内分泌学课件：糖尿病（七年制新）.ppt

糖糖 尿尿 病病Diabetes Mellitus, DM第七篇第二十四章第七篇第二十四章目录目录1 1 教学大纲教学大纲目录目录2 2 引言引言目录目录3 3 授课内容授课内容目录目录4 4 小结小结目录目录5 5 复习题复习题 or or 练习题练习题目录目录6 6 参考书籍、文献或网站参考书籍、文献或网站教学大纲要求教学大纲要求要求要求内容内容学时学时掌握掌握1. 临床表现，临床表现，T1DM和和T2DM特点、常特点、常见并发症见并发症2. 诊断步骤、标准，现代综合治疗原则诊断步骤、标准，现代综合治疗原则3. DKA的诊治的诊治 60分钟分钟60分钟分钟30分钟分钟熟悉熟悉NKDHS（（NKDHC）的诊治）的诊治 20分钟分钟了解了解基本概念及分型基本概念及分型 30分钟分钟引言（课堂导入）引言（课堂导入）n现代社会的发展，疾病谱的变化，导入现代社会的发展，疾病谱的变化，导入DM的研究学习的研究学习nDM的发病率越来越高，我们肩上的责任也的发病率越来越高，我们肩上的责任也越来越重越来越重n“Change Diabetes”立足于今，展望于明，立足于今，展望于明，控制和治愈依靠你我他（她）。

控制和治愈依靠你我他（她） 历史回顾历史回顾n1921年年Benting和和Best成功地提取了胰成功地提取了胰岛素素n1922年年1月月11日，日，14岁的雷的雷纳德德·汤普森成普森成为首首例接受胰例接受胰岛素注射治素注射治疗的人的人n世界糖尿病日世界糖尿病日/联合国糖合国糖尿病日尿病日n以慢性长期高血糖为主要共同特征以慢性长期高血糖为主要共同特征 Hyperglycemia is the common denominator n胰岛素分泌和（或）作用缺陷胰岛素分泌和（或）作用缺陷 Insulin deficiency coexisting with insulin resistancen引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱代谢紊乱 A group of common metabolic disordersn伴急、慢性并发症伴急、慢性并发症 With acute and chronic complicationsn遗传及环境因素共同作用的代谢异常综合征遗传及环境因素共同作用的代谢异常综合征 Results from an interplay of genetic and environmental factors 概念概念 Definitionn我国患病率急剧增加我国患病率急剧增加 1980年：年：0.61% 1994年：年：2.51% 1996年：年：3.21% n目前：目前：1.35亿亿DM /world 2025年：年：3亿亿DM /worldn以以2型糖尿病为主，有大量糖耐量异常者型糖尿病为主，有大量糖耐量异常者 Most(90%-95%) have type 2 Diabetesn发病年龄年轻化发病年龄年轻化 Onset of age is becoming youngern第三大非传染病第三大非传染病 The third biggest noninfective disease流行病学流行病学 Epidemiology 23.0 36.257%14.226.285%48.458.621%43.075.876% 7.1 15.0111%2003 = 194 million = 5.1% （成人）（成人）2025 = 333 million = 6.3% （成人）（成人）39.381.6108%19.239.4105%Ref: Diabetes Atlas second edition, IDF 2003全球危机全球危机世界世界DM发病率变化发病率变化2003-2025 (million) The increasing worldwide morbidity of diabetes 1999年年WHO分型分型标准准(Adapted from World health organization, 1999)n1型糖尿病型糖尿病（（Type 1 diabetes mellitus, T1DM）） 胰胰岛 细胞破坏胞破坏导致胰致胰岛素素绝对缺乏缺乏–自身免疫性自身免疫性 （（1A型）：急性型及型）：急性型及缓发型型–特特发性（性（1B型）：无自身免疫型）：无自身免疫证据据n2型糖尿病型糖尿病（（Type 2 diabetes mellitus, T2DM）） 胰胰岛素抵抗（素抵抗（IR）和胰）和胰岛素分泌不足素分泌不足n其他特殊其他特殊类型糖尿病型糖尿病（（Other specific types））n妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（（Gestational diabetes mellitus, GDM）） DM的病因学分型的病因学分型 Etiological classification of diabetes mellitus成人晚发性自身免疫性糖尿病成人晚发性自身免疫性糖尿病Latent autoimmune diabetes in adults, LADAn缓发型型T1DMn有自身免疫有自身免疫证据据n起病年起病年龄大，常超大，常超过40岁n起病是尚有部分起病是尚有部分B细胞功能，病程中胞功能，病程中B细胞胞功能逐功能逐渐衰退衰退n需早期需早期应用胰用胰岛素素青年发病的成年型糖尿病青年发病的成年型糖尿病Maturity-onset diabetes of the young, MODYn特殊特殊类型的型的DMn现已知已知6种种亚型，型，MODY1~ MODY6n单基因突基因突变，常染色体，常染色体显性性遗传，有，有3代或代或3代代以上家系以上家系遗传史史n起病年起病年龄早，早，<25岁n确确诊DM后，至少后，至少2年不需用胰年不需用胰岛素降糖素降糖DNADNADNADNAT2DM人口老龄化人口老龄化现代生活方式现代生活方式营养过剩营养过剩体力活动不足体力活动不足子宫内环境子宫内环境应激、化学毒物应激、化学毒物T1DM病毒感染病毒感染化学毒物化学毒物饮食因素饮食因素病因和发病机制病因和发病机制 Etiology and pathogenesis环境因素环境因素Environmental factors遗传因素遗传因素Genetic factors多基因遗传病多基因遗传病Polygenic inherited diseasen遗传因素遗传因素 (Genetic factors)–组织相容性抗原组织相容性抗原(HLA)常染色体多基因疾病常染色体多基因疾病n环境因素环境因素 (Environmental factors)–病毒感染、化学物质病毒感染、化学物质n自身免疫自身免疫 (Autoimmune factors)–体液免疫体液免疫 (Humoral immunity)•抗胰岛细胞抗体抗胰岛细胞抗体 (Islet cell antibody, ICA)包括包括ICCA和和ICSA•抗胰岛素自身抗体抗胰岛素自身抗体(Insulin antoantibody, IAA)•谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体 (Glutamic acid decarboxylase antibody, GADA)•IA-2Ab–细胞免疫细胞免疫 (Cell immunity) 病因和发病机制（病因和发病机制（T1DM））Etiology and pathogenesis (T1DM)病因和发病机制（病因和发病机制（T2DM））Etiology and pathogenesis (T2DM)n遗传和环境因素遗传和环境因素n胰岛素抵抗胰岛素抵抗 (Insulin Resistance，，IR)nB细胞功能缺陷细胞功能缺陷 (B cell functional deficit) n葡萄糖毒性葡萄糖毒性 (Glucose toxicity)n脂毒性脂毒性 (Lipotoxicity)脂解作用增加脂解作用增加葡萄糖摄入降低葡萄糖摄入降低葡萄糖输出增加葡萄糖输出增加高血糖高血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗（（Insulin resistance, IR））B细胞功能异常细胞功能异常游离脂肪酸升高游离脂肪酸升高葡萄糖毒性葡萄糖毒性Glucose toxicity脂毒性脂毒性Lipotoxicity病因和发病机制（病因和发病机制（T2DM））Etiology and pathogenesis (T2DM)Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）糖尿病病史（年）血糖血糖(mg/dL)相对功能相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平50100150200250300350空腹血糖空腹血糖餐后餐后 血糖血糖微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症T2DM自然病程自然病程Natural course of T2DM肥胖肥胖 糖尿病诊断糖尿病诊断 未控制的高血糖未控制的高血糖Obesity Onset of diabetes Uncontrolled hyperglycemia 临床表现临床表现 Clinical manifestationsn典型症状典型症状（代谢紊乱症状群）（代谢紊乱症状群）“三多一少三多一少”：多尿、多饮、多食、体重减轻：多尿、多饮、多食、体重减轻Polyuria, polydipsia, polyphagia, weight loss n其他症状其他症状皮肤、外阴瘙痒，视力模糊皮肤、外阴瘙痒，视力模糊Pruritus skin and vulvae, blurred vision n体检中发现血糖高体检中发现血糖高Hyperglycemia is insidious and observed in health examinationn并发症或伴发病的表现并发症或伴发病的表现Manifestations of complications and concomitant diseasesGlu不能利用不能利用能量不足能量不足Fat分解分解 Pro分解分解尿尿Glu↑渗透性利尿渗透性利尿代谢紊乱症群代谢紊乱症群Symptoms of metabolic disturbance善饥多食善饥多食Polyphagia高高BG为中心为中心Hyperglycemia体重体重↓Weight loss多尿多尿Polyuria口渴多饮口渴多饮Polydipsia并发症并发症 Complicationsn急性严重代谢紊乱急性严重代谢紊乱 Acute severe metabolic complications–糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 Diabetic ketoacidosis，，DKA–高血糖高渗状态高血糖高渗状态 Hyperglycemic hyperosmolar status, HHS –乳酸酸中毒乳酸酸中毒 Lactic acidosisn感染性并发症感染性并发症 Infectious complications–皮肤（疖、痈、癣），肺结核，泌尿系感染皮肤（疖、痈、癣），肺结核，泌尿系感染n慢性并发症慢性并发症 Chronic complications DM的慢性并发症的慢性并发症Chronic complications of diabetes微血管病变微血管病变Microangiopathy其他病变其他病变Others神经病变神经病变Neuropathy视网膜病视网膜病Retinopathy心肌病变心肌病变Cardiomyopathy肾病肾病Nephropathy大血管病变大血管病变Macroangiopathy脑血管疾病脑血管疾病Cerebrovascular disease冠状动脉疾病冠状动脉疾病Coronary artery disease肾动脉疾病肾动脉疾病Renal artery disease外周血管疾病外周血管疾病Peripheral vascular disease脂代谢紊乱脂代谢紊乱Dyslipidemia胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷Insulin deficincy大血管并发症大血管并发症Macroangiopathy中心性肥胖中心性肥胖Central obesity胰岛素抵抗胰岛素抵抗Insulin resistance微血管并发症微血管并发症Microangiopathy高血压高血压Hypertension2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病Type 2 diabtetsType 2 diabtets2型糖尿病型糖尿病:多重危险因素群聚的状态多重危险因素群聚的状态Multiple risk factors cluster in type 2 diabetesn特征性改特征性改变 微循微循环障碍障碍 微血管基底膜增厚微血管基底膜增厚 微血管瘤形成微血管瘤形成n发病机制病机制 氧化氧化应激激 多元醇途径激活多元醇途径激活 非非酶糖化糖化 蛋白激蛋白激酶C（（PKC)激活激活 己糖胺途径激活己糖胺途径激活 