出量有有效效循循环环血血量量减减少少微微循循环环功功能能异异常常神经刺激神经刺激低血容量性低血容量性血管源性血管源性心源性心源性休克的病因与分类休克的病因与分类 体克的发生发展机制体克的发生发展机制Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 21体克的发生发展机制体克的发生发展机制休克的微循环机制(伴随神经体液机制)缺血性缺氧期淤血性缺氧期衰竭期休克时的细胞分子机制炎症介质细胞损伤Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 22缺血性缺氧期缺血性缺氧期 (ischemic anoxia phase)又称为代偿期，休克早期，微循环痉挛期1.微循环的改变－缺血 微循环痉挛前阻力Ra＞Rv，血流减慢，毛细血管网关闭直捷通路、动静脉吻合支开放特点：少灌少流，灌＜流  pH 7.4pH 7.1Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 23缺血性缺氧期缺血性缺氧期2.微循环改变的机制神经机制：交感-肾上腺髓质系统兴奋血容量 血压  压力感受器  交感-肾上腺髓质系统   儿茶酚胺作用：①α受体 缩血管 皮肤、腹腔脏器和肾②β受体 动静脉吻合支开放体循环 缺血缺氧，肺循环-PaO2 Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 24缺血性缺氧期缺血性缺氧期2.微循环改变的机制体液机制：缩血管因子 血管紧张素 (Angiotensin, Ang)交感N肾血容量RAS  AT IIVasopressin (VP)血容量降低、疼痛内皮素(endothelin, ET)血栓素A2 (TXA2)和白三烯类(LTs)缩血管物质 – 花生四烯酸代谢产物Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 25缺血性缺氧期缺血性缺氧期3.微循环改变的意义 － 代偿1) 维持动脉血压 – 交感神经和缩血管物质①回心血量有效循环血量肌性微静脉、静脉及肝脾储血器收缩　第一道防线血管床容量回心血量快速自身输血Ra>Rv 毛细血管流体静压组织液回流回心血量缓慢自身输液　第二道防线　血液稀释Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 26缺血性缺氧期缺血性缺氧期3.微循环改变的意义 － 代偿 1) 维持动脉血压 – 交感神经和缩血管物质②心输出量增加交感神经 心率心缩 心输出量③总外周阻力　全身小动脉孪缩血压2) 维持心脑血液供应←血液重分布皮肤、腹腔内脏和肾血管收缩　受体优势冠状血管不收缩 　β受体脑动脉　局部扩血管物质Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 274.临床表现血压下降或正常、神志清楚致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋缩血管物质增多儿茶酚胺CNS兴奋烦躁不安烦躁不安汗腺分泌增加出汗出汗腹腔脏器小血管收缩、缺血尿量减少尿量减少肛温降低肛温降低皮肤等小血管收缩缺血脸色苍白脸色苍白四肢冰冷四肢冰冷心率加快心缩加强脉搏细速脉搏细速脉压减少脉压减少外周阻力缺血性缺氧期缺血性缺氧期Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 28淤血性缺氧期淤血性缺氧期 (stagnant anoxia phase)又称为休克进展期、可逆性失代偿期、休克期 1.微循环的改变－淤血血液流速减慢，泥化淤滞红细胞、血小板聚集，白细胞嵌塞，血黏度增大毛细血管网扩张　酸中毒及扩血管物质Ra＜Rv　血液淤积特点：微循环 灌＞流，灌多流少pH 7.3pH 6.9Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 29淤血性缺氧期淤血性缺氧期2.微循环改变的机制①血管扩张机制维持因素：SAM持续兴奋微血管对缩血管物质反应性酸中毒：CO2、乳酸堆积扩血管物质增加–组胺 (肥大细胞)、腺苷(ATP分解)、缓激肽 –K+释放 细胞分解–内毒素 细胞因子(TNF, NO)扩血管Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 30淤血性缺氧期淤血性缺氧期2.微循环改变的机制②血液淤滞机制白细胞活化、黏附滚动微循环阻力增加毛细血管通透性增加，血浆外渗血液浓缩、血细胞比容、血液黏度增加Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 31淤血性缺氧期淤血性缺氧期3.微循环改变的后果 – 失代偿及恶性循环回心血量 – 自身输血停止毛细血管网扩张和细胞黏附血液回流受阻血浆外渗 – 自身输液停止毛细血管后阻力，流体静压组胺、缓激肽，毛细血管通透性心脑血液灌流减少BP<50，血流自身调节消失Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 32淤血性缺氧期淤血性缺氧期4.临床表现微循环淤血回心血量脑缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷心输出量BP肾血流量 少尿少尿无尿无尿肾淤血皮肤淤血皮肤紫绀皮肤紫绀出现花纹出现花纹脉博细速脉博细速静脉萎陷静脉萎陷Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 33微循环衰竭期微循环衰竭期 (refractory shock phase)     又称休克晚期、不可逆期、DIC期、难治期1.微循环的改变 － DIC微血管麻痹、扩张　对血管活性药物无反应血液浓缩淤滞、血流停止广泛的微血栓形成不灌不流无物质交换，出现无复流现象pH 7.2pH 6.8Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 34微循环衰竭期微循环衰竭期2.微循环衰竭的机制①微血管麻痹性扩张　酸中毒、炎症介质、氧自由基②DIC形成血液流变学改变 - 高凝状态血液浓缩、血细胞聚集、血粘度增高凝血系统激活缺氧、酸中毒、LPS损伤内皮细胞释放TF内皮细胞损伤　胶原暴露 FXII活化 创伤、细胞破坏TF、ADP释放促凝PGI2/TXA2平衡失调VEC损伤　血小板聚集、缩血管Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 35微循环衰竭期微循环衰竭期3.微循环衰竭的后果①全身器官持续低灌流　内环境破坏 无复流现象及微血栓形成②组织细胞损伤溶酶体酶、细胞因子、活性氧③多器官功能障碍及死亡Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 36微循环衰竭期微循环衰竭期4.临床表现①循环衰竭顽固性低血压，心音低弱，脉搏细速；中心静脉压下降 ，静脉塌陷②并发DIC，休克恶化出血、贫血、皮下瘀斑③重要器官功能障碍或衰竭低血压及DIC栓塞、梗死急性器官功能衰竭呼吸困难、少尿或无尿、意识模糊、昏迷Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 37休克微循环机制休克微循环机制 - - 小结小结典型的低血容量性休克微循环：缺血期→淤血期→衰竭期 并不是所有的休克都呈典型的三期变化 休克早期并非都有血压下降休克病人并非一定昏迷DIC不是都到晚期才发生；休克不一定都合并DIC 感染性休克Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 38休克时的分子细胞机制休克时的分子细胞机制炎症介质泛滥    SIRS细胞机制Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 39休克时的细胞机制休克时的细胞机制细胞损伤继发于微循环紊乱(缺氧和酸中毒)引起的，也可由休克的原始动因直接损害细胞。

