缺血性脑血管病的介入治疗课件.ppt

缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗李慎茂李慎茂首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院介入中心介入中心介入中心介入中心相关解剖相关解剖心脏心脏心脏心脏主动脉弓主动脉弓主动脉弓主动脉弓头臂动脉头臂动脉头臂动脉头臂动脉颈动脉颈动脉颈动脉颈动脉椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉相关解剖相关解剖心脏心脏心脏心脏主动脉弓主动脉弓主动脉弓主动脉弓头臂动脉头臂动脉头臂动脉头臂动脉颈动脉颈动脉椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉相关解剖相关解剖缺血性脑血管病的主要原因缺血性脑血管病的主要原因缺血性脑血管病的主要原因缺血性脑血管病的主要原因• 高血压、糖尿病高血压、糖尿病高血压、糖尿病高血压、糖尿病• 高血脂高血脂高血脂高血脂• 心脏病心脏病心脏病心脏病• 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化脑梗塞脑梗塞血栓血栓血栓血栓栓子栓子栓子栓子脑梗塞脑梗塞血栓血栓血栓血栓栓子栓子栓子栓子外因：吸烟、酗酒外因：吸烟、酗酒外因：吸烟、酗酒外因：吸烟、酗酒——血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛内因：血流变的改变，内因：血流变的改变，内因：血流变的改变，内因：血流变的改变， 血液粘滞度高。

血液粘滞度高血液粘滞度高血液粘滞度高1. 1. 血栓栓子：心脏、动脉硬化上血栓栓子：心脏、动脉硬化上血栓栓子：心脏、动脉硬化上血栓栓子：心脏、动脉硬化上 附着的、血液中悬浮的附着的、血液中悬浮的附着的、血液中悬浮的附着的、血液中悬浮的2. 2. 粥样硬化斑块脱落的栓子粥样硬化斑块脱落的栓子粥样硬化斑块脱落的栓子粥样硬化斑块脱落的栓子血栓血栓血栓血栓栓子栓子栓子栓子外因：吸烟、酗酒外因：吸烟、酗酒外因：吸烟、酗酒外因：吸烟、酗酒——血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛内因：血流变的改变，内因：血流变的改变，内因：血流变的改变，内因：血流变的改变， 血液粘滞度高血液粘滞度高血液粘滞度高血液粘滞度高1. 1. 血栓栓子：心脏、动脉硬化上血栓栓子：心脏、动脉硬化上血栓栓子：心脏、动脉硬化上血栓栓子：心脏、动脉硬化上 附着的、血液中悬浮的附着的、血液中悬浮的附着的、血液中悬浮的附着的、血液中悬浮的。

2. 2. 粥样硬化斑块脱落的栓子粥样硬化斑块脱落的栓子粥样硬化斑块脱落的栓子粥样硬化斑块脱落的栓子急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓支架支架支架支架支架支架 预防预防预防预防预防预防急诊溶栓急诊溶栓  6 6 6 6小时以内小时以内小时以内小时以内  CTCTCTCT无出血（最好有无出血（最好有无出血（最好有无出血（最好有DiffusionDiffusionDiffusionDiffusion））））  CT CT CT CT无明确新鲜梗塞灶无明确新鲜梗塞灶无明确新鲜梗塞灶无明确新鲜梗塞灶  预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防应激性溃疡  接触性溶栓接触性溶栓接触性溶栓接触性溶栓  尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶  术后抗血小板术后抗血小板术后抗血小板术后抗血小板 急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓并发症并发症溶栓后出血：大宗文献报道的出血溶栓后出血：大宗文献报道的出血溶栓后出血：大宗文献报道的出血溶栓后出血：大宗文献报道的出血 率是率是率是率是4%4%4%4%溶栓后转化为出血的机率为溶栓后转化为出血的机率为溶栓后转化为出血的机率为溶栓后转化为出血的机率为17%-56%17%-56%17%-56%17%-56%。

增增 加加 脑脑 组组 织织 血血 供供预防斑块及其附着血栓脱落预防斑块及其附着血栓脱落（（1）有症状或无症状的颈内动脉狭窄；）有症状或无症状的颈内动脉狭窄；（（2）狭窄率）狭窄率 ≥ 70%；；（（3）无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕；）无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕；（（4）无严重的动脉迂曲；）无严重的动脉迂曲；（（5）无明显的血管壁钙化；）无明显的血管壁钙化；检查方法检查方法检查方法检查方法 颈部超声波初检颈部超声波初检颈部超声波初检颈部超声波初检 狭窄部位狭窄部位狭窄部位狭窄部位 狭窄处管径（狭窄处管径（狭窄处管径（狭窄处管径（MRLMRL）））） 动脉腔内动脉硬化斑块的厚度、范围及性质动脉腔内动脉硬化斑块的厚度、范围及性质动脉腔内动脉硬化斑块的厚度、范围及性质动脉腔内动脉硬化斑块的厚度、范围及性质 经颅多普勒（经颅多普勒（经颅多普勒（经颅多普勒（TCDTCD）））） 血管造影（血管造影（血管造影（血管造影（DSADSA））））检查检查检查检查 主动脉弓造影主动脉弓造影主动脉弓造影主动脉弓造影 全脑血管造影全脑血管造影全脑血管造影全脑血管造影手术前准备手术前准备手术前准备手术前准备 术前术前术前术前3 - 53 - 5天口服阿司匹林天口服阿司匹林天口服阿司匹林天口服阿司匹林300 300 mg/dmg/d 抵克力得抵克力得抵克力得抵克力得250 250 mg/dmg/d 术前术前术前术前6 6小时禁食，术前肌肉注射安定小时禁食，术前肌肉注射安定小时禁食，术前肌肉注射安定小时禁食，术前肌肉注射安定10 10 mgmg。