信号信号转导异常，局部异常，局部变化化 微血管并发症微血管并发症 MicroangiopathynT1DM的首位死因，的首位死因，nT2DM中中严重性重性仅次于心、次于心、脑血管病血管病 n病理病理 –结节性性肾小球硬化型小球硬化型 Nodular glomerulosclerosis 高度特异性高度特异性–弥漫性弥漫性肾小球硬化型小球硬化型 Diffuse glomerulosclerosis 最常最常见 对肾功影响最大功影响最大 特异性低特异性低–渗出性病渗出性病变 Exudative lesions 也也见于慢性于慢性肾小球小球肾炎炎 特异性差特异性差 糖尿病肾病糖尿病肾病（（Diabetic nephropathy，，DN））ABCDN分期分期 Stages of diabetic nepharopathyⅠⅠ期期 Stage 1 　　肾脏体体积增大，增大，肾小球小球滤过率升高率升高Glomerular Hyperfiltration and Renal Enlargement ⅡⅡ期期 Stage 2 肾小球毛小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率 (AER)正常或正常或间歇性增高歇性增高Glomerular basement membrane thickening with normal albumin excretion ⅢⅢ期期 Stage 3 早期早期肾病，微量白蛋白尿，病，微量白蛋白尿，AER20~200μg/minIncipient diabetic nephropathy or microalbuminuric stage ⅣⅣ期期 Stage 4 临床床肾病，病， GFR下降，浮下降，浮肿和高血和高血压AER>200μg/min，尿白蛋白排出量，尿白蛋白排出量>300mg/24h，尿蛋白，尿蛋白总量量>0.5g/24hClinical diabetic nephropathy, proteinuria and falling glomerular filtration rate ⅤⅤ期期 Stage 5 　　 尿毒症尿毒症End-Stage Renal Disease nAER 20~200μg/minn尿尿Alb30~300mg/dn尿尿Alb/Cre30～～299μg/mg 微量白蛋白尿微量白蛋白尿Microalbuminuria 分型分型 Types n非增殖型非增殖型 Non-proliferative diabetic retinopathy, NPDR–ⅠⅠ期期 微血管瘤、出血微血管瘤、出血 Microaneurysms and hemorrhages –ⅡⅡ期期 硬性渗出硬性渗出Hard exudates–ⅢⅢ期期 软性渗出软性渗出Soft exudates n增殖型增殖型 Proliferative diabetic retinopathy, PDR–ⅣⅣ期期 新生血管形成、玻璃体出血新生血管形成、玻璃体出血 Neovascularization and vitreous hemorrhage–ⅤⅤ期期 纤维血管增殖、玻璃体机化纤维血管增殖、玻璃体机化 Progressive fibrosis of the new vessel and vitreous organization –ⅥⅥ期期 牵拉性视网膜脱离、失明牵拉性视网膜脱离、失明 Tractional retinal detachment and visual loss 诊断诊断DN的间接证据的间接证据 Helpful to diagnose DN糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变（（Diabetic retinopathy，，DR）） ⅠⅢⅡⅣⅥⅤn周周围神神经病病变（（Peripheral neuropathy）） 对称，下肢比上肢重称，下肢比上肢重 感感觉减退减退 神神经传导速度减慢速度减慢n 颅神神经病病变：：动眼神眼神经和外展神和外展神经最常受累最常受累n自主神自主神经病病变：： Autonomic neuropathy T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T1 1T12L1L2L3心脏心脏胃胃小肠小肠大肠大肠直肠直肠膀胱膀胱生殖器生殖器神经病变神经病变 Neuropathy糖尿病神经病变检查方法糖尿病神经病变检查方法Examining of diabetic neuropathy糖尿病足糖尿病足 Diabetic foot溃疡溃疡 Ulcer截肢截肢 Amputation坏疽坏疽 Gangrene实验室检查实验室检查Laboratory testingn尿糖尿糖 诊断糖尿病的线索诊断糖尿病的线索 Urine glucose is a clue of diabetesn血糖血糖 诊断糖尿病的主要依据诊断糖尿病的主要依据 Plasma glucose is the main criteria for diabetesn糖化血红蛋白糖化血红蛋白 Glycosylated hemoglobin, HbA1c 反映患者近反映患者近8～～12周总的血糖水平周总的血糖水平n果糖胺果糖胺 (Fructosamine，，FA) 反映患者近反映患者近2 ～～3周内总的血糖水平周内总的血糖水平反应胰岛素基础分反应胰岛素基础分泌泌和储备功能和储备功能实验室检查实验室检查Laboratory testingn胰岛胰岛B细胞功能细胞功能 B cell function 胰岛素释放试验胰岛素释放试验 Insulin releasing test C肽释放试验肽释放试验 C peptide releasing test 其他其他n其他：尿常规、血脂、肝肾功能、电解质、血气其他：尿常规、血脂、肝肾功能、电解质、血气n自身抗体：自身抗体：GAD65A、、ICA、、IAA及及IA-2An基因分析基因分析 Genetic analyzing DM诊断标准诊断标准Criteria for the diagnosis of diabetes mellitus1997年年ADA/1999年年WHO诊断标准诊断标准(Adapted from American diabetes association 1997/ WHO 1999)n 具有糖尿病症状具有糖尿病症状 Symptoms of diabetes +下列之一下列之一 空腹血糖空腹血糖 (Fasting plasma glucose, FPG)≥ 7.0mmol/L 随机血糖随机血糖 (Random plasma glucose) ≥ 11.1mmol/L 75g OGTT，，2h血糖血糖 (2 