腹腔镜手术治疗肾盂输尿管连接处梗阻.doc

1腹腔镜手术治疗肾盂输尿管连接处梗阻作者：孙强， 田凯，柳其中，王宜林，赵平宇【摘要 】 目的：探讨腹腔镜离断肾盂成形术的操作方法和临床效果方法：26 例诊断为肾盂输尿管连接部梗阻（ ureteropelvic junction obstruction,UPJO）患者经腹腔途径行腹腔镜肾盂成形术结果：25 例手术成功，手术时间 70～210min，平均 126min；出血 40～100ml，平均 60ml；平均住院 8d术后 6～12 个月经 B超、IVP 检查，手术侧肾积水减轻或消失，肾盂输尿管连接部（ureteropelvic junction,UPJ)吻合口无狭窄，肾盂、输尿管排尿功能良好结论：腹腔镜离断肾盂成形术创伤小，患者恢复快，安全可靠，是治疗 UPJO 的有效微创手术之一，值得临床推广应用 【关键词】 肾盂输尿管连接处梗阻；肾盂成形术；腹腔镜术【Abstract】 Ｏbjective:To evaluate the clinical effect and the surgical technique of laparoscopic dismembered pyeloplasty.Methods:Twenty six cases with ureteropelvic junction obstruction（UPJO ）underwent laparoscopic pyeloplasty via abdominal cavity 2approach.Results:Twenty five cases were successful.The mean operating time was 126min（range from 70 to 210 min）,blood loss was 60ml(range from 40 to 100ml),and postoperative hospitalization time was 8d.Ultrasound B and IVP investigation 6 to 12 months after the procedure showed no hydronephrosis in all,and the operation disclosed good outcome with less morbidity.Conclusions:Dismembered pyeloplasty by laparoscopic is an effective,safe,simple and minimally invasive method to treat UPJO.It is worthy of further clinical application.【Key words】 Ureteropelvic junction obstruction；Pyeloplasty；Laparoscopy2003 年 2 月至 2007 年 3 月，我院采用腹腔镜经腹腔途径行离断式肾盂成形术（Anderson Hynes ）治疗肾盂输尿管连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction,UPJO）26 例，效果满意。

现报道如下1 资料与方法1.1 临床资料 26 例中男 16 例，女 10 例，12～45 岁，平均 263岁，左侧 15 例，右侧 11 例6 例体检时发现肾积水，20 例患侧间断腰部胀痛或尿路感染病史，B 超检查示均有不同程度的肾积水KUB＋IVP 检查示显影良好 18 例，不显影 8 例；逆行肾盂造影 4例，磁共振泌尿系水成像 4 例，确诊为 UPJO，5 例伴有肾盂结石1.2 手术方法 术前常规通便灌肠，应用抗生素气管内麻醉，留置尿管，取健侧卧位，建 CO2 气腹（压力为 12～15mm Hg） ，分别于脐缘、腋前线平脐、锁骨中线脐缘下各穿刺 10、10 、5mm的 Trocar，置入 30°腹腔镜，直视下打开侧腹膜，推开升结肠或降结肠，注意保护结肠不受损伤，打开肾周脂肪囊，显露肾脏后，于肾下极找到输尿管，分离输尿管旁组织，完整显露肾盂，观察发现5 例肾下极迷走血管压迫肾盂输尿管连接处（uretercpelvic junction,UPJ）引起梗阻，导致肾盂扩张，试钳夹血管发现 3 例肾脏缺血面积较大，故切断 UPJ 纠正；另 2 例肾脏缺血面积小，结扎切断血管后处理 UPJ本组均采用 Anderson Hynes 术式，即切除狭窄的 UPJ 段，剪去扩张的肾盂壁，下缘最低位留一舌形瓣，输尿管断端外侧纵形剪开 0.8～1.0cm，与肾盂瓣吻合。

5 例合并肾盂结石者，在腹腔镜直视下寻找并取出结石用 6 0 或 7 0 可吸收线缝合两端并牵引，先完成后侧吻合，将置入导丝的双 J 管由Trocar 放入腹腔，提起吻合口远端牵引线，在导丝引导下，向下放置双 J 管，到达膀胱后，抽去导丝，把双 J 管另一端置入肾盂内，4间断缝合前侧肾盂输尿管吻合口，连续缝合修剪的肾盂切口，肾周放置引流管，2～3d 后拔除，5～7d 拔尿管，4～6 周膀胱镜下拔双J 管2 结 果１例术中发现肾皮质菲薄，失去功能，切除患肾，其余 25 例手术均获成功，手术时间 70～210min，平均 120min；术中出血40～100ml，平均 60ml，无周围脏器损伤等严重并发症发生12～30h 胃肠功能恢复，平均 18h；患者术后 2d 下床活动，术后6～10d 出院，平均住院 8d术后随诊 6～ 12 个月，仅１例吻合口处扭曲、狭窄，半年后再次手术治愈，余经 B 超、IVP 检查，患侧肾积水明显减轻或基本消失，UPJ 吻合口无狭窄，肾盂输尿管排尿功能良好3 讨 论UPJO 引起肾积水的病变过程缓慢，早期不易发现，一经诊断往往伴有不同程度的肾功能损害或合并结石和反复发作的泌尿系感染。

