乳腺癌MDT讨论课件.ppt

￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿生命(shēngmìng)(shēngmìng)不应 “乳”此脆弱第一页，共四十二页￿￿￿￿￿￿￿￿晚期(wǎnqī)(wǎnqī)乳腺癌(ABC)Ø ABC是乳腺癌的特殊(tèshū)阶段Ø ABC患者(huànzhě)面临多重负担第二页，共四十二页￿￿￿u4%-6%的乳腺癌患者诊断时即为晚期乳腺癌1u接受辅助治疗的早期患者中30%-40%会发展为晚期乳腺癌2•根据预后因素，最多30%的淋巴结阴性和70%的淋巴结阳性患者会复发1u晚期乳腺癌自诊断起的中位生存期中位生存期2-3年年，只有约5-10%的患者可生存超过5年2u绝大部分晚期乳腺癌不可治愈，治疗目标包括：缓解患者症状治疗目标包括：缓解患者症状(zhèngzhuàng)；提高生活质量；延长患者生存期；提高生活质量；延长患者生存期1,21.￿Cardoso￿F,￿et￿al.￿Ann￿Oncol￿2011;￿22(S6):vi25-vi30.2.￿Huober￿J￿and￿Thurlimann￿B.￿Breast￿Care￿2009;￿4:367-372.晚期乳腺癌很难治愈延长生存延长生存(shēngcún)(shēngcún)是主要治疗目标是主要治疗目标第三页，共四十二页。

￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿病例(bìnglì)回顾l患者：杨某某(mǒu mǒu)(mǒu mǒu)，女，5151岁l主诉：双侧乳腺肿物伴背部咳嗽、疼痛双侧乳腺肿物伴背部咳嗽、疼痛3月余月余 就诊我院（2017-1-22017-1-2）l否认：高血压、糖尿病、心脑血管疾病病否认：高血压、糖尿病、心脑血管疾病病 史，手术病史史，手术病史l末次月经时间：末次月经时间：2016-122016-12l家族史：否认肿瘤相关疾病遗传病病史家族史：否认肿瘤相关疾病遗传病病史第四页，共四十二页￿￿￿￿病例(bìnglì)回顾l入院前：（（ 2016-12-30 我院）乳腺彩超：我院）乳腺彩超：1.双乳腺大片状实性病变双乳腺大片状实性病变——BI-RADS5类类2.双乳腺小叶增生双乳腺小叶增生(zēngshēng)3.左侧腋窝低回声病变左侧腋窝低回声病变——肿大淋巴结？肿大淋巴结？4.双腋窝多发双腋窝多发“小肾样小肾样”病变病变——淋巴结？淋巴结？l入院诊断：双侧乳腺占位性质待定入院诊断：双侧乳腺占位性质待定第五页，共四十二页￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿分期(fēn￿qī)检查l入院后检验检查: :l(2017-1-3)肿标：肿标：(CA125)86.15U/ml (Cyfra21-1)3.69ng/mll(2017-1-3)女性激素：女性激素：FSH23.33mIU/ml；；E2：：44.37pg/ml。

非绝经期）非绝经期）l(2017-1-5)心脏彩超示：左室舒张心脏彩超示：左室舒张(shūzhāng)功能不全（可疑）功能不全（可疑）第六页，共四十二页分期(fēn qī)检查头颅(tóulú)CT示：双侧脑室脉络膜丛及松果体钙化灶胸部+上腹部CT示：1.双肺多发结节灶，考虑转移可能，请结合临床；2.双侧乳腺(rǔxiàn)肿物，考虑恶性可能，请结合临床；上腹部平扫+增强未见明显异常 ；4.胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶考虑转移可能，请结合临床乳腺MRI示:1.双侧乳腺多发病灶，初步考虑多发结节增生伴感染可能（左侧为甚，最大6.3*3.6cm），不能除外部分恶性可能，请结合临床2.双侧腋窝多发结节：考虑淋巴结肿大可能全身骨扫描示：全身多处骨骼成骨性改变伴骨代谢活跃，考虑全身广泛肿瘤骨转移第七页，共四十二页影像(yǐnɡ xiànɡ)第八页，共四十二页E-cad(+);P120(+);CK5/6(-);P63(-);Brca-1(-);ER(10%，1+);PR(-);Her-2(+++);Ki-67增值指数(zhǐshù)约30%结合免疫组化符合浸润性导管癌E-cad(-);P120(-);CK5/6(-);P63(-);Brca-1();ER(30%,2+);PR(5%，1+);Her-2(-);Ki-67增值指数约5%。