hour plasma glucose, 2hPG)≥ 11.1mmol/Ln 无糖尿病症状，需重复一次确证无糖尿病症状，需重复一次确证 Asymtomatic persons tests should be repeated 另一次另一次FPG≥ 7.0mmol/L 75g OGTT ，，2h PG≥ 11.1mmol/L 另一次另一次75g OGTT ，，2h PG≥ 11.1mmol/Ln空腹血糖受空腹血糖受损（（Impaired fasting glucose, IFG）） 6.1mmol/L≤FPG<7.0mmol/Ln糖耐量异常糖耐量异常（（Impaired glucose tolerance, IGT）） 7.8mmol/L≤2hPG<11.1mmol/L糖调节受损糖调节受损Impaired glucose regulation, IGRFPG (mmol/L)OGTT 2hPG (mmol/L)7.07.8 11.16.1 糖尿病糖尿病IFGIFG+IGTIGT正常正常糖糖尿尿病病3.9糖代谢分类糖代谢分类Types of glycometabolismn尿糖阳性尿糖阳性–肾性糖尿性糖尿–非葡萄糖的糖尿非葡萄糖的糖尿n其他原因所致血糖其他原因所致血糖过高高–甲状腺功能亢甲状腺功能亢进–胃空胃空肠吻合吻合术后后–弥漫性肝病弥漫性肝病–急性急性应激状激状态鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosisT1DM与与T2DM的鉴别的鉴别Differences between T1DM and T2DMClinical features T1DM T2DM起病年龄起病年龄 Onset of age <30yrs >40yrs体型体型 消瘦消瘦 肥胖肥胖 Habitus Lean Obesity起病方式起病方式 较急较急 缓慢缓慢 Mode of onset Abrupt Slow and Insipidous酮症倾向酮症倾向 常见常见 相对少见相对少见 Ketosis tendency Often Seldom 慢性并发症慢性并发症 发病数年才出现发病数年才出现 发病时发病时多已合并多已合并Chronic complications Several years after onset Maybe with at the time of onset胰岛素和胰岛素和C肽肽 低下低下 正常或较低正常或较低Insulin and C peptide Low Normal or slightly lowICA,IAA,GADA (+) (-) Ins 治疗治疗 必须必须 特殊时需要特殊时需要 Insulin therapy Insulin dependent At some special moments 医学营养医学营养糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗Combined therapy for diabetes糖尿病教育糖尿病教育Education of diabetes病情监测病情监测Self-Monitoring of blood glucose 体育锻炼体育锻炼Exercise药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗PharmacotherapyPharmacotherapy糖尿病健康教育糖尿病健康教育Education of diabetes医学营养治疗医学营养治疗（（Medical nutrition therapy, MNT））n原理：限制食量原理：限制食量n原原则：必：必须控制控制总热量，尤其是糖量，尤其是糖 必必须补充三大充三大营养素的最小需要量养素的最小需要量 防止防止动脉硬化、肥胖的膳食脉硬化、肥胖的膳食 补充植物、蔬菜充植物、蔬菜n方法：根据方法：根据劳动强度度计算算总热量量n食物分配：蛋白食物分配：蛋白质15% 脂肪脂肪30% 碳水化合物碳水化合物50%~60%油、盐、糖油、盐、糖适量适量鱼、肉、蛋鱼、肉、蛋100g~200g奶及奶制品奶及奶制品200g~300g蔬菜、水果蔬菜、水果300g~400g粮、豆粮、豆400g ~500g体育锻炼体育锻炼（（Exercise））n原理原理–增加肌肉增加肌肉对葡萄糖的利用葡萄糖的利用–增加肌肉增加肌肉对胰胰岛素的敏感性素的敏感性n注意注意–进餐后餐后–个体化者个体化者口服降糖药口服降糖药（（Oral hypoglycemic agents, OHA））n促胰促胰岛素分泌素分泌剂（（Insulin secretagogues）） 磺磺脲类（（Sulfonylureas，，SUs）） 格列奈格列奈类（（Meglitinides ）） n双胍双胍类（（Biguanides））n噻唑烷二二酮类（（Thiazolidinediones,TZDs））nα葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制抑制剂 （（Alpha-glucosidase inhibitors, AGI））n作用机理作用机理 Mechanism of action –刺激胰刺激胰岛B细胞胞释放放 Ins–作用部位作用部位为B细胞膜上胞膜上ATP敏感的敏感的钾离子通道（离子通道（KATP））–改善靶改善靶组织细胞胞 Ins 受体和受体后缺陷受体和受体后缺陷磺脲类磺脲类 SUs磺脲类（磺脲类（SUs））n适应证适应证 Indications –新诊断的非肥胖新诊断的非肥胖T2DM 饮食、运动血糖控制不理想饮食、运动血糖控制不理想–如已用如已用 Ins 效果不好效果不好(20~30U/以下以下)，可合用，可合用SUs–肥胖的肥胖的T2DM双胍类治疗不满意或不耐受胃肠反应双胍类治疗不满意或不耐受胃肠反应 –胰岛素不敏感者胰岛素不敏感者n禁忌证或不适应证禁忌证或不适应证 Contradictions–T1DM–T2DM 合并合并 严重并发症或晚期严重并发症或晚期 细胞功能很差细胞功能很差–儿童糖尿病、孕妇、哺乳期妇女儿童糖尿病、孕妇、哺乳期妇女 –大手术围手术期、全胰腺切除术后大手术围手术期、全胰腺切除术后–对对SUs敏感或有严重不良反应者敏感或有严重不良反应者 磺脲类（磺脲类（SUs））n不良反应不良反应 Adverse effects 低血糖反应低血糖反应 Hypoglycemia 体重增加体重增加 Weight gain 皮肤过敏反应皮肤过敏反应 Dermato-allergic reaction 消化系统（上腹不适、食欲减退）消化系统（上腹不适、食欲减退） 心血管系统心血管系统n种类及用法种类及用法 Class and usage 