二值金陵电厂事故分析学习总结.docx

二值关于“金陵电厂“5.1”电气误操作事故”的分析、总结一、金陵电厂“5.1”电气误操作事故过程将此次事故分为以下三个阶段进行分析一、工作安排阶段4月29日电厂运行部通过OA系统将《关于6kV61C段母线停电工作安排》下达各值，规定：5月1日运行白班进行6kV61C段母线停电操作；5月1日运行中班完成6kV61C段母线转检修操作5月1日运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停电”和“6kV61C段母线PT停电”）.运行专工口头通知,要求：运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行转冷备用操作，暂不挂接地线；2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作暴露的问题运行专工口头通知改变了已经批准的工作计划，即将5月1日应由运行中班完成“母线转检修”的操作改为“母线转冷备用”，却未作明确的书面要求5月1日16:00运行中班（甲值）接班后，值长按照运行专工的口头通知，安排吴某某（实习集控副值，伤者）担任监护人、李某某（巡检B岗，死者）担任操作人，执行“6kV61C段母线由运行转冷备用”的操作，同时要求两人在写票和操作中遇到问题应及时向运行专工汇报。

1. 暴露的问题值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平，指派了没有操作权限、不是工作票许可人的李某某当操作人违反了电厂《岗位工作标准》和运行部《电气防误操作措施》（所有电气操作均应由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人员担任）的规定2. 值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载运行母线转冷备用的操作，而是要求“遇到问题应及时向运行专工汇报”，没有履行《运行部值长安全生产职责》规定的职责3. 值长技能水平和安全素质与厂部规定的值长岗位职责严重不符二、操作票生成阶段■监护人在微机上填写了操作票，打印、手写编号、签名；■操作人签名；■19:00，值长询问监护人得知已经与运行专工确认了“母线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票暴露的问题1、电厂没有同类型的典型操作票，操作票手写编号2、监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用3、监护人对“母线冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，凭自己的想象填写了一张操作票4、操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不符5、接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在#1机6kV61C段备用电源PT上端带电处（电厂6kV母线接地只能使用厂家专配的接地手车）。

母线转检修应该在母线PT处挂接地线，不应在备用进线PT处挂地线（备用进线带电），严重错误6、值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用的操作任务，未对操作票进行复核就签字批准操作票，失去关键审核作用，由此诞生了一张带电挂接地线的恶性电气误操作票该操作票填写、审核和批准的流程，违反了集团公司《电力安全作业规程》第2.3.5条“倒闸操作由操作人填写操作票”、“操作人和监护人应根据接线图和实际运行方式核对所填写的操作项目”、操作票“经运行值班负责人审核”的规定■ 三、操作票执行阶段29:05,操作人与监护人开始操作在操作过程中，发现6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向值长报告，直接联系运行专工，运行专工答复找检修处理■ 监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了6kV61C段备用电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV开关室■ Z92务，操作人未验电就在6kV61C段备用电源进线PT上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生暴露的问题1、操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和绝缘手套等安全防护用品；2、监护人在6kV61C段备用电源PT柜门打不开时未向值长报告；3、电厂防误闭锁钥匙的管理混乱，致使外包检修班组违规保存和使用电厂电磁锁解锁钥匙；4、操作人与监护人未认真执行操作程序，跳项操作，未经验电直接挂接地线（监护人在操作完成前已将“操作票”和“危险点分析与预控措施票”的全部项目打勾，填写了操作结束时间）。

二、我值人员在此次恶性事故中应总结的经验教训1、严格执行二票三制，杜绝习惯性违章和误操作操作票制度明确规定了执行操作票的全过程，严肃操作流程：接受任务，明确目的；认真填票，逐级审核；唱票复诵，逐项操作；操作结束，汇报记录/此次事故暴露出，操作人和监护人接受任务不明确，值长发令：6kV61C段母线由运行转冷备用由于专工之前通过0A系统发布的操作命令是6kV61C段母线由运行转检修，之后通过口令给值长改变了操作任务，所以操作人和监护人在接受值长发令时没有询问清楚，思想上有混淆，故在填写操作票上发生了错误值长因为技术水平的原因，在发令时也没有交待清楚操作的目的和要求，以及安全注意事项/此次事故暴露出，操作人没有认真去填写操作票首先操作票违反规定由监护人去填写，其次操作内容填写的是6KV母线转冷备用，但在操作内容中却出现了挂接地线的项目，出现了明显错误/此次事故暴露出，逐级审核形同虚设，由于操作票是由监护人填写的，所以监护人审核这一关失去，值长审核时没有发现操作任务与操作项目明显不符，任务是母线转冷备用，操作项目却出现了“备用进线上端头挂接地线”的明显错误，两级审核失误，使得错误的操作票得以继续执行。

/此次事故暴露出，唱票复诵，逐项操作没有得到严格执行，在操作票上可以看出，尚未操作完成，完成时间已经填写好，所有操作均已打“V”操作票中明确写明验明“备用电源PT无电”，但执行时跳步，直接进行了挂地线/安规明确规定，操作中遇有问题应暂停操作，询问清楚后才可继续操作监护人在6kV61C段备用电源PT柜门打不开时没有向值长汇报，并查找原因，而是与专工联系，后来经专工同意联系检修解除闭锁打开PT柜门，违反了不得随意解除电气闭锁的规定/安规明确规定，挂接地线时必须验明无电，而操作过程中习惯性违章，直接去挂地线，导致事故发生2、严格执行以值长为中心的调度指挥系统，防止多头指挥/值长在发布操作任务时，要求操作人和监护人，遇有问题时直接与电气专工联系值长作为生产系统调度系统的指挥者，遇有问题时应积极主动协调，不能要求技术管理人员直接指挥现场的安全生产，在此事故中，值长有失责行为/电气专工接到操作人监护人的时，应该明确这是操作中产生的疑问，应立即要求暂停操作，并询问清楚，然后和值长沟通即使要下达指令也必须由值长进行传达，电气专工直接指挥现场运行人员的操作，属于越权和多头指挥3、加强培训，提高运行人员业务水平，加强人员责任心教育，养成良好的操作的习惯。

/认真熟悉各电气系统，能默画500KV、220KV、各级厂用电系统图/认真熟悉典型电气操作票，进行危险点分析/认真熟悉二票三制，熟悉操作票、工作票流程/严格执行发电部关于“防止电气误操作”勺规定，养成良好的操作习惯/不断总结我公司及其它电网、电厂发生的电气事故的经验教训，举一反三，寻找自身不足，不断提高业务水平，防范人员误操作发生/加强值内电气操作人员责任心教育（特别是新人员），严格操作，养成良好的操作习惯二值2011.6.12。