内科学：Graves 病 甲亢.ppt

Graves’病病 甲亢甲亢Follicles: the Functional Units of the Thyroid GlandFollicles Are the Sites Where Key Thyroid Elements Function:•  Thyroglobulin (Tg)•  Tyrosine•  Iodine•  Thyroxine (T4)•  Triiodotyrosine (T3)甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症：：病因病因病因病因Graves'Graves' （（最常见，占所有甲亢的最常见，占所有甲亢的85%85% ））多结节性甲状腺肿伴甲亢多结节性甲状腺肿伴甲亢( (毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿) )甲状腺自主高功能腺瘤（甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer diseasePlummer disease））碘甲亢碘甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢 发病率发病率§可发生于任何年龄，多见于可发生于任何年龄，多见于30-5030-50岁女性岁女性 §国外的研究国外的研究  0.4-0.9/1000/0.4-0.9/1000/年年 §我国的研究我国的研究 女性的发病率约为女性的发病率约为2-3/1000/2-3/1000/年年Graves'病病•又称毒性弥漫性甲状腺肿又称毒性弥漫性甲状腺肿•器官特异性自身免疫性病器官特异性自身免疫性病•临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿突眼、胫前粘液性水肿•女性高发，女性：男性女性高发，女性：男性= 4 ~ 6：：1Graves 病的病因病的病因* *  GD的病因目前尚不明确，其发病的的病因目前尚不明确，其发病的家族性家族性提示遗传易感性提示遗传易感性在其发病中起相当大的作用，同卵双生子中相继发生在其发病中起相当大的作用，同卵双生子中相继发生GD者者约占约占30%。

  目前认为多种目前认为多种遗传因素遗传因素与与GD的发病相关的发病相关    GD的易感基因主要包括人类白细胞抗原（如的易感基因主要包括人类白细胞抗原（如HLA-B8、、DR3、、DQA1*0501、、HLA-Bw46等）、等）、CTLA-4基因和其他一些与基因和其他一些与GD特征性相关的基因（如特征性相关的基因（如GD-1, -2, 和和-3）   某些某些环境因素环境因素对对GD的发病也起一定的作用，被视为的发病也起一定的作用，被视为GD的危的危险因素，如细菌感染（肠耶森杆菌险因素，如细菌感染（肠耶森杆菌,Yersinia enterocolitica ）、精神刺激、雌激素、妊娠与分娩、某些）、精神刺激、雌激素、妊娠与分娩、某些X染色体基因等染色体基因等   目前公认目前公认GD的发生与的发生与自身免疫自身免疫有关    TSH受体抗体（受体抗体（TRAb）与）与TSH受体结合而产生类似于受体结合而产生类似于TSH生物学效应是导致生物学效应是导致GD时甲状腺激素合成和分泌增加、甲状时甲状腺激素合成和分泌增加、甲状腺细胞增生的主要原因腺细胞增生的主要原因甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体TRAb (TSH受体抗体受体抗体)又称又称TBII包括包括:*TSAb (TSH受体刺激抗体) TSAb与TSH受体结合产生类似TSH的生物效 应，是GD直接的致病原因 *TSBAb (TSH受体阻断抗体) TSBAb与TSH受体结合后则阻断TSH与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素的产生,引起甲减IFN aT 细胞细胞B 细胞细胞抗体（抗体（TRAb））Graves’甲亢甲亢病毒病毒pDC甲状腺细胞甲状腺细胞MHCⅡⅡ/TSHR↑（（类抗原递呈）类抗原递呈）甲状腺细胞甲状腺细胞↑↑调调 控控 机机 制制Treg调调 控控 机机 制制临床表现临床表现•甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群•弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大•甲亢眼症甲亢眼症•浸润性皮肤病变浸润性皮肤病变临床表现临床表现•甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群    -能量代谢：能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、IGT、DM、TC降低-神经系统：神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤-心血管系统：心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大-内分泌系统内分泌系统：交感兴奋消化系统：消化系统：多食消瘦、排便次数增多-肌肉和骨骼系统：肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎-生殖系统：生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育-造血系统：造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少临床表现临床表现体征体征 *甲状腺： Graves甲亢：弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节 自主高功能腺瘤---单结节 甲亢眼症甲亢眼症单纯性突眼单纯性突眼(非浸润性突眼非浸润性突眼)1.轻度突眼：突眼度不超过18毫米;2.Stellwag征：瞬目减少,炯炯发亮;3.上睑挛缩， 眼裂增宽; 4.von Graefe征：(上睑挛缩症)5.Joffroy征：(症皱额减退症)6.Mobius征：(辐辏无能症辐辏无能症) )Graves眶病眶病(浸润性眼征浸润性眼征 )1.症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降2.眼球显著突出,突眼度多超过18毫米 二侧多不对,少数患者仅有单侧突眼 3.眼睑肿胀，结膜充血水肿4.眼球活动受限，严重者眼球固定5.眼睑闭合不全 见于见于见于见于5050％的病例，与病程、甲亢严重程度无关％的病例，与病程、甲亢严重程度无关％的病例，与病程、甲亢严重程度无关％的病例，与病程、甲亢严重程度无关浸润性皮肤病变浸润性皮肤病变•多见于胫前、足背多见于胫前、足背•皮肤厚而硬，酷似橘皮皮肤厚而硬，酷似橘皮实验室诊断实验室诊断•TT3 、 FT3、TT4 、 FT4升高，•s-TSH下降,一般<0.1mIU/L•甲状腺吸碘率升高，高峰提前•TRAb阳性•其他： TRH 兴奋试验 T3 抑制试验 影像学检查实验室诊断实验室诊断TBG(甲状腺素结合球蛋白) TBG+T3→结合型T3 TBG+T4→结合型T4 FT3(游离型T3) 0.3 ％TT3｛结合型T3 99.7％ FT4(游离型T4) 0.02 ％TT4｛结合型T4 99.98％鉴别诊断鉴别诊断 TRAb Graves甲亢 T3,T4合成↑ 桥本,亚甲炎 T3,T4释放↑×﹌﹌﹏﹏治治  疗疗一般治疗一般治疗 绝对忌碘绝对忌碘: 海产品海产品,盐盐,碘酒碘酒,药物药物(如善存如善存,胺碘酮胺碘酮)注意休息、避免感染注意休息、避免感染补充足够热量和营养、糖、蛋白质和补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给心悸明显者给β受体阻滞剂受体阻滞剂治治     疗疗Ø抗甲状腺药物等Ø手术Ø131IVaidya et al Clin Endocrinol 2008ATD治疗是欧洲与亚洲的首选治疗治治     疗疗适应症：适应症：适应症：适应症： ① ① 病情轻病情轻 ② ② 甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 ③ ③ 年龄在年龄在2020岁以下岁以下 ④ ④ 妊娠甲亢妊娠甲亢 ⑤ ⑤ 年老体弱或合并严重年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受心、肝、肾疾病不能耐受手术者手术者* *反指症：反指症：反指症：反指症：•对药物过敏对药物过敏•甲状腺特别肿大甲状腺特别肿大•难以长期服药或随访难以长期服药或随访•腺瘤引起的甲亢腺瘤引起的甲亢•哺乳妇女哺乳妇女抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD））* *剂量、疗程分剂量、疗程分剂量、疗程分剂量、疗程分3 3个阶段：个阶段：个阶段：个阶段：控制阶段控制阶段控制阶段控制阶段      减量阶段减量阶段减量阶段减量阶段     维持阶段维持阶段维持阶段维持阶段ATD§目前临床应用的主要药物目前临床应用的主要药物包括：包括： 甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMI，他巴唑），他巴唑） 卡比马唑（卡比马唑（CMZ，甲亢平），甲亢平） 丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTU）） 英文文献多称为英文文献多称为thionamide（硫酰胺）（硫酰胺） •ATD的作用机制：的作用机制：§作用于甲状腺过氧化物酶作用于甲状腺过氧化物酶（（TPO）抑制碘的氧化，干扰）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联碘化甲腺酪氨酸的偶联§PTUPTU可以通过抑制外周组织中的可以通过抑制外周组织中的I I型脱碘酶的活性，从而使外周型脱碘酶的活性，从而使外周组织中组织中T T4 4转化为转化为T T3 3减少减少§可抑制甲状腺内细胞因子的产可抑制甲状腺内细胞因子的产生生§改变甲状腺球蛋白的构像，使改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解其不易碘化和裂解§抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长能和生长ATD治疗的作用机制治疗的作用机制•抑制甲状腺素合成（碘化过程）•抑制T4向T3转化（PTU>600mg/d）•免疫调节作用Ø降低TRAB、细胞间黏附分子-1、IL-2和IL-6受体Ø诱导甲状腺内淋巴细胞凋亡，减少活化的T淋巴细胞Ø增加抑制性T淋巴细胞，Ø减少辅助性T淋巴细胞、自然杀伤细胞Ø减少HLA II类抗原表达 ATD的不良反应的不良反应 §ATD不良反应总的发生率约不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和，他巴唑和PTU均可引起，低剂均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。