细胞膜的变化膜损伤，离子泵功能障碍，水、Na+和Ca2+内流，细胞水肿，膜电位下降线粒体的变化初期ATP合成减少，后期肿胀、致密结构和嵴消失溶酶体的变化 - 溶酶体释放蛋白酶及组胺Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 40休克时的细胞机制休克时的细胞机制细胞死亡细胞坏死和程序性死亡机体代谢功能变化机体代谢功能变化Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 42机体代谢功能变化机体代谢功能变化1.物质代谢紊乱无氧糖酵解↑糖原、脂肪和蛋白质分解↑合成↓2.水、电解质、酸碱平衡紊乱细胞膜Na+-K+泵失灵→细胞外K+↑、细胞水肿代谢性酸中毒 无氧糖酵解↑ →乳酸↑                      灌流不足→乳酸清除不足                      肝肾功能受损→乳酸清除不足后果：心肌收缩力、血管反性下降，内皮损伤呼吸性碱中毒 (通气过度)呼吸性酸中毒 (休克肺)Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 43器官功能障碍器官功能障碍肺功能障碍急性肺损伤(acute lung injury, ALI)急性呼吸窘迫综合征- 休克肺(acute respiratory distress syndrome, ARDS)急性弥漫性肺泡毛细胞血管膜损伤临床表现：进行性呼吸困难进行性低氧血症紫绀非心源性肺水肿Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 44器官功能障碍器官功能障碍肺功能障碍机制：急性呼吸膜损伤肺毛细血管内微血栓形成肺Cap通透性↑→间质性肺水肿；肺泡上皮细胞受损→肺泡型水肿肺泡Ⅱ型细胞受损→表面活性物质↓→肺萎陷肺透明膜的形成结果：通气血流比失调，气体弥散障碍，肺顺应性降低Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 45器官功能障碍器官功能障碍急性肾功能衰竭－休克肾(shock  kidney)功能性肾功能衰竭(早期)缩血管物质→肾血管收缩→血流量↓→GFR↓器质性肾功能衰竭(晚期)长时间缺血、毒素→急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN)临床表现：少尿，氮质血症，水电解质和酸碱平衡紊乱Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 46器官功能障碍器官功能障碍肝功能障碍乳酸转化↓→加重酸中毒解毒功能↓→毒素入血胃肠道功能障碍消化功能紊乱应激性溃疡肠源性内毒素血症→SIRS消化功能的变化是休克晚期发生肠源性败血症和多器官功能不全的主要原因Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 47器官功能障碍器官功能障碍心功能障碍BP、心率舒张期↓冠脉灌流↓心肌缺氧 耗氧量↑心肌缺氧酸中毒、高钾血症钙转运、释放障碍兴奋收缩耦联障碍心肌收缩性↓心肌抑制因子(MDF )→心肌收缩性↓心肌内DIC 微血栓→心肌局灶性坏死                               内膜下出血→心功能障碍内毒素抑制内质网钙摄取                      抑制肌原纤维ATP酶活性→心肌舒缩功能↓Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 48器官功能障碍器官功能障碍脑功能障碍休克早期：交感神经↑→烦躁不安休克期：脑缺血→神志淡漠休克晚期：DIC→昏迷、意识丧失免疫功能障碍早期：免疫系统激活晚期：免疫抑制多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 50多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症　　Multiple organ dysfunction syndrome, MODS　　机体受到严重打击后，短时间内两个或两个以上原无器官功能障碍的系统器官同时或相继发生功能障碍，以致不能维持机体稳态的临床综合征。

