胆道超声课件.ppt

1,,胆 道 超 声,2,解 剖 概 要,定义 分为 肝内部分：毛细胆管、小叶间胆管、左右肝管 肝外部分：肝总管、胆总管、胆囊,3,位置：胆囊窝 梨形 大小 长：7—9cm 宽：3一4cm 前后径：3cm 容量：35—50ml 分部：底、体，颈 体表投影：右上腹腹直肌外缘和右肋弓缘交界处,胆囊(gallbladder),4,胆囊,胆囊管：长约4—5cm，内径0.2—0.3cm 哈氏(Hartman)囊：胆囊颈膨出的后壁形戍一个漏斗状的囊，胆石常嵌顿其内 周围脏器 前面与外侧：肝右叶脏面 内侧后方：十二指肠及胰头 下方自后向前：右肾上极和横结肠 识别标志：胆囊颈部连接门脉右支根部间的线状高回声带,5,肝外胆管 肝总管:长约3—4cm，直径0.4— 0.6cm位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，肝总管与胆囊管汇合成胆总管 胆总管:长约4—8cm，直径0.6—0.8cm管壁厚0.2-0.3mm胆总管依行程分为四部分 十二指肠上段 胆囊管汇合处至十二指肠上缘，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧 十二指肠后段 在十二指肠第一段的后面，门静脉前右侧、下腔静脉前方 十二指肠下段 (胰腺段) 位于下腔静脉前方。

此段结石容易停留，胰头癌、胰腺炎等亦易于在此引起阻塞 十二指肠壁内段 此段斜行穿入十二指肠壁内，在开口前形成膨大的乏特壶腹，胰管常在此与其汇合开口于十二指肠降段的十二指肠乳头,6,,病 人 准 备 检查前，禁食8小时 检查前24小时禁食脂肪食物，停止影响排空胆汁的药物如阿托平、利胆素等 超声检查应在X线胃肠造影3日后、胆系造影2日后进行 横结肠内容物和气体较多，可灌肠排便后检查，腹胀严重者可用消胀药,7,检 查 的 体 位 仰卧位;最常用缺点足胃肠气体影响对后方胆系的观察 右前斜位;提高了肝外胆管的显示率，有利于发现诅囊颈部结石及追踪肝外胆管中下段病变 胸膝位;观察胆囊颈部结石移动的最佳体位 坐位或站位:肝脏、胆囊位置较高的患者可试用，并可观察结石移动,8,扫 查 方 法 胆囊：将探头置于右肋缘与腹直肌外缘交界处，缓慢倾斜，直到出现胆囊轮廓首先观察胆囊的长轴断面，然后观察横断面 肝内胆管:探头置于剑突右侧肋缘下，向上断层可显示门静脉左、右支向左显示门静脉左支矢状部，左外上、下支及左内侧支向右扫查显示门静脉右前支及右后支各级肝管与相应的门脉伴行，不难识别目前超声仪可以显示正常的左右肝管和少数二级分支，三级以上的分文尚不能显示,9,扫 查 方 法,肝外胆管:右上腹斜切，显示肝门部的门静脉，右侧前壁可发现与其平行的肝外胆管，向下追踪直至胰头。

胆囊切除或胆囊显示困难的病例，可利用肝左叶内门脉呈“工”字形的特征，向右追踪至门脉土干，从而发现肝外胆管肝外胆管的纵断图像，在肝门至胰头区域的右上腹仔细斜断或纵断上段向右斜，下段与脊柱平行或向右折曲壶腹部末端病变须横断才能显示定位标志：门静脉、胰头、下腔静脉,10,,胆 囊 呈椭圆形或茄形 囊壁为轮廓清晰的光环，光滑自然，厚度不超过0.2cm囊内为无回声区 超声测量长度不超过9cm，前后径不超过3cm,11,,胆总管 分为上、下两段上段位于门静脉前方 胆总管内径小于0.6—0．8cm 正常肝内胆道内径多为并行门静脉内径的1／3左右，一般不易显示,12,,13,急 性 胆 囊 炎 单纯性 胆囊稍大，囊壁略增厚，无特异性 化脓性胆囊炎 胆囊肿大饱满，常呈圆形或椭圆形，轮廓模糊 囊壁增厚超过0.3cm，呈“双边影” 囊内无声区出现弥散分布的点状回声，呈云雾状 多伴胆囊结石 超声墨菲氏征阳性,14,,15,,坏疽性胆囊炎,轮廓显示不完整,内回声增多散乱,周围可有炎性块或积液,16,鉴 别 诊 断,胆囊内沉积物: 病理性：脓液或脱落的细胞屑等 功能性：淤滞浓缩胆汁内形戍的肥色素钙颗粒或胆固醇结晶（胆道梗阻、 长期禁食、大量饮酒） 胆囊壁增厚: 非胆囊病变（肝硬化、右心衰竭、肾病、糖尿病） 相同点：壁厚、腔内可出现回声 不同点：腔小、胆囊张力不高，超声墨菲征为阴性,17,慢 性 胆 囊 炎 轻型慢性胆囊炎无明显的声像图特征，胆囊壁可稍增厚 胆囊壁增厚呈均匀的弱回声或中等高回声，厚度大于3mm。