在任何剂量都可引起§轻微不良反微不良反应包括：包括：§皮疹、皮疹、风疹、瘙痒、关疹、瘙痒、关节痛、痛、发热、胃、胃肠道反道反应、白、白细胞减胞减少等，多数少等，多数为一一过性，有性，有时无需停无需停药§应注意甲亢本身也能造成白注意甲亢本身也能造成白细胞减少胞减少，所以开始，所以开始药物治物治疗前前应作血常作血常规检查，以区分白，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或胞减少是由于甲亢本身引起或是由是由ATD引起 §严重不良反应包括严重不良反应包括§粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症§药物性肝物性肝损害害§ANCA （抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎§剥脱性皮炎剥脱性皮炎粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症•发生率为发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，，是最严重的不良反应，PTU和和MMI均能引发，但均能引发，但MMI用量低于用量低于10mg/日时很少发生日时很少发生•一般于治疗的前一般于治疗的前3个月内出现，表现为咽痛、个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等发热、感染等•白细胞白细胞<3×109/L，中性粒细胞，中性粒细胞<1.5×109/L应应立即停药，加用广谱抗生素、糖皮质激素和集立即停药，加用广谱抗生素、糖皮质激素和集落细胞刺激因子（落细胞刺激因子（G-CSF））ATDATD致致肝损肝损•发生率低于生率低于0.5%，机制不清，，机制不清，多由多由PTU引起。

引起•ATDATD引起的肝损害多见于用药后引起的肝损害多见于用药后3 3个月内．据报道最早可在服个月内．据报道最早可在服药药1 1天内发生．最长者可在天内发生．最长者可在1 1年后发生年后发生•PTUPTU肝损害肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤活检显示活检显示以不以不同程度的肝细胞坏死为主同程度的肝细胞坏死为主•主要表现为转氨酶升高主要表现为转氨酶升高•他巴唑肝损害以肝内淤胆为主他巴唑肝损害以肝内淤胆为主活检显示肝细胞结构得到保活检显示肝细胞结构得到保留，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症留，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症•主要表现为胆红素升高主要表现为胆红素升高ANCA阳性小血管炎阳性小血管炎vANCA（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性的自身（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性的自身免疫性小血管炎，多见于应用免疫性小血管炎，多见于应用PTU的患者可的患者可累及皮肤或全身，表现为紫癜、风疹、发热、累及皮肤或全身，表现为紫癜、风疹、发热、肌肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见肌肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见vPTU引起的引起的ANCA相关小血管炎是多克隆免疫相关小血管炎是多克隆免疫反应引起的自身免疫性疾病反应引起的自身免疫性疾病v应立即停用应立即停用ATD，采用抗组胺药、非甾体类消，采用抗组胺药、非甾体类消炎药、糖皮质激素治疗炎药、糖皮质激素治疗  硫脲类药物的的药理硫脲类药物的的药理MMIPTU与血清蛋白结合与血清蛋白结合很少很少80%-90%血清半衰期血清半衰期4-6小时小时1-2小时小时药物代谢药物代谢肝病肝病减少减少正常正常肾病肾病正常正常正常正常胎盘通过胎盘通过多多 少少乳汁浓度乳汁浓度高高低低*临床上临床上MMI可以一天单次服用，而可以一天单次服用，而PTU需要一天分三次服用。