第一代：甲苯磺丁脲（第一代：甲苯磺丁脲（D860）） 第二代第二代：格列苯脲（优降糖）：格列苯脲（优降糖）2.5~5mg bid 格列吡嗪（美吡达、灭糖尿、迪沙片）格列吡嗪（美吡达、灭糖尿、迪沙片） 5~10mg tid （瑞易宁（瑞易宁 5~15mg qd）） 格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）30~60mg tid 格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）80~160mg bid 格列美脲（亚莫利）格列美脲（亚莫利）0.5~1.0mg qd格列奈类格列奈类 Meglitinidesn作用机理作用机理 Mechanism of action–作用部位为作用部位为 细胞膜上的细胞膜上的KATP–快速作用的胰岛素促泌剂，可改善早相胰岛素分泌快速作用的胰岛素促泌剂，可改善早相胰岛素分泌–降糖作用短而快，主要用于控制餐后高血糖降糖作用短而快，主要用于控制餐后高血糖n适应证适应证 Indications–T2DM早期餐后高血糖早期餐后高血糖–餐后高血糖为主的老年患者餐后高血糖为主的老年患者n禁忌证和不适应证禁忌证和不适应证 Contraindications：：与与SUs相同相同n种类及用法种类及用法 Class and usage–瑞格列奈瑞格列奈 Repaglinide：：0.5~2mg tid p.o.–那格列奈那格列奈 Nateglinide：：60~120mg tid p.o.双胍类双胍类 Biguanides n作用机理作用机理 Mechanism of action–减少肝糖异生及肝糖输出减少肝糖异生及肝糖输出–改善外周组织对胰岛素的敏感性改善外周组织对胰岛素的敏感性–促进肌肉组织对葡萄糖的摄取和利用促进肌肉组织对葡萄糖的摄取和利用–抑制及延缓葡萄糖在胃肠的吸收抑制及延缓葡萄糖在胃肠的吸收–增加纤溶抑制增加纤溶抑制PAI-1n适应证适应证 Indications–T2DM 无明显消瘦伴血脂异常、高血压或高无明显消瘦伴血脂异常、高血压或高Ins血症，血症，– 一线用药，单用或联合应用其他药物一线用药，单用或联合应用其他药物–T1DM与与Ins联合应用可减少联合应用可减少Ins用量及血糖波动用量及血糖波动n禁忌证禁忌证 Contraindications：同：同SUs类类n不良反应不良反应 Adverse effects ：消化道反应，皮肤过敏，乳酸性酸中毒消化道反应，皮肤过敏，乳酸性酸中毒n药物和种类药物和种类 Class and usage–二甲双胍：二甲双胍：500~1500mg/d–苯乙双胍：现已少用苯乙双胍：现已少用噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类（（TZDs））n作用机理作用机理 Mechanism of action 激活过氧化物酶体增殖物激活受体（激活过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARγ）） 胰岛素增敏剂，减轻胰岛素抵抗胰岛素增敏剂，减轻胰岛素抵抗 刺激外周组织葡萄糖代谢，降糖刺激外周组织葡萄糖代谢，降糖n适应证适应证 Indications T2DM（肥胖、胰岛素抵抗明显的患者）（肥胖、胰岛素抵抗明显的患者）n禁忌证禁忌证 Contraindications –T1DM、孕妇、哺乳妇女、儿童、孕妇、哺乳妇女、儿童–心脏病、心力衰竭倾向或肝病心脏病、心力衰竭倾向或肝病n不良反应不良反应 Adverse effects 水肿、体重增加水肿、体重增加  - -葡萄糖苷酶抑制剂（葡萄糖苷酶抑制剂（AGI））n适应证适应证 Indications–T2DM第一线药物第一线药物–尤其是空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者尤其是空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者n禁忌证禁忌证 Contraindications 胃肠功能紊乱、孕妇、哺乳期妇女、儿童、肝、肾功能不全胃肠功能紊乱、孕妇、哺乳期妇女、儿童、肝、肾功能不全n不良反应不良反应 Adverse effects 胃肠反应（腹胀、腹泻）胃肠反应（腹胀、腹泻）n两种制剂两种制剂 Class–阿卡波糖（阿卡波糖（Acarbose））–伏格列波糖（伏格列波糖（Voglibose）） -葡萄糖苷酶抑制剂（葡萄糖苷酶抑制剂（AGI））n作用机理作用机理 Mechanism of action–竞争性抑制竞争性抑制 -葡萄糖苷酶，延迟碳水化合物吸收，葡萄糖苷酶，延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖降低餐后高血糖InsulinIIIIIIIIGGGGGGGGIGGGIGStomackAdapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32–S40.口服抗糖尿病药物的主要作用位点口服抗糖尿病药物的主要作用位点AGISUs MeglitinidesTZDsLiverBiguanidesTZDsBiguanidesCarbohydrateGutGlucose PancreasMuscleAdipose tissue胰岛（胰岛（Islet））GLyLIeValGlu GLn CysThrSerLleCysSerLeu TyrGlnLeu Glu Asn TyrCys Asn15101521PheValAsn GlnHisLeu CysGlySerHisLeuValGluAlaLau TyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSSSA链链B链链胰岛素分子结构胰岛素分子结构Molecular structure of insulin胰岛素分类胰岛素分类Classification of insulin种类种类 按作用快慢和持续时间分按作用快慢和持续时间分Preparations 注射部位注射部位 作用时间作用时间 Time of action (h) 开始开始Onset 最大最大Peak 持续持续Duration速效（速效（RI）） iH 1/2~1 2~4 6~8Short-acting iv 即刻即刻 1/2 2中效（中效（NPH）） iH 2 8~12 18~24Intermediate-acting长效（长效（PZI）） iH 3~4 15~20 24~36Long-acting 胰岛素分类胰岛素分类Classification of