中西医结合-闭-经.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,闭 经,广州中医药大学第二临床医学院,,妇科教研室,,,,女子年过16周岁月经尚未来潮，或月经来潮后又中断6个月以上者，称为“,闭经,” ，分为原发性闭经与继发性闭经两类：,,,原发性闭经,——年龄超过16岁或第二性征发育成熟2年以上仍未月经来潮者；,,继发性闭经,——以往曾建立正常月经，但此后因某种病理性原因而月经停闭达6个月以上者概 念,,,原发性闭经约占闭经总数的5%，继发性闭经中大约15%，属于功能性下丘脑闭经，多发生于年轻妇女卵巢早衰的发病率在闭经中约占2%～10%，在一般人群中约占1%～3%根据闭经发生的原因：又分为生理性闭经和病理性闭经青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后的月经不来潮均属于生理现象,，不属于本章讨论范围概 念,,,,正常月经周期的建立有赖于下丘脑－垂体－卵巢轴(,H-P-O),之间的神经内分泌调节功能完善，以及子宫内膜对性腺激素变化的周期反应因此，无论其中任何一个环节发生功能或器质性病变均可引起闭经病因和发病机制,,闭经常按部位分类,子宫性闭经,,卵巢性闭经,,垂体性闭经,,下丘脑性闭经,,,闭经的原因在于子宫，多因子宫内膜对卵巢性激素不能产生正常的反应，而月经调节功能及卵巢功能正常。

1、子宫发育不全或缺如 由于副中肾管发育不全或不发育而致子宫发育不全或不发育，常表现为原发性闭经2、子宫内膜损伤或粘连综合征 常发于人工流产后、产后出血或流产后出血行刮宫术后3、子宫腔内放射治疗后 某些子宫恶性肿瘤经腔内放射治疗破坏子宫内膜一、子宫性闭经,,二、卵巢性闭经,多由于卵巢性激素水平低下，不能引超子宫内膜周期性变化而致闭经1、先天性卵巢发育不全或缺如　如特纳综合征、核嵌合型染色体异常、单纯卵巢发育不全等2、卵巢功能早衰　妇女在40岁以前绝经，并伴更年期综合征的有关症状，同时内外生殖器官及第二性征逐渐萎缩及退化3、卵巢切除或组织被破坏 如手术切除双侧卵巢；恶性肿瘤双侧卵巢经放射治疗后组织被破坏而致功能丧失；严重的卵巢炎症破坏了卵巢组织等三、垂体性闭经,主要病变在于垂体，多由垂体促性腺激素分泌失调，从而影响了卵巢功能而致闭经,,1、腺垂体功能减退,,2、垂体肿瘤,,,由于下丘脑功能失调相继影响了垂体、卵巢的内分泌功能而致闭经，属最常见的一类闭经其病因复杂，可因中枢神经器质性病变、精神因素、全身性疾病、药物和其它内分泌机能紊乱而引起1、神经、精神因素　如环境改变、精神刺激、神经性厌食症等均可扰乱中枢神经系统与下丘脑下部的功能，使排卵功能障碍而致闭经。