需要一天分三次服用PTU可抑制外周可抑制外周T4转化为转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张严重，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗MMZ vs PTUNakamura et al JCEM 2007MMZ 在生化方面在生化方面的优越性的优越性 -大部分研究使用PTU的剂量属于亚治疗量MMZ副作用少副作用少 -PTU导致的血管炎, +ANCAMMZ依从性好依从性好 -单日剂量赛治® ：一次给药，持续24 小时有效•赛治®在甲状腺内药物浓度仅与每日剂量有关,与投药间期或最后一次服药的时间无关•赛治®在甲状腺内有效药物浓度持续20-24h　　N N甲状腺内甲状腺内MMIMMI浓度浓度　　　　(um/kg)(um/kg)10mg10mg××3 3次次/ /天天5 543.943.9±±12.012.030mg30mg××1 1次次/ /天天5 540.840.8±±18.718.7赛治甲状腺内赛治甲状腺内赛治甲状腺内赛治甲状腺内药代动力学药代动力学•有效性有效性•安全性安全性•依从性依从性PTU相关的急性肝衰竭相关的急性肝衰竭对服用对服用PTUPTU后产生痒疹、黄疸、白陶土样便、尿色后产生痒疹、黄疸、白陶土样便、尿色加深、关节痛、腹痛腹胀、厌食、恶心或乏力的患加深、关节痛、腹痛腹胀、厌食、恶心或乏力的患者应检测肝脏功能者应检测肝脏功能p 甲亢本身可以导致轻度肝功异常p 服用PTU者，30%患者有血清转氨酶一过性升高， 4%可以升高到3倍以上p 服用PTU要监测肝功。

如果血清转氨酶升高达到 2-3倍，且经1周复查不见好转者，需要停用PTU PTU相关的急性肝衰竭相关的急性肝衰竭p￿致急性肝衰竭的PTU总剂量为300mgp 发生时间在服用PTU后的6～450天，平均120天p￿儿童肝脏衰竭的发生机会大于成人，大约1/1000p￿￿肝脏衰竭的预后：FDA-AERS报告22例成人PTU相关的￿￿￿￿￿￿肝衰竭，9例死亡，5例接受肝移植；12例儿童PTU相关￿￿￿￿￿￿的肝衰竭，3例死亡，6例接受肝移植赛治肝功能安全性显著优于赛治肝功能安全性显著优于PTUPTUHirotoshi Nakamura, Jaeduk Yoshimura Noh, Koichi Itoh, et al. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(6):2157–2162.FDAFDA对医护专业人员的建议如下：对医护专业人员的建议如下：•PTUPTU可以在如下情况使用：治疗可以在如下情况使用：治疗GravesGraves病或者多结节性毒性甲状腺病或者多结节性毒性甲状腺肿造成的甲状腺功能亢进症，肿造成的甲状腺功能亢进症，不能耐受甲巯咪唑不能耐受甲巯咪唑且拟行甲状腺外科且拟行甲状腺外科手术或者放射性碘治疗患者的甲亢症状手术或者放射性碘治疗患者的甲亢症状•因为观察到在怀孕早期使用赛治会造成胎儿畸形，所以因为观察到在怀孕早期使用赛治会造成胎儿畸形，所以PTUPTU可以作可以作为为怀孕前怀孕前3 3个月或者怀孕期间的药物选择个月或者怀孕期间的药物选择。

•除非其治疗方案不适用，除非其治疗方案不适用，PTUPTU不推荐用于儿童患者不推荐用于儿童患者 •有效性有效性•安全性安全性•依从性依从性MMI和和PTU的比较的比较   MMIPTU24小时后小时后TPO抑制率抑制率 %                72.5028.60抑制外周抑制外周T4转为转为T3 无无有（有（600mg/天）天）血浆半衰期血浆半衰期 长长 (4-6h)短短 (1h) 作用强度作用强度强、快（强、快（1mg)弱、慢（弱、慢（20~30mg)甲功正常所需时间（周）甲功正常所需时间（周）6.7 ±4.6w                      16.08 ±13.7w 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率                                             较低较低 较高较高 通过胎盘及进入乳汁通过胎盘及进入乳汁                                     少许少许 更少更少 轻微副作用轻微副作用5 %5%粒细胞缺乏粒细胞缺乏0.3-0.5%剂量依赖剂量依赖极少极少其他严重副作用其他严重副作用胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸肝细胞损害肝细胞损害ANCA血管炎血管炎治疗要持续多长时间？治疗要持续多长时间？抗甲状腺药物的治疗期限抗甲状腺药物的治疗期限•一般需要一般需要2 2 2 2年年年年•停药指证停药指证停药停药继续用药继续用药甲状腺大小明显缩小仍较大TSAb阴性阳性治　疗治　疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 *复发率较高，高达高达50%左右。

左右 *停药指征： TRAb抗体抗体转阴性阴性Cooper教授本人认为对甲亢病人的药物治疗时间，以教授本人认为对甲亢病人的药物治疗时间，以1-2年较为合适，年较为合适，但是对儿童甲亢需要长期治疗，以减少复发率关于抗甲状腺药物剂量但是对儿童甲亢需要长期治疗，以减少复发率关于抗甲状腺药物剂量是否和复发率有关，荟萃分析说明抗甲状腺药物剂量和甲亢复发率没有是否和复发率有关，荟萃分析说明抗甲状腺药物剂量和甲亢复发率没有关系其它药物其它药物•碘碘剂剂和和锂锂剂剂也也可可抑抑制制甲甲状状腺腺激激素素释释放放；；造造影影剂剂碘碘泊泊酸酸(ipodate)可可以以抑抑制制外周外周T4T3转化•糖糖皮皮质质激激素素可可以以抑抑制制甲甲状状腺腺体体内内激激素素的的释释放放，，同时抑制外周同时抑制外周T4T3转化•但但是是这这些些药药物物在在治治疗疗甲甲亢亢中中的的作作用用是是有有限限的的，，临临床床上上也也很很少少应应用用，，除除非非在在一一些些特特殊殊情情况况下下，，如如硫硫脲脲类类药药物物致致粒粒细细胞胞缺缺乏乏症症时可以考虑短期应用时可以考虑短期应用甲状腺制剂：甲状腺制剂： 甲状腺片甲状腺片 优甲乐（优甲乐（L-T4L-T4）） 加衡加衡 伏甲索伏甲索Ø对甲亢的缓解率无影响对甲亢的缓解率无影响 Ø可用于抗甲状腺药物治疗过程中可用于抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下出现甲状腺功能低下 Ø甲状腺进一步增大甲状腺进一步增大放射碘治放射碘治疗 （（Radioactive iodine, RAI））•作用机制作用机制•放射性放射性131I进入体内后被甲状进入体内后被甲状腺摄取，其可释放出腺摄取，其可释放出γ和和β射线射线•起治疗作用的是起治疗作用的是β射线，利用其射线，利用其来破坏功能亢进的甲状腺组织来破坏功能亢进的甲状腺组织•β射线在组织内的波长只有射线在组织内的波长只有2mm，不会累及毗邻组织。