结合免疫组化符合(fúhé)小叶癌左侧(zuǒ cè)乳腺右侧乳腺(2017-1-3)（病理号）诊断（左乳腺）浸润性癌； （右乳腺）浸润性癌第九页，共四十二页￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿病例(bìnglì)回顾l入院诊断: :l左侧浸润性导管癌（左侧浸润性导管癌（Luminal B(Her-2+)））l右侧浸润性小叶右侧浸润性小叶(xiǎoyè)癌（癌（Luminal A））l双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（c-T4NxM1 IV期）期）第十页，共四十二页 治疗面临(miànlíng)的问题手术(shǒushù)？最佳(zuì jiā)疗程放弃治疗？内分泌治疗？联合治疗？靶向？化疗？维持治疗？第十一页，共四十二页￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿病例(bìnglì)回顾l入院诊断: :l左侧浸润性导管左侧浸润性导管(dǎoguǎn)癌（癌（Luminal B(Her-2+)））l右侧浸润性小叶癌（右侧浸润性小叶癌（Luminal A））l双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（c-T4NxM1 IV期）期）第十二页，共四十二页。

研究设计样本量PFSOSTAnDEM1H+A VS A103 VS1044.8 VS2.4P<0.001628.5 VS 23.9P=0.325EGF300082L+LET VS LET*111 VS 1088.2 VS 3.0P=0.01933.3 VS 32.3*仅HER2+队列数据 HER2+/HR+患者抗HER2治疗联合内分泌治疗延长PFS，但未改善(gǎishàn)OS仅有骨转移，肿瘤负荷轻HER2+/HR+患者可以考虑Kaufman E, et al. J Clin Oncol. 2009 NOV 20;27(18):5529-37Johnson s, et al. J Clin Oncol. 2009 NOV 20;27(18):5538-46第十三页，共四十二页激素受体阳性(yángxìng)ABC:￿疾病进展迅速者需接受一线化疗化疗更好不确定内分泌治疗更好无病间期<￿1年1-2年>￿2年内脏转移较大负荷(内脏危象)中度负荷轻度负荷症状较重中度轻微或无Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Apr;100:57-68. 第十四页，共四十二页。

1年内未接受过既往(jì wǎnɡ)(jì wǎnɡ)内分泌治疗有症状有症状的内脏的内脏(nèizàng)(nèizàng)转移转移考虑考虑(kǎolǜ)(kǎolǜ)开始化开始化疗疗第十五页，共四十二页疾病(jíbìng)因素患者(huànzhě)因素l KPS90分l￿无基础疾病l￿Biomarker：￿￿￿￿￿￿ER（++）/PR（+），HER-2（+++）l￿肿瘤负荷：￿￿￿￿￿￿（双侧乳腺多发肿块最大接近7cm）l￿症状（咳嗽、疼痛）l患者意愿：治疗愿望强烈l年龄：51岁l月经状态：绝经l经济：可支撑靶向治疗l医保状态：城镇居民医疗保险 l 心理状态：惊慌、怀疑、愤怒 治疗选择(xuǎnzé)(xuǎnzé)：化疗+抗HER 2第十六页，共四十二页l主要终点(zhōngdiǎn)：ORRl次要终点：反应持续时间，PFS，OS￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿N=196•局部进展性或转移性HER2￿IHC2+/3+￿BC￿•没有接受过针对晚期乳腺癌的化疗紫杉醇(175mg/m2，q3w)￿+卡铂￿(AUC￿6￿q3w)+曲妥珠单抗(2mg/kg/w)紫杉醇(175mg/m2，q3w)+曲妥珠单抗(2mg/kg/wR1998-2002Robert N, et al. J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2786-92.PCH￿vs.PH方案的ORR和PFS显著(xiǎnzhù)优势US￿Oncology：PCH研究设计(shèjì)及结果6个周期结束后曲妥珠单抗周疗至疾病进展第十七页，共四十二页。

紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗第十八页，共四十二页￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿治疗(zhìliáo)回顾l治疗方案(fāng àn)(fāng àn): :l2017-1-10 ～～2017-4-11给与给与“曲妥珠单抗曲妥珠单抗440mg D1 QM”l2017-1-11～～2017-4-11行行4周期周期“紫杉醇紫杉醇270mg D2+卡铂卡铂500mg D3 Q21d”治疗治疗l2周期、周期、4周期化疗后疗效评价为周期化疗后疗效评价为“PR”第十九页，共四十二页化疗前 2周期后 4周期后左乳腺双乳多发结节，左乳为甚（6.3*3.6cm）双乳腺大片状实变（5类）外下象限实变（4.5*1.5cm）(4类)； 2点实变（1.1*0.8cm）(3类)右乳腺内上象限实变（4.5*1.5cm）（4类）左腋窝双侧多发结节(最大1.2x0.9cm)3.2×2.6×1.4㎝(-)右腋窝1.2×0.7×0.6㎝(-)治疗回顾(huígù)：疗效评价第二十页，共四十二页治疗治疗(zhìliáo)回顾：疗效评回顾：疗效评价价治疗(zhìliáo)前基线第二(dì èr)周期第四周期第二十一页，共四十二页。

4周期后复查情况CT示：原拟“1、双肺多发结节灶，考虑转移可能；2、双侧乳腺肿物，考虑恶性可能，请结合临床；3、上腹部平扫+增强未见明显异常；4、胸、腰椎(yāozhuī)多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶，考虑转移可能复查：1.双肺多发结节灶及双侧乳腺肿物较前减少缩小，请结合临床；2.双侧腋窝多发淋巴结较前缩小；3.扫描范围内示双侧肱骨头、双侧肩胛骨、胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨见多发结节状高密度灶较前相仿，考虑转移可能，请结合临床及其他检查；4.双肾小囊肿同前第二十二页，共四十二页HR￿0.91，p=0.046HR￿0.64，p<0.001Gennari￿A,￿et￿al.￿J￿Clin￿Oncol￿￿2011;￿29￿(16)￿:2144-2149.系统回顾性荟萃分析，选择(xuǎnzé)的研究均为已发表的随机对照研究，研究内容为对比晚期乳腺癌患者一线化疗时间短期治疗组治疗周期为3-6个周期，长期治疗组为10-18周期或至疾病进展￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2011年荟萃分析年荟萃分析(fēnxī)证实：证实：￿￿￿￿￿￿￿延长治疗延长治疗可以可以延长延长ABC患患者生存期者生存期PFSOS第二十三页，共四十二页。

￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿治疗(zhìliáo)回顾l治疗方案: :l2017-1-10 ～～2017-4-11给与给与“曲妥珠单抗曲妥珠单抗440mg D1 QM”（（5-8周期）周期）l2017-1-11～～2017-4-11行行4周期周期“紫杉醇紫杉醇270mg D2+卡铂卡铂500mg D3 Q21d”治疗治疗（（5-8周期）周期）l6周期、周期、8周期化疗后疗效周期化疗后疗效(liáoxiào)评价为评价为“SD ”第二十四页，共四十二页化疗前 6周期后 8周期后左乳腺双乳多发结节，左乳为甚（6.3*3.6cm）3点中强回声病变(2.3*1.2cm)(4b类）；4点实变(0.5*0.5cm)（3类）；1点液变（0.9*0.7cm）(2类）2-4点实变（4.3*2.2cm）（6类）；2点实变（0.7*0.6cm）（3类）右乳腺(-)11-3点实变（4.5*2.1cm）（6类）；9-10点混变（0.7*0.7cm）（3类）左腋窝 双侧多发结节(最大1.2x0.9cm)淋巴结(1.8*0.3cm)（-）右腋窝(-)淋巴结（0.8*0.6cm）治疗回顾：疗效(liáoxiào)评价第二十五页，共四十二页。