四、下丘脑性闭经,,2、药物抑制综合征如 避孕药而导致的继发闭经，但此类闭经常为可逆性，一般停药3～6个月即可自然恢复3、闭经泌乳综合征　常由垂体肿瘤，或口服避孕药，长期服用利血平、氯丙嗪、眠尔通等，抑制了下丘脑泌乳素抑制因子的分泌或多巴胺减低导致异常泌乳，促性腺激素释放激素分泌不足而引起闭经,四、下丘脑性闭经,,,4、营养不良或全身性消耗性疾病　如严重贫血、严重肺结核等疾病，由于全身性营养不良，影响丘脑下部的促性腺激素释放激素与生长激素的合成与分泌，从而抑制促性腺激素，性腺功能减退而导致原发性或继发性闭经5、多囊卵巢综合征　由于下丘脑功能障碍，垂体,LH,分泌过多，抑制了卵巢排卵而致闭经6、其它内分泌功能异常　如肾上腺、甲状腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经四、下丘脑性闭经,,1、局部症状 月经停闭，或有阴道干涩，带下量少2、全身症状　或不伴有全身症状，或有腰酸腿软、头晕耳鸣、畏寒肢冷、神疲乏力、汗多、睡眠差、心烦易怒、食欲不振、厌食、小腹胀痛或冷痛、大便溏薄或干结、小便黄或清长等临床表现,--,症状,,,1．宫颈宫腔粘连综合征闭经：周期性下腹疼痛；,,2．垂体肿瘤闭经：溢乳；,,3．空泡蝶鞍综合征闭经：头痛；,,4．席汉氏综合征闭经：无力、嗜睡、脱发、粘液水肿、怕冷、饮食较差；,,5．丘脑及中枢神经系统病变所致闭经：嗅觉丧失、体重下降；,,6．多囊卵巢综合症闭经：痤疮、多毛；,,7．卵巢早衰闭经,：,更年期综合征有关症状,临床表现,—与病因有关的症状,,,体质瘦弱或肥胖，,,第二性征发育不良，可有多毛，胡须，溢乳，皮肤干燥，毛发脱落、面目肢体浮肿等。

临床表现,—体征,,,不孕,,围绝经期综合征,,性冷淡,,闭经日久可出现骨质疏松、骨折,,心血管疾病,,临床表现,—常见并发症,,,诊断性刮宫及子宫内膜活体组织检查,,子宫输卵管造影,,宫腔镜检查,检查,—子宫功能检查,,,检查,—卵巢功能检查,Ｂ型超声监测　从周期第10日开始用Ｂ型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠基础体温测定 帮助了解有无排卵若基础体温呈双相变化，说明卵巢功能正常，可作为子宫性闭经的诊断依据阴道脱落细胞检查　观察表、中、底层细胞的百分比，了解体内的雌激素水平性激素测定　了解下丘脑－垂体－卵巢轴功能状态黄体生成激素（,LH）、,促卵泡生成激素（,FSH）,,雌激素（,E2）、,垂体泌乳素（,PRL）、,孕激素（,P）、,睾酮（,T）,,结果分析：若雌、孕激素浓度低，提示卵巢功能不正常或衰竭；若睾酮值高，提示有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能腹腔镜检查,,直视子宫及性腺外观除外先天发育异常、多囊卵巢、卵巢早衰等改变必要时取卵巢活体组织检查,检查,—卵巢功能检查,,促卵泡生成素（,FSH）,,黄体生成素（,LH）,,,一月中每隔7天检测1次，一般测定2～3次，至少有2次,FSH＞40IU／L，,提示卵巢功能低下或衰竭；,LH＜5IU／L，,提示垂体功能低下；若,FSH,及,LH,均低于正常值，提示垂体或下丘脑功能低下。

垂体兴奋试验,,蝶鞍摄片或,CT,检查,—垂体功能检查,,第一步，孕酮撤退试验常用黄体酮每日20,mg，,肌内注射共3天，或安宫黄体酮每天10,mg，,口服共5天阳性:,说明子宫内膜反应良好，卵巢有一定的雌激素分泌阴性：,说明卵巢雌激素水平不足或子宫内膜缺陷注意：,孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平有一定的关系，如仅有少量出血，则提示雌激素在临界水平，应引起重视闭经的诊断步骤,,,第二步:孕雌激素序贯试验如孕酮撤退试验阴性说明患者内源性雌激素不足，或子宫内膜缺陷或病变，可作孕雌激素序贯试验阳性,:说明患者子宫内膜正常，闭经原系内源性雌激素不足阴性:,说明闭经原因是子宫内膜有缺陷或被破坏，此时可诊断为子宫性闭经,闭经的诊断步骤,,,第三步:促性腺激素试验（内分泌检查）孕雌激素序贯试验阳性患者应寻找雌激素缺乏的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢本身病变丧失分泌雌、孕激素的能力，还是由于体内促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素，故需进一步检查垂体的功能闭经的诊断步骤,,,第四步:垂体兴奋试验当患者,FSH、LH,含量均低于正常范围时，应进行垂体兴奋试验，以鉴别病变在垂体还是由于下丘脑所分泌促性腺激素不足。