不会累及毗邻组织 •在北美地区，在北美地区，RAI是甲亢治疗的是甲亢治疗的首选方法首选方法•美国在美国在20岁以下的青少年中甚岁以下的青少年中甚至儿童中都有所应用，但有争至儿童中都有所应用，但有争议议•我国和欧洲国家的我国和欧洲国家的RAI治疗适应治疗适应症比较保守，主张年龄在症比较保守，主张年龄在25岁岁以上才能应用以上才能应用•由于由于131I能通过胎盘作用于胎儿能通过胎盘作用于胎儿甲状腺，所以孕妇应避免应用甲状腺，所以孕妇应避免应用RAI治疗治疗36年分析年分析131I治疗的有效性和安全性治疗的有效性和安全性•116 名，年龄名，年龄 <20y的患者的患者 (3-19y)•平均随访平均随访 36.2y•无任何癌症或白血病发生无任何癌症或白血病发生•仅仅2例变成甲减例变成甲减•未增加先天性异常未增加先天性异常/怀孕流产怀孕流产 Read et al JCEM 2004同位素治疗指征同位素治疗指征中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南   2008 2008 第一版第一版第一版第一版 适应征：适应征：适应征：适应征：      Ø成人成人Graves甲亢伴甲状腺肿大甲亢伴甲状腺肿大II度以上度以上ØATD治疗失败或过敏治疗失败或过敏Ø甲亢手术后复发甲亢手术后复发Ø甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病的心脏病Ø甲亢伴白细胞和（或）血小板或甲亢伴白细胞和（或）血小板或全血细胞减少全血细胞减少Ø老年甲亢老年甲亢Ø甲亢并糖尿病甲亢并糖尿病Ø毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿Ø自主功能性甲状腺结节合并甲亢自主功能性甲状腺结节合并甲亢相对适应征：相对适应征：相对适应征：相对适应征：ØØ青少年和儿童甲亢，用青少年和儿童甲亢，用ATDATD治疗失治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症败、拒绝手术或有手术禁忌症ØØ甲亢合并肝、肾等脏器功能损害甲亢合并肝、肾等脏器功能损害ØØ浸润性突眼（对轻度和稳定期的中、浸润性突眼（对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用重度浸润性突眼可单用RIARIA治疗甲治疗甲亢，对进展期患者，可在亢，对进展期患者，可在RIARIA治疗治疗前后加用泼尼松）前后加用泼尼松）反指征反指征反指征反指征：：：：      Ø妊娠、哺乳妇女妊娠、哺乳妇女 同位素治疗的缺点同位素治疗的缺点★★禁忌症禁忌症： 1 1、妊娠期和哺乳期妇女；、妊娠期和哺乳期妇女； 2 2、年龄在、年龄在2020岁以下者；岁以下者； 3 3、重度心、肝、肾功能不全或活、重度心、肝、肾功能不全或活动性肺结核者；动性肺结核者； 4 4、中重度（活动性）浸润性突眼、中重度（活动性）浸润性突眼者；者； 5 5、周围血白细胞低于、周围血白细胞低于3000/mm3000/mm或或中性粒细胞低于中性粒细胞低于 1500/mm1500/mm者。

者 6 6、甲状腺危象、甲状腺危象 ★★并发症等：并发症等：  1、永久甲状功能减退、永久甲状功能减退— 终身终身服药服药  2、放射性甲状腺炎、放射性甲状腺炎— 7天后的天后的“治疗致病治疗致病”  3、诱发甲状腺危象、诱发甲状腺危象—发生率发生率国内外报道趋势国内外报道趋势↑  4、加重浸润性突眼、加重浸润性突眼  5、始终为破坏性治疗、始终为破坏性治疗          治疗方法治疗方法•剂量计算：剂量计算：甲状腺的估重甲状腺的估重X(60-120µCi)                                                                              X100%                                               24摄碘率摄碘率§与与ATD药物的联合治疗：药物的联合治疗：对于病情较重者，先用对于病情较重者，先用MMI控制症状，因控制症状，因为其抑制甲状腺摄取为其抑制甲状腺摄取131I的作用在的作用在24小时后即会消失，而小时后即会消失，而PTU的作用可持续的作用可持续数周。

数周 =并发症并发症§主要的并发症：主要的并发症：甲状腺功能减退症，可为永久性，需终身服用甲状腺激甲状腺功能减退症，可为永久性，需终身服用甲状腺激素替代治疗发生率为素替代治疗发生率为40-80%40-80%§放射性甲状腺炎：放射性甲状腺炎：少数患者在接受少数患者在接受RAIRAI治疗后第治疗后第7-107-10天发生，可用非甾天发生，可用非甾体类抗炎药和糖皮质激素治疗体类抗炎药和糖皮质激素治疗 131I治疗前使用治疗前使用ATD药物的效果？药物的效果？Prospective study of MMI resumptionBonnema S EJE 2003Cooper JCEM 2003Tominaga et al. 1997老年患者老年患者年轻患者年轻患者Graves病甲亢严重生化学改变 (e.g., 血清T3 >700 ng/dl, 很大的甲状腺肿 (>4 倍于正常）轻中度甲亢、轻中度甲状腺肿、儿童或妊娠/哺乳女性、严重眼病患者 放射碘治疗老年人或患有心脏疾病者，RAI治疗前应用ATD使甲功达到正常水平考虑首选ATD治疗告知副作用、测定血细胞总数和分数后，起始MMI 5-30 mg/d。

妊娠时适用PTU每4-6周监测甲功，直到恢复正常12-18个月后停药半年内每2个月监测甲功，以后可减低监测频率复发缓解每年监测甲功Cooper NEJM 2005儿童和青少年采用儿童和青少年采用第二疗程第二疗程ATDATD治疗治疗手术治疗的适应症和禁忌症手术治疗的适应症和禁忌症§适应症适应症§中、重度甲亢长期药物治疗中、重度甲亢长期药物治疗无效者无效者§停药后复发，甲状腺较大停药后复发，甲状腺较大§结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢§对周围脏器有压迫或胸骨后对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿甲状腺肿§疑似与甲状腺癌并存者疑似与甲状腺癌并存者§儿童甲亢用儿童甲亢用ATD药物治疗效药物治疗效果差者果差者§妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者药物方能控制症状者          （可在妊娠中期第（可在妊娠中期第13-24周周进行手术治疗）进行手术治疗） §禁忌症禁忌症§严重突眼患者严重突眼患者§妊娠第妊娠第3 3个月之前和第个月之前和第6 6个月之后个月之后§全身状态差不能耐受手全身状态差不能耐受手术者术者手术治疗手术治疗 手术治疗前准备手术治疗前准备§前应使用抗甲状腺药物和前应使用抗甲状腺药物和β-β-受体阻滞剂使甲状腺功受体阻滞剂使甲状腺功能恢复正常能恢复正常§术前术前1 1周加用复方碘溶液，周加用复方碘溶液，以防止术后甲状腺危象的以防止术后甲状腺危象的出现出现 •手术治疗的并发症手术治疗的并发症•甲状旁腺和喉返神经甲状旁腺和喉返神经损伤损伤，发生率约为，发生率约为1-2%•永久性甲减永久性甲减–患者在术后患者在术后1-16年，年， 平均发生率为平均发生率为28%–术后术后25年年 ，平均发生，平均发生率为率为50%–TPOAb阳性的患者术阳性的患者术后甲减的出现率较高。