insulin按种属来源分按种属来源分According to the sources动物胰岛素动物胰岛素 Anima insulin (beef or pork)人胰岛素人胰岛素 Recombinant human insulin胰岛素类似物胰岛素类似物 速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物Insulin analogues 赖脯胰岛素赖脯胰岛素 Lispro 门冬胰岛素门冬胰岛素 Arspart 长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 甘精胰岛素甘精胰岛素 Glargine，， 胰岛素胰岛素 Detemir胰岛素适应证胰岛素适应证Indications for insulinnT1DM和和GDMnHHS、乳酸性酸中毒、、乳酸性酸中毒、 DKA或反复出现酮症或反复出现酮症n各种严重的糖尿病慢性并发症各种严重的糖尿病慢性并发症 n合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑血合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态管意外等应激状态n肝肾功能不全肝肾功能不全n妊娠期及哺乳期妊娠期及哺乳期n磺脲类药物原发性和继发性失效磺脲类药物原发性和继发性失效n显著消瘦显著消瘦n同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病12080400810122468A.M.P.M.早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7550250胰岛素基础分泌胰岛素基础分泌基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(U/mL)血糖血糖(mg/dL)时时 间间健康人胰岛素和血糖曲线健康人胰岛素和血糖曲线 胰岛素追加分泌胰岛素追加分泌n联合合疗法法 Combing therapyn常常规胰胰岛素治素治疗 Conventional therapyn胰胰岛素素强化治化治疗 Intensive insulin therapy胰岛素治疗原则和方法胰岛素治疗原则和方法Insulin therapeutic principles and regimens时间时间(h)(h)基础胰岛素需求基础胰岛素需求01020304050024681012141618202224基基础础餐餐时时餐餐时时餐餐时时基基础础T1DM胰岛素治疗原则和方法胰岛素治疗原则和方法Insulin therapeutic principles and regimens初始剂量初始剂量 Initial dosage 0.5~1.0u/(kg·d) –基础量基础量 Basal 40%~50%–餐时量餐时量 Bolus 50%~60%时间时间(h)(h)基础胰岛素需求基础胰岛素需求01020304050024681012141618202224基基础础餐餐时时餐餐时时餐餐时时基基础础T2DM胰岛素治疗原则和方法胰岛素治疗原则和方法Insulin therapeutic principles and regimens补充治疗补充治疗 Supplement therapy–饮食、运动及饮食、运动及OHA治疗后未达控制目标治疗后未达控制目标–OHA+中效中效/长效长效Ins 1~2次次/d时间时间(h)(h)基础胰岛素需求基础胰岛素需求01020304050024681012141618202224基基础础餐餐时时餐餐时时餐餐时时基基础础T2DM胰岛素治疗原则和方法胰岛素治疗原则和方法Insulin therapeutic principles and regimens替代治疗适应证替代治疗适应证 Indications for replacement therapy–诊断时血糖水平较高，特别是体重明显减轻的患者诊断时血糖水平较高，特别是体重明显减轻的患者–OHA反应差伴体重减轻或持续性高血糖的患者反应差伴体重减轻或持续性高血糖的患者–难以分型的消瘦患者难以分型的消瘦患者RRRRRRRRRRRRNNNNNN三餐前均用三餐前均用R适合于适合于PBG↑的患者的患者早晚餐前均用早晚餐前均用NPH适合于适合于FBG↑的患者的患者三餐均用三餐均用R睡前用睡前用NPHT2DM的胰岛素治疗方案的胰岛素治疗方案Insulin therapy in T2DM空腹高血糖空腹高血糖 Fasting hyperglycemian采用强化胰岛素治疗时尤其应注意采用强化胰岛素治疗时尤其应注意n原因原因 Causes–夜间夜间Ins作用不足作用不足–黎明现象黎明现象 Down phenomenon Ins拮抗激素（拮抗激素（Cor、、GH）分泌增多）分泌增多 Increasing cortisol and growth hormone inhibit the function of insulin –Somogyi 现象现象 Somogyi phenomenon 夜间未发觉的低血糖，继之反跳性高血糖夜间未发觉的低血糖，继之反跳性高血糖 Rebound hyperglycemia after nocturnal hypoglycemia持续皮下胰岛素注射持续皮下胰岛素注射（（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, CSII））n更为完善的强化胰岛素治疗方法更为完善的强化胰岛素治疗方法 A better intensive insulin therapy, allowing a nearly “artificial pancreas” n速效胰岛素或其类似物速效胰岛素或其类似物 Rapid-acting insulin is administeredn密切的血糖监测密切的血糖监测 Intensive monitoring of blood glucosen正确及时调整正确及时调整 Adequate and prompt adjusting of insulin dosages胰岛素及注射装置胰岛素及注射装置Insulin preparations and injecting devices 胰岛素的不良反应胰岛素的不良反应Adverse effects of insulin低血糖反应低血糖反应 (治疗治疗)Hypoglycemia过敏反应过敏反应Allergic reactions抗药性抗药性( Ins 100 ~ 200u/d )Drug resistance轻度水肿（可自行缓解）轻度水肿（可自行缓解）Slightly