方法：,促黄体释放素（,LH-RH）100ug,溶于生理盐水5,ml,中静脉注射，30秒内注完于注射前和注射后15分钟、30分钟、60分钟、120分钟各采2,ml,静脉血，用放射免疫法(,radio immunity),测定,LH,含量若注射后15～45分钟释放的,LH,较注射前增高3倍以上，提示垂体功能良好，闭经原因在丘脑下部或以上部位如注射后,LH,值不增高或增高不多，提示病变部位在垂体闭经的诊断步骤,,图8-1 闭经的诊断步骤,,闭经的临床特点是月经停闭不来,,与,早孕,相鉴别,,与,胎死不下,的鉴别,鉴别诊断,,西医治疗,--全身治疗,,--病因治疗,,--激素治疗,,--其他治疗,,,适应症： 机体激素不足或某种激素过多患者,,1、,性激素替代治疗,,,a,雌激素替代 ：单纯少用,,,b,雌孕激素替代：适用低雌激素性腺功能减退者,,,c,孕激素替代：体内有一定雌激素水平的患者,,2、促排卵：,适用于有生育要求者,,3、溴隐亭：,抑制高,PRL，,促进排卵,,,西医治疗,--激素治疗,,1、甲状腺素　适用于甲状腺功能低下引起的闭经用法：30～40,mg，,口服，每日1～3次，连续服用，根据患者症状及基础代谢率调整剂量。

2、肾上腺皮质激素　适用于先天性肾上腺皮质功能亢进所致闭经，一般用泼尼松或地塞米松3、手术治疗　用于中枢神经系统肿瘤患者西医治疗,—其他治疗、手术治疗,,一、精血不足，血海空虚,,（一）,,肝肾阴虚,,（二）,,气血虚弱,,（三）,,阴虚血燥,,,,,中医病因病机,,,二、冲任瘀阻，经血不泻,,（一）,,气滞血瘀,,（二）,,痰湿阻滞,,从上可见，闭经的病因病机虚者多责之肾、肝、脾之虚损，精、气、血之不足，血海空虚，经血无源以泻；实者多责之气血、寒、痰之瘀滞，胞脉不通，经血无路可行；尚有虚实相兼为病，临床当辨虚实以补益通调本病虚多实少，虚实可并见或转换,中医病因病机,,,,中医辨证治疗,1）脾肾两虚,,证候特点:月经逐渐停闭，头晕耳鸣，腰膝酸软，少气懒言，神疲乏力，心悸气短，少寐多梦，面色萎黄，或色白无华，舌淡，苔薄白，脉虚细治法:健脾益肾，养血调经方药:大营煎加味2）  肝肾阴虚,,,证侯特点：既往月经正常，由于堕胎、小产、分娩后，或大病久病后，或月经骤然停闭，或月经逐渐减少、延后以至停闭或腰酸腿软，或足跟痛，或带下量少，或阴道干涩，或手足心热，心烦少寐，或形体瘦削，面色少华，毛发脱落，神疲倦怠，舌红，苔少或无苔，脉多沉弱或细数无力。