后甲减的出现率较高                      GO的诊疗的诊疗Graves眼病的诊断Ø是不是 1997年美国甲状腺学会（ATA）的Graves眼病分级标准Ø是否活动 2008年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出的判断GO活动的评分方法（clinical activity score,CAS）Ø严重程度 2008年EUGOGO提出GO病情严重度评估标准Bartalena L, et al. Thyroid 2008, 8(3):333-347 分级 定义 英文缩写 0 无体征或症状 N no signs or symptoms 1 仅有体征 O only signs 2 软组织受累 S soft-tissue involvement 3 眼球前突 P proptosis 4 眼外肌受累 E extraocular muscle involvement 5 角膜受累 C corneal involvement 6 视力丧失 S sight lossGraves眼病分级标准（ATA）NO SPECS*需达到需达到3级以上可以诊断为级以上可以诊断为GO    NO X    SPECS √ * 不是所有的不是所有的GO 病程都是病程都是   由由0级向级向6级顺序典型发展级顺序典型发展眼球运动障碍眼球运动障碍角膜外露角膜外露软组织炎症软组织炎症视神经损伤视神经损伤突眼突眼眼睑挛缩眼睑挛缩Courtesy of Dr. Petros PerrosGO病情程度的判断标准（病情程度的判断标准（EUGOGO）） 分分   级级上睑挛缩上睑挛缩 软组织受累软组织受累突突   眼眼复复     视视 角膜暴露角膜暴露视视N压迫压迫轻度轻度＜＜2mm轻度轻度＜＜3mm无或者一无或者一过性过性无无无无中度中度  ≥2mm中度中度 ≥3mm不持久不持久轻度轻度无无重度重度  ≥2mm重度重度 ≥3mm持久持久轻度轻度无无威胁视力威胁视力重度重度有有中国人群的正常突眼度：18.6mmATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 2010Graves眼病的活动度评估ØClinical Activity Score（CAS） ① 自发性球后疼痛 ② 眼球运动时疼痛 ③ 眼睑红斑 ④ 结膜充血 ⑤ 结膜水肿 ⑥ 泪阜肿胀 ⑦ 眼睑水肿Ø以上7项各为1分， CAS≥3分为GO活动Ø积分越多，活动度越高 GO的活动度和严重性的活动度和严重性Wiersinga, TEM 2002评价GO活动性的指标ØCASØ病程Ø超声检查：提示炎症或纤维化ØMRI: T2信号增强Ø奥曲肽扫描Ø67Galliun 镓扫描Ø血清/尿标志物：GAGs (glycosaminoglycans)为长链多糖复合物，可作为GO活动性的指标Graves’眼病治疗Ø一般治疗（一般治疗（ 高枕卧位，限制钠盐及使用利尿剂）高枕卧位，限制钠盐及使用利尿剂）Ø戒烟戒烟Ø维持甲状腺功能正常维持甲状腺功能正常Ø眼局部治疗（眼局部治疗（保护眼睛保护眼睛- -戴有色眼镜，眼药，睡眠时可用眼罩或盐戴有色眼镜，眼药，睡眠时可用眼罩或盐水纱布水纱布））Ø皮质激素治疗（静脉冲击、球后注射、口服）皮质激素治疗（静脉冲击、球后注射、口服）Ø免疫抑制剂和免疫调节剂的使用免疫抑制剂和免疫调节剂的使用Ø球后放射治疗球后放射治疗Ø眶内减压术，矫形修复手术眶内减压术，矫形修复手术Ø生长激素（生长激素（somatostatatin sssomatostatatin ss）类似物）类似物Ø其它治疗措施：换血浆法，静脉给予大剂量免疫球蛋白（其它治疗措施：换血浆法，静脉给予大剂量免疫球蛋白（IVIGSIVIGS））中重度中重度GO的治疗的治疗•已确立的治疗方法已确立的治疗方法•糖皮质激素糖皮质激素•眶部放射线治疗眶部放射线治疗•糖皮质激素联合眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗•非公认的治疗方法非公认的治疗方法•环孢菌素环孢菌素•免疫球蛋白静点免疫球蛋白静点•生长抑素类似物生长抑素类似物•抗氧化剂抗氧化剂•细胞抑制因子细胞抑制因子•利妥昔单抗利妥昔单抗 GO患者患者·改善甲状腺功能改善甲状腺功能·力劝戒烟力劝戒烟·专科医院就诊专科医院就诊·局部检查局部检查·鼓励患者鼓励患者 轻度轻度中至重度中至重度威胁视力威胁视力局部检查局部检查等待等待-观察观察康复手术康复手术 (必要时必要时)稳定无活动稳定无活动有活动有活动无活动无活动糖皮质激糖皮质激素治疗素治疗(+/- 眶放眶放疗疗)立即减压手术立即减压手术疗效欠佳疗效欠佳 (1-2 周周)仍有活动仍有活动病情进展病情进展稳定无活动稳定无活动稳定无活动稳定无活动康复手术康复手术康复手术康复手术糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗糖皮质激糖皮质激素治疗素治疗(+/- 眶放眶放疗疗) Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008甲泼尼龙静脉冲击序贯泼尼松口服组①甲泼尼龙500mg＋生理盐水250ml ivgtt qd×3天，停4天，连用2周；②甲泼尼龙250mg＋生理盐水250ml ivgtt qd×3天，停4天，连用2周；③泼尼松 60mg po qod，1周；④泼尼松 50mg po qod，1周；⑤泼尼松 40mg po qod，1周；⑥泼尼松 30mg po qod，1周；⑦泼尼松 20mg po qod，1周；⑧泼尼松 15mg po qod，1周；⑨泼尼松 10mg po qod，1周；⑩泼尼松 5mg po qod，1周；停药甲泼尼龙总剂量：4.5g 总疗程：12周甲泼尼龙每周冲击组①甲泼尼龙500mg＋生理盐水250ml ivgtt qw，连用6周；②甲泼尼龙250mg＋生理盐水250ml ivgtt qw，连用6周；停药甲泼尼龙总剂量：4.5g 总疗程：12周糖皮质激素序贯治疗与脉冲治疗对活动期的中重度糖皮质激素序贯治疗与脉冲治疗对活动期的中重度甲状腺相关性眼病患者的疗效观察甲状腺相关性眼病患者的疗效观察糖皮质激素序贯治疗与脉冲治疗对活动期的中重度糖皮质激素序贯治疗与脉冲治疗对活动期的中重度甲状腺相关性眼病患者的疗效观察甲状腺相关性眼病患者的疗效观察 Group 1 (n=25)Group 2 (n=25)P group2 vs. group1 04wk12wkP 4 vs. 0P 12 vs. 0P 12 vs. 404wk12wkP 4 vs. 0P 12 vs. 0P 12 vs. 4Lid width(mm) Median1110110.100.060.921111110.170.380.150.65 Range8-157-158-148-158-148-15Proptosis(mm) Median2321.5230.070.820.042221.5210.040.010.270.036 Range13-3112-2813-3020-2618-2817-26Visual acuity Median1.21.21.20.110.130.621.01.01.20.060.600.620.54 Range0.5-1.50.7-1.50.6-1.70.2-1.50.6-1.50.3-1.5Ocular pressure(mmHg) Median19.419.520.70.630.890.7919.018.317.10.150.020.330.35 Range10.5-30.912.0-37.110.1-30.510.7-34.110.5-28.59.2-30.4Clinical activity score Median423<0.00010.010.03422<0.0001<0.00010.890.046 range3-71-61-63-61-41-5Response rate：Group1 56% Group2 80% 甲亢危象甲亢危象定义：定义：      在甲亢未得到治疗，或虽治疗但病情未得到控制的情况下，在甲亢未得到治疗，或虽治疗但病情未得到控制的情况下，在甲亢未得到治疗，或虽治疗但病情未得到控制的情况下，在甲亢未得到治疗，或虽治疗但病情未得到控制的情况下，因某种应激使病情加重，达到危及生命的状态。

