泌尿外科操作规范.doc

第五章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗术　　第一节 肾肿瘤治疗术　　 一、根治性肾切除术　　 【适应证】　　 1．局限性肾癌，无明确远处转移者　　 2．伴有肾静脉、下腔静脉瘤栓，无远处转移者　　 3．肿瘤侵犯邻近器官，无远处转移，估计可彻底切除者　　 4．肿瘤已有转移，但可彻底切除转移灶或拟进行生物治疗者　　 【禁忌证】　　 1．晚期肿瘤，已有全身广泛转移　　 2．肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除局部肿瘤　　 3．有严重的出血性疾病　　 4重要器官患有严重疾病或患者营养状况很差，难以耐受手术　　 【操作方法及程序】　　 1．手术切除范围包括患肾、肾脂肪囊及肾周筋膜、上段输尿管、可能或已经受累的肾上腺、区域淋巴结　　 2．选择切口酌情选用腰切口、腹部切口或胸腹联合切口　　 3．处理肾蒂尽量先结扎患肾动脉或肾蒂，估计肾切除困难者亦可于术前48h内行肾动脉栓塞术　　 4．切除肾脏尽量在肾周筋膜外分离，切断上段输尿管，保留或切除同例肾上腺，整块切除肾、肿瘤、肾脂肪囊及肾蒂淋巴组织　　5．清除淋巴结清除肾蒂残端附近的区域淋巴结　　6．处理静脉瘤栓如有肾静脉瘤栓，在瘤栓近端结扎肾静脉即可完整切除肿瘤如瘤栓长入下腔静脉，应视瘤栓扩展范围确定手术方案。

必要时应请血管外科或心血管外科专家参加手术　　【注意事项】　　1．术前应明确肿瘤的临床分期，了解有无静脉瘤栓、淋巴结转移；酌情备血　　2．术前不能确定肿瘤是肾癌或肾盂癌时，术中应进行冷冻切片明确诊断，再决定手术切除范围　　3．术后给予抗生素预防感染，给予静脉输液、支持治疗，根据病理检查结果酌情给予生物治疗　　 　　二、肾肿瘤剜除术　　【适应证】　　1．解剖性孤立肾（即单肾）肿瘤和功能性孤立肾（即对侧肾已因疾病功能明显减退或不全）肿瘤，剜除肿瘤后仍可留有足够肾组织维持机体代谢　　2．肾恶性肿瘤位于一极或肿瘤直径 ＜ 3 cm，对侧肾功能受到潜在疾病影响者　　3．肾脏的良性肿瘤　　［禁忌证】　　1．肾肿瘤已有淋巴结转移或远处转移　　2．肾肿瘤散在多发或剜除后肾组织保留不足者　　3．年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者　　【操作方法及程序】　　1．显露肾脏及肾动脉酌情采用局部低温、阻断肿瘤供应区的肾动脉分支　　2．剜除肿瘤在肿瘤表面环切肾包膜及表层肾组织，再用刀柄及手指剥离、剜除肿瘤　　3．处理残腔缝合出血点及受损的肾盂肾盏，用抗癌药或蒸馏水浸泡创面，填入止血海绵、肾周脂肪等　　【注意事项】　　1．术前备血、备无菌冰块（局部低温）及抗癌药。

　　2．术中剜除肿瘤时应在肿瘤包膜外剥离，不要剥破；恢复肾血流后立即静脉滴注甘露醇、呋塞米（速尿）　　3．术后应预防感染，警惕继发性出血和尿瘘　　 　　三、腹腔镜肾切除术　　 【适应证］　　 1．体积较小的良性肾肿瘤　　 2．早期的、体积较小的恶性肾肿瘤　　 【禁忌证】　　 1．晚期或体积较大的肾肿瘤　　 2．有感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者　　 3．年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者　　 【操作方法及程序】　　 1．行气管插管全身麻醉；患者取侧卧位（经腹膜后腔途径）　　 2．建立腔隙与放置套管用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，再以水囊导管扩张建立腹膜后腔；在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管　　 3．切除肾脏沿腰大肌分离肾脏背侧直至肾门，解剖出肾血管，用血管自动缝合切开器处理肾蒂；分离肾前面及下极，游离、切断输尿管；分离肾上极，酌情处理肾上腺；将肾脏放入标本袋，扩大切口或粉碎后取出　　 4．检查有无出血或意外损伤，窥视下插入引流管，放气后拔出套管　　 【注意事项】　　 1．术前备血、做肠道准备、留置胃管及导尿管　　 2．术中始终保持视野清晰，有出血点及时处理，时刻警惕避免损伤邻近器官。

