发热基层卫生讲课课件.ppt

感染性发热1发热(基层卫生讲课)感染性发热的定义感染性发热的定义 由各种病原体侵入机体所引起的感染，不论是由各种病原体侵入机体所引起的感染，不论是急性还是慢性、局限性或全身性，均可出现发热急性还是慢性、局限性或全身性，均可出现发热发病机制： 是由于病原微生物的代谢产物或其毒素作用于白细胞而产生并释放内源性致热源其分子质量小，可通过血-脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，从而引起发热 ——————————————————————————————————2发热(基层卫生讲课)发热的分度l低热 ： 37.3~38℃l中等度热 ： 38.1~39 ℃l高热 ： 39.1~41 ℃l超高热 ： 41 ℃以上 ——————————————————————————————————3发热(基层卫生讲课)发热的热程l急性发热：急性发热：自然热程在2周以内Ø多为感染性发热Ø一般体温较高l长程发热：长程发热：自然热程持续4周以上Ø常见于结核、淋巴瘤或其它系统性疾病 ——————————————————————————————————4发热(基层卫生讲课)临床常见热型l稽留热稽留热(continued fever) ：：Ø体温明显升高达体温明显升高达39～～40℃℃以上，以上，24小时内小时内体温波动相差不超过体温波动相差不超过1 ℃℃。

常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等的症状明显期l弛张热弛张热(remittent fever) ：Ø24小时内体温波动相差超过小时内体温波动相差超过2℃℃，但最低点，但最低点未达正常水平的体温曲线类型未达正常水平的体温曲线类型 常见于伤寒的缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等 ——————————————————————————————————5发热(基层卫生讲课)临床常见热型l间歇热间歇热(intermittent fever) ：：Ø体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续至正常水平，无热期可持续1天至数天高天至数天高热期与无热期反复交替出现热期与无热期反复交替出现 见于疟疾、急性肾盂肾炎等l不规则热不规则热(irregular fever)：：Ø 发热的体温曲线无一定规律发热的体温曲线无一定规律 见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等 ——————————————————————————————————6发热(基层卫生讲课)感染性发热的诊断思路l病史特点：病史特点：诱因、热型、伴随症状l体检：体检：全面查体l实验室检查：实验室检查：Ø一般性项目Ø指示性指标Ø病因学（病原学）检查 ——————————————————————————————————7发热(基层卫生讲课)感染性发热的治疗l对症治疗对症治疗Ø补液Ø退热l病因学治疗病因学治疗Ø抗生素治疗Ø抗病毒治疗 ——————————————————————————————————8发热(基层卫生讲课)急性感染性发热常见病n伤寒n麻疹n流行性乙型脑炎n肺炎n肺结核 ——————————————————————————————————9发热(基层卫生讲课)伤伤 寒寒10发热(基层卫生讲课)n伤寒伤寒（（typhoid fever）：）： 是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病n主要病变：主要病变：单核单核-吞噬细胞系统增生性反应吞噬细胞系统增生性反应n好发部位：好发部位：回肠下段淋巴组织病变最明显回肠下段淋巴组织病变最明显n临床特征：临床特征：¨持续高热、相对缓脉、特殊中毒症状持续高热、相对缓脉、特殊中毒症状¨消化道症状、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。

消化道症状、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等n主要并发症：主要并发症：肠出血、肠穿孔肠出血、肠穿孔定义定义 ——————————————————————————————————11发热(基层卫生讲课)病原学病原学n伤寒沙门菌属于伤寒沙门菌属于沙门菌属沙门菌属D D群群，，革兰染色阴性革兰染色阴性，，短杆状，有鞭毛短杆状，有鞭毛n主要主要抗原抗原：：脂多糖菌体抗原脂多糖菌体抗原 （（O O抗原）抗原） 鞭毛抗原鞭毛抗原 （（H H抗原）抗原）n主要致病因素：主要致病因素：菌体裂解时释放的内毒素菌体裂解时释放的内毒素 ——————————————————————————————————12发热(基层卫生讲课) Ø鞭毛鞭毛电镜下的伤寒沙门菌电镜下的伤寒沙门菌13发热(基层卫生讲课)流行病学流行病学1. 传染源：染源：病人及带菌者病人及带菌者2. 传播途径：播途径：经经消化道途径消化道途径的接触传播的接触传播3. 人群易感性：人群易感性：¨普遍易感普遍易感¨病后可获得持久性免疫力病后可获得持久性免疫力¨伤寒、副伤寒之间无交叉免疫伤寒、副伤寒之间无交叉免疫 4. 流行特征：流行特征：全年均可见，以夏秋季最多全年均可见，以夏秋季最多。