胆囊与周围粘连萎缩时，轮廓及内腔均变的模糊不清而且固定,18,胆囊无回声区内出现中等或较弱的沉积性回声团，呈团块状、乳头状或长条状，无声影，伴体位改变而缓慢流动和变形这是陈旧、稠厚胆汁，或炎性胆汁因的表现，反映胆囊功能不全,慢 性 胆 囊 炎,19,胆囊结石呈弧形光带,后方声影及后壁不清,胆囊腔变小甚至闭合,WES征(W—wall E—echo S—shadow),慢 性 胆 囊 炎,20,慢 性 胆 囊 炎,胆囊无收缩功能 增厚型胆囊炎：胆囊壁显著增厚，可以超过 1.5cm，呈中等或较弱回声，粘膜腔显著缩小，粘膜表面较光整萎缩型胆囊缩小，囊腔变窄，严重萎缩的胆囊仅残留一块瘫痕组织，超声显像难以发现和识别,21,鉴别诊断,胆囊癌：颈体部多见，向腔内生长，表面不规整，囊壁厚度及强度不均一，不规则，囊壁连续性中断，内腔模糊不清 气体：回声活跃多变，不稳定，改边体位或深呼吸时不随胆囊移动或与胆囊分离且为“混浊”声影 胆囊腺肌症：增厚的囊壁内有小囊腔，脂餐试验胆囊收缩亢进,22,胆囊结石(gallstone),典型声像图,囊内有一或多枚强回声团(bright echo),后方声影(acoustic shadow),强光团随体位改变而移动(gravity transfer sign),23,,不典型声像图,胆囊结石呈弧形光带,后方声影及后壁不清,胆囊腔变小甚至闭合,即WES征(W—wall E—echo S—shadow),24,胆囊壁内结石,,内见单发或多发的数毫米长的强回声斑 胆囊壁增厚 后方出现间隔相等、逐渐衰减多次反射回声，形成“慧星尾”征 改变体位时不移动,不典型声像图,25,胆囊颈部结石:有胆汁衬托时，在横断面上出现“靶环征“。

当结石嵌顿于胆囊颈部时，强回声团不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影,不典型声像图,26,泥沙型结石：胆囊外形显示较完整，颗粒粗大，胆囊后壁沉积强回声带、声影、可移动特征可诊断 若颗粒细小沉积层较薄，仅表现为后壁线粗糙，回声较强，声影不明显，可变动体位，观察有无沉积颗粒的移动,,不典型声像图,27,假阴性：小结石、填满型结石、胆囊颈部结石、高位胆囊和过度肥胖胆囊显像不清者 假阳性： 漂浮至胆囊前方的肠道内气体强同声团，后方也伴有声影但该强回声团活跃，不稳定，改变病人体位或深呼吸时，不随胆囊移动，或与胆囊分离胃肠道内气体后方声影为“混浊声影“ 胆囊内非结石性高回声病变：软组织肿瘤、凝血块、胆泥、陈旧性胆汁、粘稠的脓团等，均无声影，或无移动性，或移动较结石缓慢 胆囊内回声伪像：电子噪音、多次反射的回声，声束旁瓣和部分容积效应等可在其内显示而形成多种伪像，诊断时须改坐体位，用适当的扫查技术，排除这类伪像 弯曲的胆囊颈本身或螺旋瓣,28,胆 囊 癌,小结节型 胆囊癌的早期表现病灶一般较小，呈乳头状中等回声团块，自囊壁突向腔内 基底较宽，表面不平整好发于胆囊颈部，合并多量结石时可能漏诊 蕈伞型 可见中等强度的肿瘤回声从囊壁向腔内突出 基底部囊壁局限性增厚,29,,30,胆 囊 癌,厚壁型 胆囊壁呈弥漫性不均匀增厚仍可见不规则的囊腔无回声区厚壁型 胆囊壁呈不均匀增厚，可以呈局限型或弥漫型，表面多不规则，往往以颈部、体部增厚显著 混合型 为厚壁型和蕈伞型的混合表现 实块型 癌块充满胆囊，囊腔消失 胆囊呈一不均质弱回声实性肿块有时可见结石的强回声团伴声影 癌肿浸润肝脏，肝与胆囊之间的正常高回声带被破坏、中断甚至消失 癌肿侵入周围组织和肠袢时，胆囊轮廓不清,31,,32,,33,鉴别诊断 胆囊壁本身良性病变：如慢性胆囊炎、腺肌增生症、良性腺瘤、胆固醇息肉、炎性息肉、肉芽肿等 慢性胆囊炎壁增厚多属均称性增厚，内壁也较规则，其厚度也不如厚壁胆囊癌显著 腺肌增生症在壁内显示出小囊状结构是其特征 息肉一般均小于lcm 胆囊癌所致的胆囊壁增厚极为显著，其厚度和强度不均一，一般多大于5mm，且不规则，胆囊内腔模糊不清，胆囊有变形,胆 囊 癌,34,鉴别诊断,胆囊腔内回声：如:无声影或声影不明显的堆积状泥沙样结石、陈旧性的稠厚胆汁团或脓团、凝血块等。