　　 3．术后应用抗生素预防感染；24～48h可下床活动　　 　　第二节 单纯性肾囊肿治疗术　　 　　一、经皮肾囊肿穿刺术　　 【适应证】　　 1．体积中等或偏小的肾囊肿　　 2．需要抽取囊液化验，以排除恶变的肾囊肿　　 【禁忌证】　　 1．体积较大的肾囊肿　　2有明显出血倾向者　　 【操作方法及程序】　　 1．麻醉与体位行局麻，俯卧位　　 2．穿刺囊腔用附有穿刺定位探头的B超仪选择穿刺点，在B超监视下将针刺入囊肿中心　　 3．抽吸囊液缓慢抽出囊液，记录囊液的量及色泽，留取囊液化验　　 4．注入硬化剂良性肾囊肿可注入化学硬化剂（如无水乙醇），注入量为抽出液量的1/4，保留10～20min后抽出　　 【注意事项】　　 1．穿刺时采用B超实时监视，避免损伤邻近器官　　 2．尽量抽净囊液，以免稀释硬化剂，影响疗效　　 3．疑有恶变的肾囊肿不要注入硬化剂，待确诊后行手术治疗　　 4．术后应用抗生素预防感染　　 　　 二、肾囊肿去顶术　　 【适应证】　　 1．体积偏大的肾囊肿　　 2复杂性肾囊肿（指伴有钙化、出血或感染），尤其是疑有恶变的肾囊肿　　 【禁忌证】　　 年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。

　　 【操作方法及程序】　　 1．显露肾囊肿经腰切口显露肾脏及囊肿　　 2．切除顶部囊壁吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊壁　　 3．处理囊肿切缘如切线薄而缺血，可用电刀凝固止血；如切线较厚，则用可吸收线连续锁边缝合，预防出血　　 【注意事项】　　 1．囊肿去顶后应仔细检查囊肿内壁，如有异常，立即取活检　　 2．囊肿内壁可以使用无水乙醇等药物涂抹，争取减少术后囊液分泌　　 3．术后应用抗生素预防感染　　 　　三、腹腔镜肾囊肿去顶术　　 【适应证】　　 1．体积中等或偏大的肾囊肿　　2．症状性肾囊肿　　 【禁忌证】　　 1．有腹部感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者　　 2．年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者　　 【操作方法及程序】　　 1．行气管插管全身麻醉，患者取侧卧位（经腹膜后腔途径）　　 2．建立腔隙与放置套管用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，　　再以水囊导管扩张建立腹膜后腔；在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管　　 3．显露肾囊肿打开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾脏及囊肿　　 4切除项部囊壁吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊　　壁将囊壁放入标本袋取出。

　　 5．检查有无出血或意外损伤，酌情留置引流管，放气后拔出套管　　 【注意事项】　　 1．囊肿去顶后应仔细检查囊肿内壁，如有异常，立即取活俭　　 2．囊肿内壁亦可用无水乙醇等药物涂抹，减少术后囊液分泌　　 3．术后应用抗生素预防感染　　 　　第三节 肾盂和输尿管上皮肿瘤治疗术　　 　　一、肾输尿管全切术　　 【适应证】　　 无明显浸润周围组织或脏器，无远处器官或广泛淋巴结转移的各期肾盂和输尿管上皮肿瘤　　 【禁忌证】　　 1．有远处器官转移者　　 2．患有其他疾病或凝血机制异常不允许手术者　　 【操作方法及程序】　　 1．有条件者，于手术前1d做膀胱镜检查，有小肿瘤者在活俭后行电切除或激光切除，灌注膀胱肿瘤化疗药物无肿瘤者，围患侧输尿管口做环状电切口至肌层外留置尿管持续开放　　 2．手术前1d做抗生素皮试、灌肠，按手术侧做腰腹部备皮　　 3．手术日禁食　　4．患者取45°斜卧位（开放手术），70°或90°侧卧位（腹腔镜手术）行全身麻醉或硬膜外麻醉　　5．若末做膀胱镜，即留置导尿管，排净尿液，灌注膀胱肿瘤化疗药物50ml　　6．查对造影片无误，将病侧向上，按常规消毒皮肤，铺无菌单、巾、膜。