——————————————————————————————————14发热(基层卫生讲课)伤寒杆菌在吞噬细胞中生存伤寒杆菌在吞噬细胞中生存 ——清除困难，清除困难， 易复发易复发引起全身单核吞噬系统增生反应引起全身单核吞噬系统增生反应 ——肝脾肿大肝脾肿大菌血症和内毒素血症菌血症和内毒素血症 ——全身中毒症状全身中毒症状胆囊感染胆囊感染 ——可长期携带，慢性带菌者可长期携带，慢性带菌者病理病理 ——————————————————————————————————15发热(基层卫生讲课)临床表现临床表现 （一）典型伤寒（一）典型伤寒（二）临床类型（二）临床类型（三）其他临床类型（三）其他临床类型（四）复发与再燃（四）复发与再燃（五）并发症（五）并发症 ——————————————————————————————————16发热(基层卫生讲课)（一）典型伤寒（一）典型伤寒n潜伏期：一般潜伏期：一般10～～14天天n临床分期：四期床分期：四期¨初期初期¨极期极期¨缓解期解期¨恢复期恢复期 ——————————————————————————————————17发热(基层卫生讲课)1.1.初期：病程第初期：病程第1 1周周n起病起病缓慢，体温呈慢，体温呈阶梯状上升，梯状上升，1周内达周内达39℃～～40℃n伴随症状：伴随症状： 畏寒、全身不适、食欲不振、腹泻畏寒、全身不适、食欲不振、腹泻18发热(基层卫生讲课)2.2.极期极期 ：病程第：病程第2 2～～3 3周周n发热：稽留：稽留热型，持型，持续10～～14天或更天或更长n循循环系系统症状：体温高而脉率相症状：体温高而脉率相对缓慢慢n消化道症状：消化道症状：纳差、腹泻、便秘及明差、腹泻、便秘及明显腹腹胀。

舌苔厚舌苔厚腻，舌尖及，舌尖及边缘质红无苔，无苔，有有“伤寒舌寒舌”之称19发热(基层卫生讲课)20发热(基层卫生讲课)2.2.极期极期 ：病程第：病程第2 2～～3 3周周n肝脾肿大：肝脾肿大： 半数以上于病程第半数以上于病程第1 1出现，部分伴肝功能损害出现，部分伴肝功能损害n皮疹：皮疹： 病病程程第第1 1周周末末于于胸胸腹腹部部及及背背部部出出现现玫玫瑰瑰疹疹（（直直径径约约2 2～～4mm4mm，散在分布，多在，散在分布，多在2 2～～4 4天内消退）天内消退）n神神经系系统症状：症状： 常常有有表表情情淡淡漠漠、、反反应迟钝、、听听力力减减退退等等特特殊殊面面容，重者有容，重者有谵妄、昏迷、妄、昏迷、脑膜刺激征等膜刺激征等21发热(基层卫生讲课)伤寒伤寒““玫瑰疹玫瑰疹””“伤寒舌伤寒舌”22发热(基层卫生讲课)3 3、缓解期：病程第、缓解期：病程第3 3～～4 4周周n体温逐步下降体温逐步下降n腹胀消失，食欲好转腹胀消失，食欲好转n易发生并发症：易发生并发症：肠出血及肠穿孔肠出血及肠穿孔23发热(基层卫生讲课)4 4、恢复期：病程第、恢复期：病程第5 5周周n体温正常，症状消失体温正常，症状消失n约约1 1个月左右个月左右逐渐恢复健康逐渐恢复健康24发热(基层卫生讲课)（二）临床类型（二）临床类型 n轻轻 型：型： 中毒症状轻，病程短中毒症状轻，病程短n普通型：普通型：具有典型临床过程者具有典型临床过程者 n迁延型：迁延型：持续时间长，肝脾肿大明显持续时间长，肝脾肿大明显n逍遥型：逍遥型：症状轻症状轻 部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状 n暴发型：暴发型：急起病，重症急起病，重症 ——————————————————————————————————25发热(基层卫生讲课)n小儿伤寒小儿伤寒¨不典型，起病急不典型，起病急¨常有上呼吸道症状常有上呼吸道症状¨少见肠出血和肠穿孔少见肠出血和肠穿孔n老年伤寒老年伤寒¨不典型，发热不高，易虚脱不典型，发热不高，易虚脱¨病程迁延，病死率高病程迁延，病死率高（三）其他临床类型（三）其他临床类型 ——————————————————————————————————26发热(基层卫生讲课)n再再 燃燃 ¨病后病后2 2～～3 3周体温开始下降但未恢复正常周体温开始下降但未恢复正常时，，体温又再升高体温又再升高¨血培养阳性血培养阳性¨原因：菌血症未完全控制原因：菌血症未完全控制n复复 发 ¨热退后退后1 1～～2 2周，周，临床症状再床症状再现¨血培养阳性血培养阳性¨原因：免疫功能低下，或抗菌治原因：免疫功能低下，或抗菌治疗不不彻底底（四）复发与再燃（四）复发与再燃 ——————————————————————————————————27发热(基层卫生讲课)（五）并发症（五）并发症1. 肠出血出血p较常见的肠道并发症较常见的肠道并发症2. 肠穿孔肠穿孔p最严重的并发症最严重的并发症3. 