本病基本病理变化是 UPJ 处肌层异常，肌细胞间由于大量的胶原纤维和基质增多，将平滑肌分离，肌层神经节细胞消失，影响了肾盂输尿管连接处的正常蠕动，使此处活动节律失调，妨碍了尿液的推进，引起梗阻，扩张的肾盂壁也存在同样的病变［１］ 因此，需早5期合理施术，争取最大限度的保护肾功能肾盂成形术有多种，离断性肾盂成形术是治疗本病的主要方法，由于其成功率高，远期效果好被广泛应用因此术式不但切除了狭窄的连接处，而且切除了扩张的肾盂壁，重建新的肾盂输尿管蠕动传导，保证了吻合口通畅，被公认是治疗 UPJO 的金标准［２］ 近年，随着腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用，腹腔镜肾盂成形术成功的报道越来越多Hussain 等［３］报告腹腔镜肾盂成形术与开放手术具有相同的成功率K Lingler 等［４］认为，完全离断性肾盂成形术明显优于非离断性肾盂成形术，其适应证、成功率和远期效果与开放手术相同，甚至超过后者，且患者创伤小、康复快，术后无切口处膨隆等不适本组 26 例，均采用腹腔镜离断性肾盂成形术，其中１例因肾无功能，切除患肾，另１例再次狭窄，二次手术治愈，24 例恢复良好，成功率 92%，与 Arun 等［５］报告的手术成功率 86％～99%，平均 95%基本相似。

腹腔镜下肾盂成形术有经腹腔和经后腹腔两种途径，本组均经腹腔途径我们的体会是：经腹腔途径气腹空间大，解剖标志清楚，组织结构易辨认，便于分离和完整显露肾盂，尤其易发现异位血管压迫或外在狭窄压迫，钳夹异位血管时有利于观察肾缺血的面积此外，裁剪扩张的肾盂壁容易掌握，术中缝合切口，放置双 J 管较经后腹腔直接，操作方便［２］ 对合并肾盂肾盏结石的患者，腹腔6镜可直接进入到扩张的肾盂肾盏内寻找结石，取石方便［６］ 本组5 例合并肾盂结石，均在腹腔镜直视下一次取净结石，康复良好腹腔镜肾盂成形术技术难度较高，不仅需要在腹腔镜下分离病变部位，而且需要将肾盂切断、裁剪，行肾盂输尿管吻合术，所以，除掌握手术适应证外，须有熟练的镜下操作技术，彻底切除病变的肾盂输尿管连接处和多余的肾盂壁，提高肾盂排空能力，吻合口低位无扭曲且宽敞［６］ 本组１例，是在开展此类手术的早期，由于经验不足，造成吻合口扭曲狭窄，经再次手术治愈，其余患者肾积水缓解，吻合口通畅均康复随着操作技术熟练程度的提高，腹腔镜离断性肾盂成形术的优越性越来越明显，手术并发症少，患者康复快，效果确切，作为治疗UPJO 的微创手术将逐渐替代传统的开放手术参考文献】［１］ 于新路，王禾，袁建林，等.肾盂输尿管连接部梗阻的选择性手术治疗［Ｊ］.临床泌尿外科杂志，2005,20（10）：624 625.7［2］ 魏金星，张雪培，王智勇，等. 腹腔镜 Anderson Hynes肾盂离断成形术 27 例报告［Ｊ］.临床泌尿外科杂志，2006,21（ 11）：823 824.［3］ Hussain A,Whelan P,Piercey K,et al.McMaster experience with laparoscopic pyeloplasty［Ｊ］.Can J Urol,2004,11(3):2922 2930.［4］ K Lingler HC,Remzi M,Ianetschek C,et al.Comparison of open versus laparoscopic pyeloplasty techniques in treatment of uretero pelvic junction obstruction［Ｊ］.Eur Urol,2003,44（3）:340 345.［５］ Arun N,Kekre NS,Nath V,et al.Is open pyeloplasty still justified?［Ｊ］ .Br J Urol，1997,80(3)：379 381.［６］ 张大宏，余大敏，丁国庆，等.腹腔镜下离断性肾盂成形术［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，2004,25（5）：306 307.。