　　7．开放手术做腰切口腹腔镜按腹腔镜操作常规进行　　 8．做肾及周围淋巴结切除，游离但不切断输尿管上、中段，而后开放手术做低位马式切口，游离输尿管下段至膀胱壁段，围输尿管口做膀胱壁环形切除（若事先未做者），将肾和全段输尿管完整取出，缝合膀胱腹腔镜手术时游离下段输尿管，事先已做围输尿管口切口者，用钛钉夹其末端，做一小切口取出肾脏和全长输尿管，缝合膀胱　　9．经尿道留置导尿管7一10d　　【注意事项］　　1．输尿管必须全段切除，避免残段发生肿瘤，难以处理　　2．必须防止输尿管液流入手术腔，取出切除的肾和输尿管后，用无菌蒸馏水浸泡手术腔3～5min尽力避免肿瘤细胞种植　　3．术后半年至1年做膀胱镜检查　　 　　二、保守切除术　　【适应证】　　输尿管癌病变段切除或局部切除，同侧复发率为25％～40％仅适宜于全身情况差或为避免肾功能衰竭的患者　　【禁忌证】　　同“肾输尿管全切术”　　【操作方法及程序】　　1．基本同“肾输尿管全切术”　　2．仅游离病变部局段　　3．在无菌蒸馏水浸泡下做局段切除、吻合　　【注意事项】　　手术后半年至1年做B超或MRI水成像或IVU复查　　 　　 三、内镜治疗术　　（－）输尿管镜治疗术　　【适应证】　　适宜于 ＜l cm、基底小的肿瘤，用激光切除。

由于无尿路外种植，优先选用　　 【禁忌证】　　 1．尿道狭窄，输尿管镜难以放入者　　 2．急性尿道感染末被控制者　　 【操作方法及程序】　　 1．患者取截石位，行硬膜外麻醉　　 2．行会阴部消毒，铺盖无菌孔单静脉输液利尿　　 3．经尿道插入输尿管镜　　 4．在直视下取活检　　 5．插入激光光纤，切除肿瘤术毕可放或不放双J管　　 【注意事项】　　 1．勿损伤输尿管若有损伤，必须立即在直视下，经输尿管境将导丝插至肾盂，退出输尿管镜，通过导丝插入双J支架管，留置 3～4周　　 2．让患者记住按时拔除支架管　　 3．术后半年做影像学检查和膀胱镜检查　　 （二）经皮肾镜治疗术　　 虽然有潜在出血和肿瘤种植的可能，仍有其优点：插入较大的内镜，并可留置导管做滴注局部化疗，留置通道可反复插入内镜检查和治疗　　 【适应证】　　 适用于低级别的、孤立的或输尿管镜无法处理的肾盂、肾盏或输尿管上段肿瘤　　 【禁忌证】　　 1．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正者　　 2．患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者　　 【操作方法及程序】　　 1．体位、麻醉、经皮肾镜操作方法和步骤与“经皮肾镜取石术”相同。

　　 2．通过经皮硬或软肾镜插入激光光纤，在直视下，切除肿瘤　　 3．经肾镜向肾盂内缓慢注入丝裂霉素注射液20mg，防止肿瘤细胞外溢　　 4．其他操作与“经皮肾镜取石术”同　　 【注意事项】　　 1．为防止肿瘤细胞在穿刺通道内种植，术后3d引流管换成F14导尿管，灌注抗移行上皮肿瘤药　　2．术后定期做上尿路影像学检查　　　　第四节膀胱肿瘤治疗术　　 膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，95％以上是尿路上皮肿瘤，腺癌、鳞癌及肉瘤少见临床上最常见的症状是间歇发作的无痛性肉眼血尿，有时会出现严重的下尿路刺激症状膀胱肿瘤的手术治疗有经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术3类临床应用时又有激光切除术和电灼术，基本属于电切范畴　　 　　 一、经尿道膀胱肿瘤电切术　　 【适应证】　　 1．表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和T1期）　　 2．分化良好（Gl）的T2a尿路上皮肿瘤　　 【禁忌证］　　 1．尿道狭窄，电切镜难以放入　　 2．膀胱挛缩，无法充盈　　 3．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌　　 4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正　　 5．脊柱或骨盆畸形不能平卧　　 6．患有严重的心脑血管疾病。

　　 【操作方法及程序】　　 1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。