其他并发症其他并发症p中毒性肝炎、心肌炎、支气管炎等中毒性肝炎、心肌炎、支气管炎等 ——————————————————————————————————28发热(基层卫生讲课)实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查n血常血常规¨白白细胞数减少，嗜酸胞数减少，嗜酸细胞减少或消失胞减少或消失n肥达反肥达反应阳性阳性（第（第2周起出周起出现））n细菌学检查细菌学检查¨早期以血培养早期以血培养为主（第主（第1-2周阳性率高）周阳性率高）¨血培养阴性或血培养阴性或诊断困断困难可考可考虑作骨髓培养作骨髓培养¨粪便培养确定排菌状便培养确定排菌状态 ——————————————————————————————————29发热(基层卫生讲课)诊断要点诊断要点n临床诊断标准临床诊断标准¨伤寒流行季节和地区伤寒流行季节和地区¨有持续高热（有持续高热（39～41℃）1～～2周周¨出现特殊中毒面容、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大出现特殊中毒面容、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大¨外周血白细胞计数低下、嗜酸性粒细胞减少或消失、外周血白细胞计数低下、嗜酸性粒细胞减少或消失、骨髓涂片有伤寒细胞骨髓涂片有伤寒细胞 ——————————————————————————————————30发热(基层卫生讲课)n确诊标准确诊标准¨疑似病例从血、骨髓、尿、粪便或玫瑰疹刮取疑似病例从血、骨髓、尿、粪便或玫瑰疹刮取物标本中分离到伤寒杆菌即可确诊。

物标本中分离到伤寒杆菌即可确诊诊断要点诊断要点 ——————————————————————————————————31发热(基层卫生讲课)治疗要点治疗要点（一）病原治疗（一）病原治疗（二）对症治疗（二）对症治疗（三）并发症治疗（三）并发症治疗 ——————————————————————————————————32发热(基层卫生讲课)（一）病原治疗（一）病原治疗 n喹诺酮类：喹诺酮类： 首选药物首选药物n头孢菌素类头孢菌素类 ：：孕妇与儿童可选用孕妇与儿童可选用 n退热后继续用退热后继续用1010～～1414天，总疗程天，总疗程2 2～～3 3周周 33发热(基层卫生讲课)（二）对症治疗（二）对症治疗 n高热：高热：物理降温为主物理降温为主n便秘：便秘：开塞露或生理盐水灌肠，忌用泻药开塞露或生理盐水灌肠，忌用泻药 n腹胀：腹胀：松节油腹部热敷松节油腹部热敷n毒血症状严重或有心肌损害：毒血症状严重或有心肌损害： 加用小剂量肾上腺糖皮质激素，但有明显腹胀者慎加用小剂量肾上腺糖皮质激素，但有明显腹胀者慎用，以免诱发肠出血、肠穿孔用，以免诱发肠出血、肠穿孔34发热(基层卫生讲课)（三）并发症治疗（三）并发症治疗 n肠出血肠出血¨禁食，严密观察，止血，适量输血禁食，严密观察，止血，适量输血¨大量出血、内科治疗无效：考虑手术大量出血、内科治疗无效：考虑手术n肠穿孔穿孔¨禁食禁禁食禁水，胃肠减压水，胃肠减压¨静脉输液，控制腹膜炎静脉输液，控制腹膜炎¨视情况予以手术治疗视情况予以手术治疗 35发热(基层卫生讲课) 麻麻 疹疹36发热(基层卫生讲课)定义由麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病由麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病传染性极强(乙类传染病)临床特征临床特征：发热、咳嗽、流涕、眼结膜炎、口腔麻疹粘膜斑（Koplik spots）及皮肤斑丘疹 ——————————————————————————————————37发热(基层卫生讲课)病 原 学n麻疹病毒，副粘液病毒科，麻疹病毒属，球状或丝状n麻疹病毒只有一个血清型，抗原性较稳定n体外抵抗力较弱，能耐受干燥和寒冷，对热、紫外线及一般消毒剂敏感，56℃30分钟即可灭活 ——————————————————————————————————38发热(基层卫生讲课)39发热(基层卫生讲课)传 染 源n病人为唯一传染源n出疹前后5天均有传染性 ——————————————————————————————————40发热(基层卫生讲课)传 播 途 径n病毒主要由口、鼻、咽和眼分泌物排出n经呼吸道飞沫传播n有可能通过密切接触传播 ——————————————————————————————————41发热(基层卫生讲课)易 感 人 群n普遍易感n麻疹病后免疫力持久，二次发病者极少见n活疫苗接种后抗体水平较低，持续时间短，可能感染 ——————————————————————————————————42发热(基层卫生讲课)流 行 特 征n地区性n季节性n强度性n周期性n近年趋势 ——————————————————————————————————43发热(基层卫生讲课)发 病 机 理n麻疹病毒在全身淋巴样组织和器官中增殖时，致敏T、B淋巴细胞，引起延迟型变态反应，形成细胞损害及局部炎症 ——————————————————————————————————44发热(基层卫生讲课)麻疹病毒鼻咽眼呼吸道粘膜及眼结膜引流淋巴结病毒增殖3天初期病毒血症病毒散布各处淋巴组织、网状内皮组织3天次期病毒血症病毒散布全身36h发热及卡他性炎症45发热(基层卫生讲课)36h麻疹粘膜斑出现72h皮疹开始出现24h全身皮疹出齐皮疹开始消退72h皮疹尽退，留棕色遗痕46发热(基层卫生讲课)麻疹的免疫n体液免疫n细胞免疫n非特异性免疫n免疫力持久的原因 ——————————————————————————————————47发热(基层卫生讲课)临 床 表 现n潜伏期 6-21天，平均10天左右。