终点：多系统器官衰竭Multiple System Organ Failure, MSOFCopyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 51多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症特征：1.发病前各系统、器官功能良好，治愈后其功能可完全恢复2.严重的应激反应和全身炎症反应，病情进展迅猛3.器官的病理变化无特异性，主要表现为急性炎症4.常规抗感染、抗休克和支持治疗效果不佳Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 52多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症1.感染性因素(Infective factor)  严重感染和脓毒症(Severe infection, Sepsis)主要病原菌：大肠杆菌和绿脓杆菌但临床上约半数的MODS患者并无明确的感染灶2.非感染性因素(Non-infective factor)严重创伤和大手术严重创伤：大面积组织损伤、多发性骨折等大手术： 可在无感染情况下发生MODS。

休克  常并发MODS休克难治期合并DIC时MODS发生率更高       Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 53多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症发病经过(分类)速发单相型(原发型)原发病变直接引起两个以上器官损伤；或直接引起一个器官损伤，导致其他器官障碍迟发双相型(继发型)并非损伤直接引起，二次打击后出现病程中有两个高峰出现Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 54多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症机制全身性炎症反应失控器官缺血和再灌注损伤细胞能量代谢障碍血管内皮细胞损伤肠道细菌移位与内毒素血症Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 55多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 56全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS指各种急性危重病时发生的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应。

感染及非感染均可致SIRS，非特异性反应机体应激反应过度播散性炎症细胞活化，促炎介质泛滥TNF, IL-1, IL-6, IL-8, C5a, IFN, LTs, PAF, TXA2活性氧，蛋白水解酶促炎与抗炎平衡紊乱Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 57Terms Terms 代偿性抗炎反应综合征Compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的强烈内源性抗炎反应随促炎介质泛滥，机体产生大量内源性抗炎介质抗炎介质： PGE2, IL-4, IL-10, IL-13, TNFR, TGF-, NO抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺   Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 58Terms Terms 混合性拮抗反应综合征Mixed antagonist response syndrome, MARS指SIRS与CARS同时并存又相互加强，导致炎症反应和免疫功能更加严重的紊乱，对机体产生更强的损伤。

SIRS  CARS：MARSSIRS > CARS：  细胞死亡，                             器官功能障碍SIRS < CARS：  免疫功能抑制， 感染易感性增加Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 59感染或非感染因素感染或非感染因素严重严重SIRSSIRSMODS二次打击二次打击康复康复MODSMSOF炎细胞活化炎细胞活化局部炎症局部炎症SIRS/CARSSIRS全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 60SIRSSIRS的特征及诊断标准的特征及诊断标准病理生理变化持续高代谢、高动力循环状态及过度炎症反应标准：具备两项以上成立①体温 >38ºC 或 <36ºC;②心率 > 90次/min;③呼吸 >20次/min或PaCO2<32mmHg；④白细胞计数 > 12×109/L或< 4.0×109/L，或幼稚粒细胞 >10%。

Copyright© Dept. of Pathophysiology, School of Basic Medical Sciences 61SIRSSIRS的分期的分期局限性炎症反应：炎细胞活化、趋化和聚集释放炎症介质、氧自由基、溶酶体酶有限性全身炎症反应：强烈持续刺激，炎症反应扩展至全身单核巨噬、中性粒、淋巴细胞活化，介质；抗炎介质增加，拮抗作用，可能平衡SIRS/CARS失衡：促炎介质泛滥，引起全身组织损伤；抗炎介质过度表达，免疫抑制，二者失衡。