治疗回顾治疗回顾(huígù)：疗效评：疗效评价价治疗(zhìliáo)前基线第六周期(zhōuqī)第八周期第二十六页，共四十二页（2017-7-27 CT）示：1.双侧颈部多发小淋巴结，较前相仿；2.右上肺灶相仿；3.右肺中下叶密度增高影相仿，陈旧性病灶；4.双侧腋窝小淋巴结未见明显变化；5.双肾多发小囊肿可能，较前相仿；6.胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨(xiōnggǔ)及部分肋骨多发结节状高密度灶，考虑转移可能，较前相仿；7.扫及左侧咽隐窝较右侧浅平同前第二十七页，共四十二页影像(yǐnɡ xiànɡ)第二十八页，共四十二页讨论(tǎolùn).1患者(huànzhě)是否接受局部手术治疗？切不切第二十九页，共四十二页￿￿￿￿￿￿印度印度(yìn￿dù)TATA研究设计研究设计l目的：评价局部(júbù)手术对初诊ABC患者总生存的影响ABC￿at￿initial￿diagnosis蒽环+/-￿紫杉(zǐ￿shān)￿（CR/PR）RLRT（局部手术）No￿LRT（无局部手术）分层因素转移部位•内脏•骨•内脏和骨转移灶数量•≤￿3•˃￿3ER/PR：阳性/阴性Badwe￿RA,￿et￿al.￿SABCS￿2013.￿Abstract￿S02-02.LRT（173）No￿LRT（177）N=350保乳或全乳切除+/-￿卵巢切除（40）R放疗+/-内分泌（84）内分泌（84）+/-卵巢切除（34）2005.2-2013.1第三十页，共四十二页。

￿￿￿￿印度印度(yìn￿dù)TATA研究结果研究结果总生存亚组分析Badwe￿RA,￿et￿al.￿SABCS￿2013.￿Abstract￿S02-02.一线化疗敏感的初诊转移性乳腺癌患者接受原发部位手术和腋窝清扫后没有(méi￿yǒu)总生存获益第三十一页，共四十二页StudyNSurgery N(%)Multivariate HR (95% CI)Fields et al (2007)409187(46)Sx: 0.53 (0.42-0.67)Blanchard et al (2008)395242(61)Sx: 0.71 (0.56-0.91)Bafford et al (2009)14764(41)Sx: 0.47 (p=0.003)Nguyen et al (2011)733378(52)Sx and RTh: 0.78 (0.64-0.94)Pathy et al (2011)375139(37)Sx: 0.72 (0.56-0.94)Barbiera et al (2006)22482(37)Sx: 0.50 (0.21-1.19)Neuman et al (2010)18669(37)Sx: 0.71 (0.47-1.06)Hazardat et al (2008)11142(42)Sx: 0.80 (0.40-1.52)初诊初诊ABC患者是否接受局部手术存在患者是否接受局部手术存在(cúnzài)争议争议l临床前研究(yánjiū)提示局部手术会加快ABC进展l一些回顾性研究提示局部手术可以改善ABC患者生存l也有部分研究提示局部手术没有带来生存获益Fisher￿BD,￿et￿al.￿Cancer￿Res.￿1989￿Apr￿15;49(8):1996-2001.阴性(yīnxìng)结果阳性结果第三十二页，共四十二页。