经被动免疫预防者，可延至3-4周n典型经过分三期 每期约3天（简记为3、3、3天） 全程9-12天 ——————————————————————————————————48发热(基层卫生讲课)前 驱 期n发热及全身症状，一般体温38-39℃n眼部症状：畏光、流泪、眼分泌物增多n上呼吸道症状： 鼻塞、流涕、喷嚏、咽部不适及咳嗽n皮疹： 少数在病初1-2日内在颈、胸部出现类似玫瑰疹、风疹或猩红热样皮疹，数小时即消失，同时可在口腔内出现棕红色细小的粘膜疹 ——————————————————————————————————49发热(基层卫生讲课)麻疹粘膜斑（Koplik’s spots）n时间：时间： 发热第2-3天，常于皮疹出现2-3天后消失n部位：部位： 先出现于双侧第二磨牙对侧的颊粘膜上 1-2天内迅速增多融合，可遍布唇、颊、龈粘膜 形成表浅的糜烂，似鹅口疮n形态：形态： 针尖大小，细盐粒样，灰白色斑点， 直径约0.5-1mm，微隆起，周围有红晕 ——————————————————————————————————50发热(基层卫生讲课)麻疹粘膜斑51发热(基层卫生讲课)出 疹 期 n时间：时间：多在第3-4天，少数可于第2-7天出疹n顺序：顺序：耳后及发际 前额、面、颈部 胸、背、腹及四肢 2-3天遍及全身 最后达手掌、脚心n特点：特点：p淡红色斑丘疹，大小不等，直径约2-5mm，压之褪色p随后疹数增多，融合而呈卵圆形或不规则形p第四天皮疹出透，呈深红棕色或暗红棕色，相互融合 ——————————————————————————————————52发热(基层卫生讲课)53发热(基层卫生讲课)n全身症状：全身症状： 出疹时加重，体温高达40℃，眼部及呼吸道症状加重，呼吸急促，干咳频作，肺部可闻及少量散在的大水疱音n胸部胸部X线检查：线检查： 多数病人可见广泛的大小一致的粟粒样肺部浸润，但胸部体征可不明显n其他：其他： 脾肿大，淋巴结轻度肿大，回盲部淋巴结肿痛，重症可有显著腹泻，大便可含少许脓细胞出 疹 期 ——————————————————————————————————54发热(基层卫生讲课)恢 复 期n约病程6天n体温下降n卡他症状基本消失n中毒症状减轻n皮疹按出疹顺序消退，局部可有细小脱屑及棕色色素沉着 ——————————————————————————————————55发热(基层卫生讲课)成人麻疹的特点n病情重，全身中毒症状较明显nKoplik’斑出现率高(>70%)，持续时间长,可至8天以上n皮疹多而密集，约半数患者皮疹有出血倾向n肝损害发生率高，胃肠道症状及骨骼肌疼痛较多见n并发症少见，预后良好 ——————————————————————————————————56发热(基层卫生讲课)特殊类型n轻型n重型n疱疹型麻疹n异型麻疹 ——————————————————————————————————57发热(基层卫生讲课)并 发 症n肺炎n心肌炎n喉炎n脑炎 ——————————————————————————————————58发热(基层卫生讲课)临床诊断——典型麻疹n易感者n麻疹病人接触史n临床表现 ——————————————————————————————————59发热(基层卫生讲课)实验室诊断——非典型麻疹n血清学检查（特异性IgM、IgG抗体）n病毒分离、病毒抗原检测 ——————————————————————————————————60发热(基层卫生讲课)治 疗n无特殊治疗n加强护理n对症处理n防治并发症 ——————————————————————————————————61发热(基层卫生讲课)预 防n管理传染原源（早诊断、早隔离、早报告）n切断传播途径n保护易感人群p主动免疫：接种麻疹减毒活疫苗（保护效应主动免疫：接种麻疹减毒活疫苗（保护效应4-6年）年）Ø 对象：婴幼儿、未患过麻疹的儿童、成人p被动免疫：接触患者5天内注射人血丙种球蛋白Ø 对象：体弱、妊娠女性、年幼的易感者 ——————————————————————————————————62发热(基层卫生讲课) 流行性乙型脑炎（乙脑）流行性乙型脑炎（乙脑）63发热(基层卫生讲课)概概 述述n定义：由乙脑病毒所引起的以中枢系统损害为主的急性传染病n典型临床特征：高热、惊厥、呼吸衰竭 ——————————————————————————————————64发热(基层卫生讲课)病原学病原学n黄病毒科，呈球形，核心为单股正链RNA。