edema晶体屈光不正，视物模糊晶体屈光不正，视物模糊Blurred vision脂肪营养不良脂肪营养不良Lipodystrophy and lipohypertrophy 低血糖反应低血糖反应 BG (mg/dl) 临床表床表现Clinical manifestations 60 副交感副交感N（（+）：）：饥饿、、恶心、吐、心悸、心、吐、心悸、窦速速 < 50 大大脑功能减退期：嗜睡、倦怠、功能减退期：嗜睡、倦怠、头晕、、记算力差算力差 40 交感交感N（（+）：）：BP 、、HR 、上腹痛、面色、上腹痛、面色苍白白 30 昏迷前期：行昏迷前期：行为异常、意异常、意识不清、震不清、震颤 20 昏迷期：昏迷期：痉挛、昏迷、昏迷 Hypoglycemia低血糖反应防治低血糖反应防治 按按时进餐餐 不不进餐餐 不用不用药 轻者者 少量少量进食食 重者重者 50%GS 40ml iv st 10~15min无好无好转 50%GS 40ml iv st 5~10%GS 500ml ivgtt 不不缓解解 脑水水肿 甘露醇、利尿、糖皮甘露醇、利尿、糖皮质激素激素 不不缓解解 脑细胞不可逆性胞不可逆性损伤 死亡死亡有有效效安安全全Treat with hypoglycemia其他治疗其他治疗 Others therapyn胰腺移植胰腺移植(Pancreatic transplantation) 胰岛细胞移植胰岛细胞移植(Islet cell transplantation)n胰升糖素样多肽胰升糖素样多肽1 (Glucagon-like peptide-1, GLP-1)类似物类似物 二肽基肽酶二肽基肽酶ⅣⅣ抑制剂抑制剂(Dipeptidylpeptidase IV inhibitor)糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（（Diabetic ketoacidosis，，DKA)n各种各种诱因作用下，降糖激素不足或缺乏、因作用下，降糖激素不足或缺乏、升糖激素升高升糖激素升高导致致DMDM代代谢紊乱加重，脂肪紊乱加重，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝分解加速，大量脂肪酸在肝脏经 氧化氧化产生生酮体，血体，血酮体升高，超体升高，超过体内体内调节能力，能力，血血PHPH值降低，尿降低，尿酮体阳性，出体阳性，出现酸中毒表酸中毒表现。

概念概念 Definition诱因诱因 Precipitating factorsn感染感染 InfectionnIns治疗中断或不适当减量治疗中断或不适当减量 Interrupting insulin therapy and improper decreasing insulin dosage n饮食不当饮食不当 Improper diet, drinking n胃肠疾病（呕吐、腹泻等）胃肠疾病（呕吐、腹泻等） Vomiting and diarrhean各种应激状态：外伤、手术、分娩等各种应激状态：外伤、手术、分娩等 Trauma, operation, pregnancy and deliverynT1DM也可无诱因，自发也可无诱因，自发DK or DKA Spontaneous DK or DKA in T1DM DM+诱因因 Ins↓升糖激素升糖激素↑ 脂肪分解脂肪分解↑ 葡萄糖不能利用葡萄糖不能利用 蛋白蛋白质分解分解 ↑ FFA↑ 糖异生糖异生↑ 酮体体↑ 酸中毒酸中毒 渗透性利尿渗透性利尿 昏迷昏迷 脱水脱水 低低钠 低低钾发病机制发病机制 Pathogenesis高血糖高血糖Hyperglycemia酮体的组成酮体的组成Composition of ketone bodyn 羟丁酸丁酸   - hydroxybutyric acid Strong organic acid, biggest quantity (70％％)n乙乙酰乙酸乙酸Acetoacetic acid The first product: strong organic acid, can reacted with ketone powder strongly n丙丙酮Acetone Least quantity, neutral, no renal reabsorption threshold: can be excreted from respiratory tract临床表现临床表现 clinical manifestationn前驱症状：三多一少症状加重前驱症状：三多一少症状加重Polyuria, polydipsia, polyphagia and weight loss become severen病情恶化：病情恶化：–食欲减退、恶心呕吐、食欲减退、恶心呕吐、 Decreased appetite, Nausea and vomiting–呼吸深快，有烂苹果味（丙酮气味）呼吸深快，有烂苹果味（丙酮气味） Deep fast breaths associated with the fruity odor of acetone –皮肤粘膜干燥、嗜睡等皮肤粘膜干燥、嗜睡等 Dry mucous membranes and lethargyn后期：失水、尿量减少、血压下降等后期：失水、尿量减少、血压下降等 Dehydration, hypourocrinia and hypotensionn晚期：意识障碍、昏迷晚期：意识障碍、昏迷 Conscious disturbance, coma实验室检查实验室检查 Laboratory testingnUrine –Glu (+ ~ ++++), Ket (+ ~ ++++), Pro (+)–管型（管型（+））nPlasma–Glucose 16.7~33.3mmol/L(300~600mg/dl)–Ketone＞＞1.0mmol/L ↑ ＞＞3.0mmol/L, Shows the manifestations of acidosis–Sodium<135mmol/L, –Potassium Normal/ ↑/↓–Blood urine nitrogen (BUN), Creatinine↑–Hemoglobin, WBC ↑–Arterial pH <7.35, CO2CP<18mmol/L诊断诊断 Diagnosisn 糖尿病糖尿病 + 诱因诱因 DM + Precipitating factorsn 临床表现临床表现 Clinical manifestitions 尿酮体尿酮体 Urine ketone（（+））——DK 血气血气 Arterial pH（代酸）（代酸）——DKA 昏迷昏迷 Coma——DKAC Diagnosis DKDKADKAC Ketonuria +++ / +++++++ pH valueNormal<7.35 7.0 CO2CP>18mmol/L9-18mmol/L <9mmol/L Central nervous systemConsciousnessConsciousness Coman高血糖高渗状高血糖高渗状态n低血糖昏迷低血糖昏迷n乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒n脑血管意外血管意外n尿毒症、尿毒症、脑膜炎膜炎鉴别诊断鉴别诊断 Difference diagnosisnDKA HHSnGlucose,a mmol/L (mg/dL) 13.9–33.3 (250–600) 33.3–66.6 (600–1200)nSodium, meq/L 125–135 135–145nPotassium,a meq/L Normal toqb NormalnMagnesiuma Normalb NormalnChloridea Normal NormalnPhosphatea p NormalnCreatinine, mol/L (mg/dL) Slightlyq ModeratelyqnOsmolality (mOsm/mL) 300–320 330–380nPlasma ketonesa /nSerum bicarbonate,a meq/L 15 meq/L Normal to slightlypnArterial pH 6.8–7.3 7.3nArterial PCO ,a mmHg 2 20–30 NormalnAnion gapa [Na (Cl HCO3)], meq/L q Normal to slightlyqDKACHHS年龄年龄青少年青少年老年人老年人病史病史T1DM / T2DMT2DM尿酮体尿酮体（（++++））（（-）或（）或（+））血糖血糖 (mmol/L)16.7~33.3> 33.3血钠血钠 (mmol/L)<135>145血血pH< 7.0正常或稍低正常或稍低血血CO2CP (mmol/L)<9正常或稍低正常或稍低血浆渗透压血浆渗透压（（mOsm/kg.H2O））正常或稍高正常或稍高>350DKA与与HHS鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗 Treatmentn积极补液积极补液 （补充血容量（补充血容量 、改善微循环）、改善微循环） 先盐后糖，先快后慢，见尿补钾先盐后糖，先快后慢，见尿补钾（尿量＞（尿量＞40ml/h）） Replace fluids: 2–3 L of 0.9% saline over first 1–3 h (5–10 mL/kg per hour);subsequently, 0.45% saline at 150–300 mL/h; change to 5% glucose and 0.45% saline at 100–200 mL/h when plasma glucose reaches 250 mg/dL (14 mmol/L).n小剂量小剂量Ins持续静点持续静点 10～～20U负荷量负荷量 0.1U/kg·h 1～～2h复查血复查血糖糖 （简便、安全、有效、较少引起脑水肿、低血糖、（简便、安全、有效、较少引起脑水肿、低血糖、低血钾）低血钾）治疗治疗 Treatmentn纠正正电解解质及酸碱失衡及酸碱失衡 及及时补钾（根据血（根据血钾和尿量）和尿量） 慎重慎重补碱碱（（PH＜＜7.1，，HCO3－－＜＜5mmol/L））n处理理诱因及并因及并发症症TreatmentnReplace fluids: 2–3 L of 0.9% saline over first 1–3 h (5–10 mL/kg per hour);subsequently, 0.45% saline at 150–300 mL/h; change to 5% glucose and 0.45% saline at 100–200 mL/h when plasma glucose reaches 250 mg/dL (14 mmol/L).nAdminister regular insulin: 0.1 units/kg per hour by continuous IV infusion;increase 2- to 10-fold if no response by 2–4 h. Measure capillary glucose every 1–2Treament nReplace K: –10 meq/h when plasma K﹤5.5 meq/L, ECG normal, urine flow and normal creatinine documented; –administer 40–80 meq/h when plasma K﹤3.5 meq/L or if bicarbonate is given.nArterial pH﹤7.0, HCO3 ﹤5mmol/L, bicarbonate is given.nTreat with precipitating factors (noncompliance, infection, trauma, infarction, cocaine)nMonitor blood pressure, pulse, respirations, mental status, fluid intake and output every 1–4 h.思考题思考题患者，男，患者，男，11岁n因因“多多饮、多尿、多食、消瘦半月，、多尿、多食、消瘦半月， 加重伴极度疲乏加重伴极度疲乏1周周”入院。

入院n查体：体：T 37℃℃，，R 22 bpm，，P 116 bpm，， BP 120/75 mmHg 神清，精神萎靡，神清，精神萎靡， 面色潮面色潮红，中度脱水貌，，中度脱水貌， 呼吸稍促，抬入病房，双肺呼吸音粗，呼吸稍促，抬入病房，双肺呼吸音粗， 心率心率116 bpm，律，律齐，腹部（－），腹部（－）n门诊查FPG 19mmol/Ln提提问：： 诊断？断？ 还需做什么需做什么检查确确诊？？ 治治疗原原则有哪些？有哪些？参考书籍、文献或网站参考书籍、文献或网站n中文参考书中文参考书–实用内科学（第十四版）实用内科学（第十四版）–临床内分泌学临床内分泌学n英文参考书英文参考书–Williams Textbook of Endocrinology–Harrison’s Principles of Internal Medicine–Cecil Medicine–Joslin’s Diabetes Mellitus谢 谢75gOGTT血糖及胰岛素血糖及胰岛素。