治法：补益肝肾，养血通经方药：育阴汤中医辨证治疗,,,3）阴虚血燥,,证侯特点：月经量少或后期淋漓无期，经色紫暗，质稠，渐至停闭，潮热或五心烦热，咽干舌燥，甚则盗汗骨蒸，形体消瘦，咳嗽咯血舌红，苔少，脉细数治法：滋阴益血，通盛冲任方药：加减一阴煎加味中医辨证治疗,,,4）气血虚弱,,,证侯特点：月经周期逐渐延长，月经量逐渐减少，经色淡而质薄，继而经闭或有头晕眼花，心悸气短，食少，面色萎黄或苍白，神疲体倦，眠差多梦，毛发不泽或早见白发舌淡，苔少或白薄，脉沉缓或虚数治法：益气养血，调补冲任方药：滋血汤加紫河车粉中医辨证治疗,,5）气滞血瘀,,,证侯特点：既往月经正常，突然停闭不行，伴情志抑郁或易怒，胁痛或少腹胀痛拒按，舌质正常或暗或有瘀斑，苔正常或薄黄，脉弦或紧治法：活血化瘀，调理冲任方药：膈下逐瘀汤加川牛膝中医辨证治疗,,中医辨证治疗,5）痰湿阻滞,,证侯特点：月经量少、延后渐至停闭，形体日渐肥胖，或面部生痤疮，或带下量多色白质清稀，或胸胁满闷，或呕恶痰多，或神疲倦怠，舌淡胖嫩，苔白腻多津，脉滑或沉治法：除湿化痰，调理冲任方药：苍附导痰丸加皂角刺、菟丝子刘,X，,女，36岁，已婚初诊日期:2001年2月11日。

主诉：,闭经1年现病史：,患者14岁月经初潮，期、量、色、质正常于1999年4月开始月经推后渐至停闭，患者曾在外院就诊予雌孕激素周期疗法，停药后月经于2000年2月可来潮，此后无用药则一直停闭，并出现明显的烘热汗出，精神欠佳，颜面潮红，心情烦躁，性欲减退，头昏耳鸣，皮肤干躁，阴道干涩，夜间身热骨蒸，仅能盖以薄被，食欲不佳，大便时溏，舌红少苔，脉虚数，间有弦象医案举例,,查体：双乳稍萎缩妇检:外阴正常，阴道干涩，子宫稍小、形态正常， 双附件未扪及包块B,超检查: 子宫偏小、形态正常，双附件未探及包块内分泌检查:,E-2,明显下降，,FSH、LH,升高提问：1、西医诊断？,,2、中医诊断？,,3、辨证论治？,医案举例,,本病特点：,,36岁育龄期患者，闭经1年伴随症状：明显的烘热汗出，消瘦，颜面潮红，心情烦躁，性欲减退，头昏耳鸣，皮肤干躁，阴道干涩检查：双乳稍萎缩阴道干涩，子宫稍小内分泌检查：,,E2,降低，,FSH、LH,高医案分析,,病案分析,闭经查因：,,子宫性闭经：患者既往月经正常，从无子宫腔手术史，亦无结核病史卵巢性闭经:有可能， 需继续分析,,垂体性闭经：,FSH、LH,升高，故可排除,,下丘脑性闭经,,病案回顾：,,潮热汗出、性欲减退、阴道干涩—似卵巢功能低下，绝经期改变,,乳房稍萎缩，子宫稍小—属体内雌孕激素不足之体征。

E2,降低—提示卵巢功能低下FSH、LH,高—卵巢功能衰退，引起垂体激素升高，符合绝经的内分泌改变印象：绝经期的改变，但患者只有36岁，故支持卵巢早衰的诊断医案分析,,西医诊断:,卵巢早衰中医诊断:,闭经,,辨证分型:,肝肾亏虚，精血不足治法：,先予养阴清热，滋养精血为治;,,继用调理脾胃，滋养肝肾图之方药：,加减青蒿鳖甲汤病案分析,,病案分析,本病西医治疗：,,卵巢早衰，需补充雌孕激素治疗可选用：妈富隆 1片 每天1次,,结局：,患者经治疗后，潮热汗出、阴道干涩、性欲减退等症状消失，服药期间月经每月一至，量中等问题：患者可以再生育吗？,,。