n抗原稳定，较少变异n病毒抵抗力不强， 对热、一般消毒剂敏感65发热(基层卫生讲课) 乙型脑炎病毒在组织细胞内繁殖的情况 三个空泡内存在大量成熟病毒颗粒，其大小在40-50毫微66发热(基层卫生讲课)流行病学n传染源：Ø感染后的家畜（猪）和家禽 Ø患者和隐性感染者n传播途径：通过蚊虫叮咬传播n流行特征：夏季多发，散发性，农村多见n人群易感性：普遍易感n免疫：感染后可获得持久免疫力 ——————————————————————————————————67发热(基层卫生讲课) 发病机理及病理改变n发病机理： 乙脑病毒 蚊虫叮咬 皮肤 血液n中枢NS 血脑屏障 病毒血症n 脑炎 隐性感染者 ——————————————————————————————————68发热(基层卫生讲课)病理改变n肉眼观察：肉眼观察：Ø脑组织充血、水肿Ø点状出血Ø坏死软化灶n镜下基本改变：镜下基本改变：Ø神经细胞变性与坏死 —————————————————————————————————— 脑组织内血管周围有多量的淋巴细胞浸润并形成袖套浸润69发热(基层卫生讲课)临床表现临床表现n潜伏期：10~14天n典型分期（4期）：p初期、极期、恢复期、后遗症期 ——————————————————————————————————70发热(基层卫生讲课) 1、初期： 起病急，发热，头痛、呕吐，嗜睡 2、极期： 高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭 ——————————————————————————————————临床表现临床表现71发热(基层卫生讲课)p高热：体温达40℃以上 体温越高，持续时间越长，病情越重p意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷 昏迷越深，持续时间越长，说明病情越重p惊厥或抽搐： 全身或局部肌肉阵发性或强直性的痉挛p呼吸衰竭（中枢性）：呼吸节律不规则 最严重的症状，最主要的死因临床表现临床表现 ——————————————————————————————————72发热(基层卫生讲课)n 中枢性呼衰原因：p延髓呼吸中枢受到损害p脑水肿p脑疝p低血钠性脑病73发热(基层卫生讲课)3、恢复期：p体温逐渐降至正常，神经系统症状好转4、后遗症期：p部分病人可留有后遗症，如失语、痴呆、瘫痪、精神失常等临床表现临床表现 ——————————————————————————————————74发热(基层卫生讲课)并发症p 支气管肺炎p 肺不张p 金葡菌败血症p 大肠杆菌尿路感染p 上消化道大出血75发热(基层卫生讲课)实验室检查n血象：WBC ：10~20x109/L，N%> 80%n脑脊液：Ø外观无色透明；Ø压力正常或增高；ØWBC: 50—500/ml，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主；Ø 蛋白质轻度增高，糖和氯化物正常n血清学检查： 特异性IgM抗体：病后3-4天出现，2周达高峰 ——————————————————————————————————76发热(基层卫生讲课)诊断与鉴别诊断n诊断： Ø流行病学资料Ø 临床表现Ø 实验室检查n鉴别诊断：Ø其它中枢神经系统感染（结脑、化脑、流脑）、菌痢 77发热(基层卫生讲课) 流脑 化脑 结脑 乙脑起病形式 急有原发感染灶 缓急，高热、昏迷多见流行季节 冬春 无 无 夏秋皮肤粘膜 有出血点少有出血点 无出血点 无出血点外周血WBC 明显增高 明显增高 正常 增高脑脊液 外观 混浊 混浊 微浑 澄清 压力 明显增高 明显增高 明显增高 正常或增高 WBC1000/mm3以上，以N为主。

同流脑50~500/mm3以L为主50~500/mm3早期N，晚L 蛋白质 明显增高 明显增高 明显增高 轻度增高糖、氯化物 减少 减少 减少 正常薄膜形成 无 无 有 无涂片 G–双球菌相应致病菌 抗酸杆菌 无致病菌78发热(基层卫生讲课)治疗p缺乏特效治疗方法p对症治疗为主p把好“高热、惊厥、呼衰“三关”79发热(基层卫生讲课)1、高热：采用物理降温为主，辅以药物降温 2、惊厥：应针对不同原因给予相应处理Ø高热：降温Ø脑水肿：20%甘露醇脱水Ø呼吸道痰阻：上氧，吸痰，必要时气管插管或气管切开 Ø脑实质病变：选用镇静剂80发热(基层卫生讲课)n3、呼吸衰竭：p保持呼吸道通畅：Ø翻身拍背促进痰液排除，吸痰；雾化吸入；解除支气管痉挛，必要时行气管插管 或气管切开p兴奋呼吸中枢：Ø可拉明、络贝林等呼吸兴奋剂p改善脑微循环：Ø可用东莨菪碱、纳诺酮等81发热(基层卫生讲课) 预防n 防蚊灭蚊n 预防接种：Ø在流行前1个月预防接种乙脑减毒活疫苗82发热(基层卫生讲课)社区获得性肺炎83发热(基层卫生讲课)定义l社区获得性肺炎（CAP）： 医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