因某种应激使病情加重，达到危及生命的状态因某种应激使病情加重，达到危及生命的状态因某种应激使病情加重，达到危及生命的状态诱因：诱因：诱因：诱因：外科危象：外科危象：外科危象：外科危象：      手术、创伤(大大减少大大减少) )内科危象：内科危象：内科危象：内科危象：感染感染 骤停抗甲状腺药物骤停抗甲状腺药物同位素治疗同位素治疗 过度挤压甲状腺过度挤压甲状腺脑血管意外脑血管意外 酮症酸中毒酮症酸中毒激动激动 外伤外伤非甲状腺手术非甲状腺手术甲亢危象甲亢危象临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：          各种甲亢表现进一步加重各种甲亢表现进一步加重各种甲亢表现进一步加重各种甲亢表现进一步加重          高热高热高热高热(39(39℃℃℃℃以上以上以上以上) )          严重心动过速严重心动过速严重心动过速严重心动过速(HR > 140(HR > 140次次次次/ /分分分分) )          神志改变，严重患者出现昏迷神志改变，严重患者出现昏迷神志改变，严重患者出现昏迷神志改变，严重患者出现昏迷          部分患者可出现心力衰竭部分患者可出现心力衰竭部分患者可出现心力衰竭部分患者可出现心力衰竭          多脏器受损多脏器受损多脏器受损多脏器受损          甲状腺激素的增加不十分突出甲状腺激素的增加不十分突出甲状腺激素的增加不十分突出甲状腺激素的增加不十分突出治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：                              • •   抑制甲状腺激素的合成、抑制甲状腺激素的合成、释放释放• • 拮抗甲状腺激素的外周拮抗甲状腺激素的外周作用作用• • 逆转失代偿机制逆转失代偿机制• • 去除、治疗诱因去除、治疗诱因• • 支持全身支持全身甲亢危象治疗甲亢危象治疗一一一一.  . 针对甲状腺的治疗针对甲状腺的治疗针对甲状腺的治疗针对甲状腺的治疗( (一一). ).抑制新激素的合成抑制新激素的合成：：PTU 600PTU 600～～1000mg P.O1000mg P.O负荷，负荷，200 200 ～～ 250mg250mg，，q4h P.Oq4h P.O( (二二). ).抑制新激素的释放抑制新激素的释放：： Lugol’sLugol’s液液 8 8滴滴 q6hq6h；； 需在应用抗甲状腺药物后需在应用抗甲状腺药物后1 1小时小时才能应用才能应用二二二二. .针对诱因的治疗针对诱因的治疗针对诱因的治疗针对诱因的治疗三三三三. .针对甲状腺激素外周作用的治疗针对甲状腺激素外周作用的治疗针对甲状腺激素外周作用的治疗针对甲状腺激素外周作用的治疗                   - -受体阻滞剂受体阻滞剂 大剂量地塞米松大剂量地塞米松 血透血透四四四四. .针对机体失代偿机制的治疗针对机体失代偿机制的治疗针对机体失代偿机制的治疗针对机体失代偿机制的治疗( (一一). ).解热解热: : 禁用水杨酸类药物禁用水杨酸类药物* *与与T3T3、、T4T4竞争结合竞争结合TBG,TBG,提高游离提高游离甲状腺激素浓度甲状腺激素浓度* *加快机体代谢率加快机体代谢率 ( (二二). ).补液补液3~5L/3~5L/天天 5 5～～1010％％GS GS 补充补充VitB VitB 纠纠正电解质正电解质( (三三). ).心衰的治疗：剂量可略大心衰的治疗：剂量可略大( (四四). ).肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗当当TSHTSH持续性持续性<0.1 mU/L<0.1 mU/L时，年龄时，年龄≥≥6565岁、未接受雌激素岁、未接受雌激素或二磷酸盐的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病或二磷酸盐的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松及有甲亢症状的个体都应接受治疗患者、骨质疏松及有甲亢症状的个体都应接受治疗p 60岁以上的SH中，房颤的发生率是同龄组的2.8倍p 绝经妇女的SH中，骨转化加快，骨密度下降p 老年SH与老年痴呆有联系p 有发生临床甲亢的潜在危险，每年0.5-1.0%亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗p 一旦发现SH，在3个月或6个月时复查血清TSH。

