(整理)子宫内膜癌诊治指南.docx

二、子宫内膜癌2.1．诊断症状和体征E超或MRI确诊：分段诊刮或内膜活检外院病理：本院会诊2.2．术前病理需明确：?病理类型：a) 单纯内膜样癌b) 浆液性乳头状癌或透明细胞癌c) 癌肉瘤(也称恶性中胚叶混合瘤或恶性苗勒氏管混合瘤MalignantmixedMilleriantumor,MMMT)分化程度：G1、G2、G32.3. 术前检查?外院切片会诊?常规实验室检查?CA125?宫颈脱落细胞检查?胸片?盆腹腔影像学检查：B超或MRI/CT?EKG可选?对有明显家族史的患者可考虑基因检查2.4. 根据术前检查结果和既往病史，明确有否手术禁忌征如有严重的内科疾病或手术禁忌征者，可行根治性放疗，采用腔内后装和体外照射结合分期采用临床分期法，如表1表1临床分期（FIGO，1971）I期（G1、G2、G3）癌瘤局于宫体IA期子宫腔长度w8cmIB期子宫腔长度〉8cmn期（G「G2、G3）癌累及宫体与宫颈，但局限于子宫，无子宫外病变川期（G「G2、G3）癌瘤播散于子宫外，局限于盆腔内（阴道、宫旁组织可有受累，但未累及膀胱、直肠）"期癌瘤播散于盆腔内，累及膀胱及直肠（粘膜明显受累），或有盆腔外远处转移IVA期膀胱直肠受累IVB期远处转移2.5. 无手术禁忌征的病例，手术方式按病灶浸润范围分三大类进行处理，分别为病灶局限于宫体、疑有或已有宫颈转移和疑表2手术-病理分期（FIGO1988年）0期原位癌（浸润前癌）I期肿瘤局限于宫体IA期肿瘤局限于子宫内膜IB期肿瘤浸润深度＜1/2肌层IC期肿瘤浸润深度〉1/2肌层H期肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延nA期仅宫颈内膜腺体受累nB期宫颈间质浸润山期局部和/或区域的扩散山A期肿瘤侵犯浆膜层和/或附件（直接蔓延或转移）和/或腹水或腹腔洗液有癌细胞山B期阴道浸润山C期盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移IVA期肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜IVB期远处转移（不包括阴道、盆腔腹膜和附件的转移；包括腹腔内淋巴结，但不包括主动脉旁和/或腹股沟淋巴结2.5.1.病灶局限于宫体2.5.2.宫颈疑有或已有肿瘤2.5.3. 术前检查疑有子宫外病灶?腹腔内病灶：腹水、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜?行手术：全子宫双附件切除土减瘤术土盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除?盆腔内脏器转移：阴道、膀胱、肠道（直肠）、宫旁转移放疗±手术+后装±化疗?肝脏转移或其他远处转移：姑息性全子宫双附件切除±放射治疗±激素治疗±化疗2.5.4. 病理类型为浆液性乳头状腺癌(UPSC),透明细胞癌或癌肉瘤(Carcinosarcoma)其手术方式与子宫内膜腺癌有所不同?腹水细胞学检查?次广泛子宫+双附件切除?盆腔LN和腹主动脉旁LN切除?大网膜切除?腹膜活检(包括横膈在内的广泛腹膜活检)?晚期：肿瘤细胞减灭术2.6. 术后辅助治疗2.6.1. 术后辅助治疗必须依赖术后手术病理分期和有否高危因素术后病理必须要明确下列结果：1) 淋巴结受累水平(盆腔，髂总，或腹主动脉旁)2) 腹水细胞学情况1) 子宫内肿瘤情况浸润肌层深度，占整个肌层的比例宫颈间质受累or腺体受累肿瘤大小肿瘤的部位(宫底or子宫下段/宫颈)病理类型以及分化程度淋巴脉管浸润可考虑检测错配修复基因以发现基因改变根据术后病理，给予不同的辅助治疗la（G1-3）或lb,G1-2术后予观察lb,G2-3,或lc:如有危险因素选择术后辅助盆腔外照射注：lc，G3还可选用化疗（2B级证据）Ila根据子宫内病理结果选择术后辅助治疗（见上述）llb，G1~2:盆腔外照射；llb，G3:盆腔外照射土化疗（化疗为2B级证据）；llla期：▲仅腹水细胞学（+）G1~2观察随访G3观察随访，或盆腔外照射土化疗▲除仅腹水细胞学阳性外的其余llla期：化疗土放疗or放疗（盆腔土腹主动脉旁放疗）土化疗or盆腔外照射lllb~lllc期：化疗和/或放疗（盆腔土腹主动脉旁放疗土后装）lva~IVb期（术后无或仅有微小残留者）：化疗土放疗注一一盆腔土腹主动脉旁放疗必须根据术后病理263.UPSG透明细胞癌以及癌肉瘤的术后辅助治疗la期，G1~：观察or化疗or放疗lb,lc,II期、化疗土放疗，或全腹盆腔照射土阴道后装III,IV期（满意的肿瘤细胞减灭术后）III，IV期（不满意的肿瘤细胞减灭术）：化疗外院已行手术，但未完成手术分期者的处理1.7. 局部复发子宫内膜癌的治疗复发部位有放疗史复发部位无放疗史手术探查切除土术中放疗放疗+后装既往仅行过后装肿瘤局限于阴道阴道外有病灶既往有外照射史上1腹手术探部查切除病土术中灶放疗激素治疗化疗大的残留灶微小残留灶化疗±放疗放疗土化疗盆腔或腹主动脉旁淋巴结激素治疗或化1.8. 复发、转移及高危子宫内膜癌的治疗（强烈推荐临床试验）2.9.1.激素治疗：（仅适用于子宫内膜样腺癌）①② 芳香化酶抑制剂③ 孕激素④④ 它莫西芬化疗方案：（如患者可以耐受，推荐联合化疗）1.顺铂＋阿霉素（1级证据）2.3.4.5.6.7.顺铂8.9.顺铂＋阿霉素＋紫杉醇（1级证据）异环磷＋紫杉醇（针对癌肉瘤，1级证据）卡铂卡铂＋紫杉醇阿霉素紫杉醇异环磷（针对癌肉瘤）异环磷＋顺铂（针对癌肉瘤）（王华英执笔）。