84发热(基层卫生讲课)病原学n细菌、真菌、支原体、病毒和寄生虫均可引起肺炎，以细菌最多见，肺炎链球菌居首位n对病原学的判断是经验性治疗的基础85发热(基层卫生讲课)病原学判断特殊人群病原学特征：l酗酒者：酗酒者：Ø肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属 lCOPD/吸烟者：吸烟者：Ø肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 l居住于养老院的老年患者：居住于养老院的老年患者：Ø肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体 86发热(基层卫生讲课)肺炎的病原学判断特殊人群病原学特征：l结构性肺病结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿等支气管扩张、肺囊肿等) ：：l铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 l近期应用抗生素：近期应用抗生素：l耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌 87发热(基层卫生讲课)肺炎的病原学判断特殊人群病原学特征：l合并流感：合并流感：Ø金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 l接触鸟类：接触鸟类：Ø新型隐球菌、鹦鹉热衣原体l有可疑吸入因素：有可疑吸入因素：Ø厌氧菌 88发热(基层卫生讲课)临床诊断①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛②发热③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上以上1～～4项中任何项中任何1项加第项加第5项，并除外肺结核等项，并除外肺结核等其它肺部疾病其它肺部疾病89发热(基层卫生讲课)肺炎的分类l大叶性肺炎：病变局限肺叶、肺段Ø常见病原体为肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌等l小叶性肺炎：病变为一个或多个肺小叶实变Ø常见病原体为葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌等l间质性肺炎：病灶呈斑片状或弥漫性Ø 常见病原体为肺炎支原体、衣原体、病毒、肺孢子虫90发热(基层卫生讲课)肺炎的影像学检查 大叶性肺炎91发热(基层卫生讲课)肺炎的影像学检查 小叶性肺炎92发热(基层卫生讲课)肺炎的影像学检查 间质性肺炎93发热(基层卫生讲课)病原学诊断n初始经验性抗菌治疗无反应者，应做进一步病原学检查：血培养、痰涂片、痰培养。

94发热(基层卫生讲课)肺炎的病情评价评估病情严重程度，判断是否需住院治疗：指标指标计分计分新出现的意识障碍新出现的意识障碍1尿素血症（尿素血症（BUN>7mmol/L））1呼吸频率呼吸频率>30次次/分分1血压：舒张压血压：舒张压<60mmHg，收缩压，收缩压<90mmHg1年龄年龄≥65岁岁英国胸科学会CURB-65计分法：积分积分≥ 2分，需住院治疗分，需住院治疗95发热(基层卫生讲课)肺炎的病情评价重症肺炎：出现下列征象中１项或以上者可诊断重症肺炎：出现下列征象中１项或以上者可诊断l意识障碍l呼吸频率≥30次/minlPa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗需收入需收入ICU治疗治疗96发热(基层卫生讲课)肺炎的治疗原则n抗感染治疗n并发症的处理97发热(基层卫生讲课)抗生素经验性选择经验性用药人群判断：l青壮年、无基础疾病患者l老年人或有基础疾病患者l需人院治疗、但不必收住ICU的患者98发热(基层卫生讲课)抗生素经验性选择1、青壮年、无基础疾病患者l常见病原体：Ø肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等l经验性用药：（1）青霉素类；（2) 多西环素；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）99发热(基层卫生讲课)抗生素经验性选择2、老年人或有基础疾病患者l常见病原体：Ø肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 l经验性用药：Ø（1）第二代头孢菌素，单用或联用大环内酯类；Ø（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦），单用或联用大环内酯类；Ø（3）呼吸喹诺酮类 100发热(基层卫生讲课)抗生素经验性选择3、需入院治疗、但不必收住ICU的患者l常见病原体：l肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 l经验性用药：（1）静脉注射第二代头孢菌素，单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂，单用或联用注射大环内酯类；（4）第三代头孢（如头孢噻肟、头孢曲松）单用或联用注射大环内酯类 101发热(基层卫生讲课)并发症处理n类肺炎性胸腔积液Ø发生率约40%，病死率高于单纯性肺炎Ø如卧位胸片测积液宽度大于1cm，应行诊断性胸穿，送检胸水，如为脓胸或革兰染色、培养阳性，需置管引流n呼吸衰竭、感染性休克、多器官衰竭Ø机械通气102发热(基层卫生讲课)CAP疗效评估初始治疗后初始治疗后48～～72h应对病情和诊断进行评价应对病情和诊断进行评价有效治疗反应首先表现为：①体温下降；②呼吸道症状亦可以有改善；③白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。

凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗；症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗 103发热(基层卫生讲课)CAP治疗无效处理 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下 ：p药物未能覆盖致病菌或细菌耐药l处理：审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查p特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、禽流感l处理：应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案104发热(基层卫生讲课)CAP治疗无效处理 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下 ：p出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理pCAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病 105发热(基层卫生讲课)CAP的出院标准经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外) ：①体温正常超过24h②平静时心率≤100次/min③平静时呼吸≤24次/min④收缩压≥90mmHg⑤不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常⑥可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况106发热(基层卫生讲课) 肺结核107发热(基层卫生讲课)n结核病结核病 由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见n传染源：传染源：排菌者排菌者n传播途径：传播途径： 呼吸道传播为主呼吸道传播为主 其他途径包括消化道、生殖道等108发热(基层卫生讲课)分类具体类型原发性肺结核原发性肺结核原发综合征、胸内淋巴结结核原发综合征、胸内淋巴结结核继发性肺结核继发性肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核血型播散性肺结血型播散性肺结核核浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等结核性胸膜炎结核性胸膜炎干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸脓胸其他肺外结核其他肺外结核骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等肠结核等结核病分类(1999年结核病分类标准)109发热(基层卫生讲课)肺结核——临床表现p症状：症状： ①咳嗽、咳痰≥3周， 可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状 ②发热(常午后低热)， 可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻n约有20％的活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状p查体：肺部体征常不明显 有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音110发热(基层卫生讲课)肺结核——辅助检查1、结核菌素、结核菌素(PPD)皮肤试验皮肤试验Ø儿童普种卡介苗，阳性对其诊断结核病意义不大Ø对未接种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌感染或体内有活动性结核病Ø当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病几率高，可做为临床诊断结核病的参考指征111发热(基层卫生讲课)肺结核——辅助检查2、细菌学检查、细菌学检查n痰涂片检查 （抗酸染色）n痰分离培养法：灵敏度高，是结核病诊断的金标准112发热(基层卫生讲课)菌阴肺结核菌阴肺结核n定义：3次痰涂片及一次培养阴性的肺结核n诊断标准：①典型肺结核临床症状和胸部x线表现②抗结核治疗有效③临床可排除其他非结核性肺部疾患④PPD(5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性⑤痰结核菌PCR探针检测呈阳性⑥肺外组织病理证实结核病变n具备其中的3项可确诊113发热(基层卫生讲课)肺结核——辅助检查3、胸部、胸部X线线①多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段②病变可局限也可多肺段侵犯③x线影像可呈多形态表现 (即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，也可伴有钙化④易合并空洞114发热(基层卫生讲课)肺结核——辅助检查3、胸部、胸部X线线⑤可伴有支气管播散灶⑥可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连⑦呈球形病灶时(结核球)直径多<3 cm，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征⑧病变吸收慢(<14个月变化较小)115发热(基层卫生讲课)肺结核——胸部X线116发热(基层卫生讲课)肺结核——胸部X线n胸内淋巴结结核117发热(基层卫生讲课)肺结核——胸部X线118发热(基层卫生讲课)肺结核——胸部X线n急性V.S.