在3～6个月内的复查中TSH 持续<0.1 mU/L定义为“持续性”p TSH低于正常，但是>0.05 mU/L，可能自行恢复p 明确引起SH的原发疾病，可能是毒性结节性甲状腺肿（TMNG）、Graves病（GD）或毒性腺瘤（TA）亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，并且遵循显性甲亢的治疗原则并且遵循显性甲亢的治疗原则p 131碘治疗对大多数患者都适用，特别对那些结节性 甲状腺肿原因的老年患者p 老年患者，当血清FT4和FT3位于正常值的下半范围 时可以不干预，随访观察p 年轻患者，可选择ATD，因为轻度患者恢复率最高p 对GD引起的SH的年轻患者可持续观察亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗因素TSH (mU/L) <0.10.1‐0.5Age ≥ 65是考虑治疗Age < 65， 伴并发症 心脏病是考虑治疗 甲亢症状是考虑治疗 骨质疏松是否 绝经是否Age < 65, 无症状考虑治疗否               妊娠甲亢妊娠甲亢§妊娠期甲亢的鉴别诊断妊娠期甲亢的鉴别诊断妊娠期高甲状腺素血症妊娠期高甲状腺素血症（（HCG相关性甲亢）相关性甲亢）*患病率患病率§多发生在妊娠多发生在妊娠T1期，妊娠妇女中为期，妊娠妇女中为1.5%*症状和体征症状和体征§表表现为长期期严重的重的恶心、呕吐，体重减少心、呕吐，体重减少5%以以上、脱水和上、脱水和酮症症§甲状腺无阳性体征甲状腺无阳性体征* *诊断断标准准 §出现上述症状出现上述症状§血清血清hCGhCG水平增高，并且增高的水平与病情的程水平增高，并且增高的水平与病情的程度相关度相关§血清血清TSHTSH降低、降低、FTFT4 4增高、少数增高、少数患者FT3增高妊娠期妊娠期HCG对对TH水平的影响水平的影响Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979 妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗*治疗的目标是在尽可能短的时间内控制症状，使甲功恢复至正常，同时保证母亲和胎儿无并发症发生*ATD剂量应当尽可能减小，指标是维持血清FT4在正常值的上1/3范围 *治疗开始初期每2周检查甲状腺功能，以后延长至2-4周检查一次*PTU的胎的胎盘透透过率率较低低，，治治疗妊娠期甲亢妊娠期甲亢应当当优先先选择PTU*MMI则作作为第二第二线药物，物，可能导致胎儿发育障可能导致胎儿发育障碍碍 妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗ATD药物的物的剂量和量和维持持*通常认为PTU小于每日小于每日150mg较安全安全*但病情较重者，也可用较大剂量，如PTU 100mg，q8h，或者MMI 10mg，Bid*由于合用L-T4，可使ATD控制甲亢的需要剂量增加，所以不主张合用*治疗数周后，临床症状和甲功改善，ATD的剂量应当减半 *目前主张维持治持治疗达妊娠达妊娠32周，周，避免复避免复发其他治疗其他治疗* *ββ受体阻断剂受体阻断剂Ø对于控制甲亢症状肯定，可与对于控制甲亢症状肯定，可与ATD合并使用合并使用Ø控制心率在控制心率在70-90次次/分之间，分之间，达到后尽快停药达到后尽快停药Ø文献报告可引起自发性流产、文献报告可引起自发性流产、宫内生长迟缓、产程延长、新宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症等并发症糖和高胆红素血症等并发症 * *碘剂碘剂 Ø用于甲状腺手术之前和甲状腺用于甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救危象抢救* *手术治疗手术治疗 Ø 较少应用较少应用 * * 131131I I Ø禁止使用禁止使用 妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗妊娠期：妊娠期：监测甲状腺功能监测甲状腺功能 *有有主张使用主张使用FT4作为指标，作为指标，因为孕妇血清因为孕妇血清FT4水平与水平与脐带血的脐带血的FT4水平显著相水平显著相关关 *FT3指标缺乏这种相关指标缺乏这种相关 *开始治开始治疗的前的前2个月，个月，TSH水平不能作水平不能作为监测指指标 *TSH水平达到正常是甲亢得水平达到正常是甲亢得到有效控制的指到有效控制的指标，此，此时ATD应当减量或者停当减量或者停药 产后：产后：ATDATD与哺乳与哺乳*哺乳期治疗甲亢，PTU应当应当作为首选，作为首选，MMI的乳汁透过率较PTU高。

*从目前搜集到的文献报告：哺乳期间使用PTU 300毫毫克克/天或天或MMI 20毫克毫克/天对天对胎儿甲状腺功能没有明显胎儿甲状腺功能没有明显影响影响应当监测婴儿的甲状腺功能监测婴儿的甲状腺功能 妊娠期妊娠期GD处理总结处理总结治疗时机特殊环境建 议妊娠期诊断GD妊娠早期被诊断开始使用PTU治疗检测TRAb水平，若升高，妊娠22-26周时再测若选择甲状腺切除术, 妊娠中期为最佳时段妊娠中期后被诊断使用MMI治疗检测TRAb水平，若升高，妊娠22-26周时再测若选择甲状腺切除术, 妊娠中期为最佳时段妊娠前诊断GD，并接受治疗正在服用MMI尽快确定妊娠，并改用PTU治疗在妊娠22-26周时检测TRAb，或在妊娠早期检测，若升高，在妊娠22-26周时再检测一次曾使用ATD治疗，现甲功正常并停药TRAb测定不必要曾用131I或手术治疗在妊娠22-26周时检测TRAb，或在妊娠早期检测，若升高，在妊娠22-26周时再检测一次儿童儿童Graves病治疗病治疗如果选择甲硫咪唑作为治疗儿童如果选择甲硫咪唑作为治疗儿童GravesGraves病的一线药物，病的一线药物，给药给药1-21-2年后应停药或减量，并评价患者是否恢复年后应停药或减量，并评价患者是否恢复p 儿童GD，ATD使用1～2年后，20%-30%的患儿恢复 “恢复”定义为停止治疗1年后甲功正常p 回顾性研究提示，存在下列因素恢复率很低ü甲状腺增大（大于此年龄段正常值2.5倍以上）ü儿童年龄＜12岁ü非白种人ü治疗期间血清TRAb水平高于正常üFT4水平升高（>4 ng/dL; 50 pmol/L) ü使用ATD治疗超过2年 儿童儿童Graves病治疗病治疗p 儿童GD的持续时间与TRAb的持续时间相关 一项近期研究发现使用ATD治疗24个月后，TRAb 水平恢复正常的患儿只有18%p 儿童TRAb水平的持续时间长于成人 虽然使用ATD治疗成人患者时监测TRAb水平有 助于预测恢复或停药后复发的可能性，但在儿童 GD中未得到确认儿童儿童Graves病治疗病治疗使用使用MMIMMI治疗的儿童治疗的儿童GravesGraves病病1-21-2年后未见恢复，根据年后未见恢复，根据年龄应考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除年龄应考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除p 只要药物的不良反应未出现且甲亢状况可以被控制， 仍可以使用MMI治疗更长时间p 若一直未见恢复，可以过渡至131碘或手术治疗ü 年幼儿童（<5岁）避免131碘治疗ü 5至10岁的儿童在接受的131碘活度<10 mCip 在无131碘或手术治疗可能的情况下，虽然缓解的可能 性不大，仍可继续使用低剂量的MMI进行治疗儿童儿童Graves病治疗病治疗如果使用如果使用131131I I治疗儿童治疗儿童GravesGraves病，应单次给足病，应单次给足131131碘的剂碘的剂量造成患者甲减量造成患者甲减p 131碘治疗儿童GD的目标是导致甲减，而不是甲功正常p 因为在儿童患者中甲状腺结节和甲状腺癌发生的危险性 上升与低水平的甲状腺辐射有关ü 使用低活度的131碘会造成残余甲状腺组织或只有部分 甲状腺组织受辐射，发生甲状腺肿瘤的危险性上升ü低活度131碘治疗的成功率很低。