这些异物与胆囊壁均有分界线，且改坐体位时，多可见其移动 肝脏或横结肠肿瘤：实块型虽然丧失了正常胆囊的形态特征，但其解剖学标志—肝中裂由肝门脉右支根部指向胆囊颈部的高回声线仍然存在是其重要特征当肿块内有结石的强回声和声影时，则可靠地证实肿块来自胆囊结肠肿块有含气体强回声的粘膜腔是其特征有时尚须与右肾肿瘤或胰头癌鉴别,胆 囊 癌,35,胆囊良性腺瘤,自囊壁向腔内隆起的乳头状或圆形高回声或中等回声结节，基底较宽、偶有蒂，好发于底部，常为单发多数不超过l5mm，无声影、无移动性 分为单纯性和乳头状应与胆囊结石、陈旧性粘稠胆汁、胆固醇性或炎性息肉和早期胆囊癌鉴别,36,胆囊胆固醇沉着症,分布有弥漫型和局限型两种，后者又称为胆固醇性息肉 胆囊的形态大小一般正常，囊壁可轻度增厚息肉体积较小，自囊壁向腔内突起的乳头状或桑椹状高回声结节，小的仅呈现高回声点，大的通常不超过 lcm多数有长短不等的蒂，或基底较窄，不随体位改变而移动一般无声影胆囊可合并有结石 蒂部较细的息肉，可从囊壁脱落，从胆囊排出，故术前一日复查是必要的 鉴别：胆囊颈部粘膜皱壁 相同点：呈乳头状高回声突起 不同点：从不同方向探测，可发现对称性表现,37,,,38,胆囊腺肌增生症,是胆囊壁的一种非炎症也非肿瘤性的良性病变。

好发于成年女性 分为三类:弥漫型、节段型和局限型以局限型多见，常发生于胆囊底部，呈肿块样增厚， 超声表现为囊壁增厚，可达正常的3—5倍于增厚的胆囊壁内有小的圆形液性囊腔可合并胆囊壁内小结石，显示为强回声斑，其后方有慧星尾征脂餐试验显示胆囊收缩功能亢进,39,肝外胆管结石,约占胆石症的85％—86％，多见于壮年和老年 典型发作症状:胆道间歇性梗阻和伴发胆道感染症状（夏科三联征：急性发作时出现腹痈、高热、寒战及黄疽） 声像图表现: 有结石的胆管近端扩张，管壁增厚、回声较高 胆管腔内有形态稳定的强回声团（强95％，5％中或较弱）强回声团与胆管壁之间分界清楚，典型的可见细窄的液性暗环包绕着结石强回声团 在强回声团后方出现声影（79％） 胸膝位或脂餐后结石强回声团发生位置变动,40,,,41,假阳性:胆囊颈部或胆襄管结石、肝门部的肿大钙化淋巴结、肝动脉右支的横断面、胆管外的术后搬痕组织 假阴性：较小的结石、位于胆总管下段的结石、嵌顿于vater壶腹部的结石 提高显示率：饮水法、脂餐法或胸膝位、加压扫查，采用扇扫探头或凸面探头于右上腹自上而下连续横断 鉴别诊断： 肝外胆管内肿瘤和壶腹癌：无声影，与管壁分界不清，无移动 胆管内凝血块、脓团、蛔虫的碎段以及帅泥等：无声影,肝外胆管结石,42,肝内胆管结石,多为胆色素混合结石，常多发，形态不整，质软易碎，大小及数目不定，有的呈泥沙状，称之为泥沙样石;有的积聚成堆或填满扩张的胆管呈柱状、梭状或囊状即成为铸形结石或管状结石，好发部位足左右肝管汇合部和左肝管 肝胆管结石的病理变化主要是肝胆管的梗阻、炎症和不同程度的肝实质损害 多发生于中、青年，急性发作时表现为急性化脓性肝胆管炎症状,43,肝内胆管结石超声检查,强回声团： 沿左右肝管及段间胆管走向分布 其形状、大小差异较大，可表现为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状区域 后方伴有声影 胆管前后壁的亮线清晰 结石阻塞部位以上的胆管扩张，多与伴行的门脉分支形成平行管征或分叉状 肝内合并胆汁淤积或炎症感染时：肝脏肿大、边缘变钝、肝实质回声粗大不均或可见多发脓肿、肝实质萎缩、肝脏变形,44,,,45,鉴别诊断,正常的肝圆韧带：在横断或斜断时表现为肝左叶内的高回声团块，后方常伴声影，纵断时显示为自门脉左支矢状部向前下方延伸出肝的高回声带 肝肿瘤：如肝血管瘸、原发和转移性肝癌等均可表现为高回声团，但无声影。

这类肿块一般呈球形，边界清楚，分布于肝实质而不限于左右肝管是其特点,。