ABC维持治疗药物选择(xuǎnzé)：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿化疗维持￿vs.￿内分泌治疗化疗(huà liáo)内分泌对于(duìyú)激素受体阳性的患者，如何选择维持治疗方案？ER￿/￿￿PR+第三十三页，共四十二页 多学科多学科MDT讨论讨论(tǎolùn)结果结果患者乳腺局部并无明显破溃出血，经过化疗+靶向治疗后患者症状、病灶均有一定改善和控制，但尚无明显临床证据认为病人可长期获益，并获得较长生存期，同时患者并无强烈(qiánɡ liè)的手术意愿，故暂时不考虑局部病灶的手术切除第三十四页，共四十二页化疗维持治疗的随机(suí￿jī)临床研究：PFS￿￿3.8-18月Rossi S, et al. Future Oncol. 2016 May;12(10):1299-307.第三十五页，共四十二页维持化疗患者(huànzhě)的PFS和OS显著延长研究化疗方案周期人数OS HR (95% CI)PFS HR (95% CI)Coates AC/CMF vs AC/controlUntil PD vs 33050.79 (0.62–1.01)0.56 (0.44–0.71)Harris Mitoxantrone vs Mitoxantrone/control4+ until PD vs 4431.06 (0.57–1.97)1.18 (0.65–2.15)Muss FAC/CMF vs FAC/control6 + 12 vs 61451.11 (0.74–1.67)0.26 (0.16–0.43)Ejlertsen FEC24 vs 83180.78 (0.63–0.97)0.71 (0.61–0.84)French FEC11/12 vs 44170.96 (0.78–1.18)0.65 (0.5–0.84)EORTC CMF vs control6+ until PD vs 61961.03 (0.83–1.27)0.67 (0.5–0.91)Gregory VAC/VEC/MMM6 + 6 vs 61000.81 (0.54–1.20)0.7 (0.53–0.92)Falkson Doxo/CMFPTH vs Doxo/control6 + 8 vs 61950.94 (0.69–1.28)0.46 (0.31–0.68)MANTA Paclitaxel vs control6/8 + 82151.12 (0.73–1.73)1.01 (0.71–1.43)GEICAM CAELYX x6 vs control6 + 6 vs 61550.86 (0.58–1.27)0.53 (0.37–0.76)TASMAN Wkly paclitaxel vs control6+ until PD vs 61800.94 (0.67–1.32)0.77 (0.57–1.05)Overall22690.92 (0.84–0.99)p=0.0460.66 (0.61–0.72)p<0.001Gennari A et al. ESMO 2010 Abst 2760.啊第三十六页，共四十二页。

健择/紫杉醇维持(wéichí)治疗可显著延长PFS￿(ITT)Im￿YH,￿et￿al.￿2012￿ASCO￿Abstract￿1003.1.00.80.60.40.20.00612182430364248维持治疗￿(n=116)：中位12.0个月观察￿(n=115)：中位8.3个月HR=0.7395%CI=0.55-0.97P=0.031时间￿(月)生存率第三十七页，共四十二页内分泌维持治疗(zhìliáo)的回顾性临床研究：TTP￿13-31月Rossi S, et al. Future Oncol. 2016 May;12(10):1299-307.第三十八页，共四十二页l缺少缺少(quēshǎo)(quēshǎo)的数据的数据：：¡靶向靶向+内分泌内分泌 vs. 靶向靶向+化疗化疗 头对头比较头对头比较¡靶向靶向+AI以外的内分泌治疗以外的内分泌治疗l现有数据的局限性有数据的局限性：：¡靶向联合内分泌与单纯内分泌治疗相比，尚靶向联合内分泌与单纯内分泌治疗相比，尚没有证据证实没有证据证实OS有统计学差异有统计学差异HER2+/HR+治疗(zhìliáo)：数据的局限性第三十九页，共四十二页。

￿￿讨讨论论2：：维维持持(wéichí)治治疗疗l靶向+内分泌维持治疗l靶向+化疗（口服(kǒufú)卡培他滨）维持治疗l内分泌用药情况？第四十页，共四十二页Thank you!Thank you!第四十一页，共四十二页内容(nèiróng)总结生命不应4%-6%的乳腺癌患者诊断时即为晚期乳腺癌11.双乳腺大片状实性病变——BI-RADS5类3.左侧腋窝低回声病变——肿大淋巴结4.双腋窝多发“小肾样”病变——淋巴结2周期、4周期化疗后疗效评价(píngjià)为“PR”3.2×2.6×1.4㎝1.2×0.7×0.6㎝4点实变(0.5*0.5cm)（3类）保乳或全乳切除+/- 卵巢切除（40）42(42)Thank you第四十二页，共四十二页乳腺癌MDT讨论。