当131碘活度>150 μCi/克甲状腺组织时，甲减发生率大约为95% p 儿童患者使用131碘治疗后甲亢复发十分罕见儿童儿童Graves病治疗病治疗131131碘治疗儿童碘治疗儿童GravesGraves病的副作用病的副作用p 当暴露于低剂量的外源性辐射(0.1-25 Gy; 0.09- 30μCi/g) ，而不是用于治疗GD的更高活度的131碘， 甲状腺肿瘤发生的危险性最大ü3000名来自于碘充足地区并暴露于来自Hanford核反应堆131碘的儿童中，甲状腺癌的发生率并未上升ü6000名儿童接受了131碘诊断性扫描，甲状腺癌的发生率也并未上升p 尚无证据表明在成人或儿童中使用超过150μCi/克甲 状腺组织131碘治疗GD引起甲状腺癌发生率的升高儿童儿童Graves病治疗病治疗接受甲状腺切除的儿童接受甲状腺切除的儿童GDGD患者应先使用甲硫咪唑将患者应先使用甲硫咪唑将甲功降至正常手术准备期还需立即给予碘化钠甲功降至正常手术准备期还需立即给予碘化钠p 对于儿童GD患者，下列情况可采取手术治疗ü 年幼的GD患者（<5岁），首选，手术需要经验 丰富的外科医师来执行ü 甲状腺腺体过大（>80克）的患儿ü 对131碘反应不佳的患儿p 建议行甲状腺全切或次全切碘甲亢的治疗碘甲亢的治疗对碘导致的甲亢应使用对碘导致的甲亢应使用ββ肾上腺素受体阻断剂肾上腺素受体阻断剂( (或配合或配合使用甲巯咪唑使用甲巯咪唑) )治疗治疗p 碘甲亢(Jod-Basedow现象)常呈自限性，病程1～18个月p 治疗方法包括避免碘的过量摄入，应用β肾上腺素受体 阻断剂，在甲亢严重时加用MMIp 在碘排净前(可长至数月，据碘暴露程度不同而异)不考虑 放射碘治疗，对ATD过敏或无效的患者可考虑手术p 碘甲亢MMI每日可用20～40mg，1～2次，此类患者可能 对ATD有抵抗。

检测尿碘可了解碘的清除情况胺碘酮致甲亢的治疗胺碘酮致甲亢的治疗区别区别1 1型型( (碘甲亢碘甲亢) )和和2 2型型( (甲状腺炎甲状腺炎) )胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢有时两型的区别并不明显，有的病人可以同时患两型1 1型碘甲亢型碘甲亢2 2型碘甲亢型碘甲亢既往史既往史有自身甲状腺炎有自身甲状腺炎甲状腺细胞的直接破坏甲状腺细胞的直接破坏131-131-碘摄取碘摄取阳性阳性阴性阴性甲状腺血流甲状腺血流增强增强无增强无增强血清血清IL-6IL-6升高升高升高升高用药选择用药选择MMIMMI治疗治疗(40mg/(40mg/日日) )强的松强的松(40(40毫克毫克/ /日日) )胺碘酮致甲亢的治疗胺碘酮致甲亢的治疗甲亢患者停用胺碘酮，须在考虑好有无较好的替代方案甲亢患者停用胺碘酮，须在考虑好有无较好的替代方案并经心内科医生的会诊后执行并经心内科医生的会诊后执行 是否停用胺碘酮尚存争议：因为ü在很多情况胺碘酮是唯一可用的抗心率失常药；ü作为脂溶性的胺碘酮，其药效可能持续数个月；ü在心脏，胺碘酮可能有拮抗T3的作用，并抑制T4 到T3的转换，停药可能使甲亢对心脏的毒性更大；ü即使继续使用胺碘酮，2型AIT也常自行缓解。

胺碘酮致甲亢的治疗胺碘酮致甲亢的治疗当单种治疗不起作用或者无法确定患者是哪种类型时，当单种治疗不起作用或者无法确定患者是哪种类型时，可以抗甲状腺药和皮质醇联合治疗可以抗甲状腺药和皮质醇联合治疗p 20例胺碘酮致甲亢患者(1型2型均有)：ü 过氯酸盐治疗1个月抑制甲状腺碘转运12例(7例1型，5例2型)甲功恢复正常；ü另外8例无效的患者使用皮质醇治疗，在平均6周内 甲功都恢复正常p 当无法明确是哪种类型时，可联合用药：ü强的松：40mg，qd；4～6周，2～3个月内逐步减量；ü甲巯咪唑：40mg，qd，3～6个月，直至甲功正常ü若仍不见效可以考虑手术切除甲状腺胺碘酮致甲亢的治疗胺碘酮致甲亢的治疗对大剂量甲巯咪唑和皮质醇治疗无效的患者可做对大剂量甲巯咪唑和皮质醇治疗无效的患者可做甲状腺切除术甲状腺切除术p 甲状腺手术应在甲亢对患者造成较大伤害前进行p 须告知患者：虽然此种情况下手术的致残率和致 死率(9%)很高，但不予处理会有更高的可能性造 成死亡手术最好在局部麻醉下完成 。