慢性血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核 急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核 119发热(基层卫生讲课)肺结核——胸部X线n慢性纤维空洞性肺结核120发热(基层卫生讲课)结核性胸膜炎定义：定义： 是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。

分类：分类：①渗出性胸膜炎②干性胸膜炎③结核性脓胸（少见）121发热(基层卫生讲课)n临床表现：临床表现： 发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等n常见于青年，主要发生在原发感染6月内n原发灶多在同侧肺内，往往不能被发现122发热(基层卫生讲课)辅助检查nX线检查线检查——胸膜增厚、胸腔积液胸膜增厚、胸腔积液p少量积液：肋膈角变钝（液体量300-500ml）p中等量积液：胸腔下部均匀的密度增高阴影，膈影被遮盖，积液呈上缘外侧高，内侧低的弧形阴影（液体量500-800ml ）p大量胸腔积液：肺野大部呈均匀浓密阴影，膈影被遮盖，纵隔向健侧移位（液体量＞800ml ）n超声波检查超声波检查 估计胸腔积液的深度和积液量，提示穿刺部位123发热(基层卫生讲课)辅助检查n胸腔穿刺抽液：胸腔穿刺抽液：n定位：定位： 进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X线及B超定位；在下一肋骨上缘进行穿刺n常选择：Ø肩胛下角线7～9肋间；腋后线7～8肋间；Ø包裹性胸膜积液可结合X线及超声波定位进行穿刺124发热(基层卫生讲课)辅助检查n胸腔穿刺抽液：胸腔穿刺抽液：区别渗出液、漏出液①①比重比重：1.018为界②②蛋白质含量：蛋白质含量：30g/L为界③③白细胞数：白细胞数： 500*10^6/L为界nLight标准（符合任何一项即可诊断为漏出液）①胸腔积液/血清蛋白比例>0.5②胸腔积液/血清LDH比例>0.6③LDH大于血清正常值高限的三分之二大于界限为渗出液大于界限为渗出液（敏感性、特异性较差）125发热(基层卫生讲课)诊断Ø发热伴胸痛、干咳、气促、潮热盗汗等结核中毒症状Ø听诊可有呼吸音减弱Ø血沉增快、PPD皮试阳性Ø胸片提示胸腔积液Ø胸水穿刺提示为渗出液，细胞以淋巴细胞为主，有时结核菌培养阳性Ø排除其他原因引起的胸水（如癌性胸水）126发热(基层卫生讲课)治疗1 1、胸腔穿刺抽液：、胸腔穿刺抽液：n减轻中毒症状，加速退热n解除肺脏和心脏血管受压，改善呼吸及循环功能n防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚n首次抽液不要超过700ml，以后每次抽取量约1000mln当大量胸腔积液、结核中毒症状严重时，可加用泼尼松（起始：10mg tid），至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周逐渐减少，总疗程4-6周。

2 2、抗结核（同肺结核）、抗结核（同肺结核）127发热(基层卫生讲课)肺结核——治疗抗结核治疗原则抗结核治疗原则： 早期、规律、全程、适量、联合n整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段128发热(基层卫生讲课)肺结核——治疗n初治方案：初治方案：强化期2个月／巩固期4个月常用方案：n药名前数字表示用药月数n药名右下方数字表示每周用药次数药名右下方数字表示每周用药次数•异烟肼异烟肼 H•利福平利福平 R•乙胺丁醇乙胺丁醇 E•链霉素链霉素S•吡嗪酰胺吡嗪酰胺Z①2S(E)HRZ／4HR；②2S(E)HRZ／4HRE；③2S(E)HRZ／4H3R3；④2S3(E3)H3R3 ／ 4H3R3；129发热(基层卫生讲课)肺结核——治疗n粟粒型肺结核： 不采用间歇治疗方案； 疗程可适当延长，强化期为3个月，巩固期为HR方案6-9个月，总疗程为9-12个月n菌阴肺结核： 可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇130发热(基层卫生讲课)肺结核——预防n控制传染源：及时发现并治疗n切断传播途径：开窗通风、注意消毒n保护易感人群：接种卡介苗131发热(基层卫生讲课)谢谢谢谢132发热(基层卫生讲课)。