手术操作手术操作手术操作手术操作• •神经安定镇痛神经安定镇痛神经安定镇痛神经安定镇痛• • 全身肝素化全身肝素化全身肝素化全身肝素化• • 导引导管导引导管导引导管导引导管& & 长鞘长鞘长鞘长鞘• • 心电监护心电监护心电监护心电监护• • 路径图路径图路径图路径图( (road mapping)road mapping)• • 颈外动脉的应用颈外动脉的应用颈外动脉的应用颈外动脉的应用 （除扩张、释放支架外）（除扩张、释放支架外）（除扩张、释放支架外）（除扩张、释放支架外）一切均在颈外进行！一切均在颈外进行！预扩与否预扩与否 预扩预扩预扩预扩 81.5% 81.5% 81.5% 81.5% 不预扩不预扩不预扩不预扩 18.5% 18.5% 18.5% 18.5% 预扩原则预扩原则 小球囊小球囊 低气压低气压 （以支架顺利通过为原则，然后再扩，整型。

以支架顺利通过为原则，然后再扩，整型以支架顺利通过为原则，然后再扩，整型以支架顺利通过为原则，然后再扩，整型 在确认手术完成前要在确认手术完成前要保证导丝的原有位置保证导丝的原有位置并发症：并发症：并发症：并发症： 一过性血压、心率下降一过性血压、心率下降一过性血压、心率下降一过性血压、心率下降 30.8 % 30.8 % 一过性惊厥、昏迷一过性惊厥、昏迷一过性惊厥、昏迷一过性惊厥、昏迷 4.6 % 4.6 % 一过性脑血管痉挛一过性脑血管痉挛一过性脑血管痉挛一过性脑血管痉挛 6.2 % 6.2 % 脑血栓脑血栓脑血栓脑血栓 1.5 % 1.5 % 脑出血脑出血脑出血脑出血 0.4% 0.4%（一过性血压心率下降；惊厥、昏迷；脑血管痉挛（一过性血压心率下降；惊厥、昏迷；脑血管痉挛（一过性血压心率下降；惊厥、昏迷；脑血管痉挛（一过性血压心率下降；惊厥、昏迷；脑血管痉挛均在短时间内恢复均在短时间内恢复均在短时间内恢复均在短时间内恢复5-605-60分钟；脑血栓分钟；脑血栓分钟；脑血栓分钟；脑血栓3 3天内恢复）天内恢复）天内恢复）天内恢复）并发症的处理：并发症的处理：并发症的处理：并发症的处理： 扩张前阿托品扩张前阿托品扩张前阿托品扩张前阿托品 预防血压、心率预防血压、心率预防血压、心率预防血压、心率↓ ↓ 狭窄狭窄狭窄狭窄≥95% ≥95% 尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶2020万万万万 一侧闭塞一侧狭窄一侧闭塞一侧狭窄一侧闭塞一侧狭窄一侧闭塞一侧狭窄 扩张时注血扩张时注血扩张时注血扩张时注血 血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛 尼莫通、罂粟碱尼莫通、罂粟碱尼莫通、罂粟碱尼莫通、罂粟碱常用支架：常用支架：常用支架：常用支架：WallstantWallstant SMART AVE BX(SONIC) SMART AVE BX(SONIC)部部部部 位位位位 颅外段颅外段颅外段颅外段 颅外段颅外段颅外段颅外段 颅内段颅内段颅内段颅内段 颅内段颅内段颅内段颅内段 支撑力支撑力支撑力支撑力 + + +++ + ++ + + +++ + ++定定定定 位位位位 + + +++ +++ +++ + + +++ +++ +++ 柔顺性柔顺性柔顺性柔顺性 +++ + + +++ +++ +++ + + +++ +++【【【【 附附附附 】根据】根据】根据】根据ICSSICSS要求，颈动脉狭窄应采用自膨式支架。

要求，颈动脉狭窄应采用自膨式支架要求，颈动脉狭窄应采用自膨式支架要求，颈动脉狭窄应采用自膨式支架宽容度宽容度宽容度宽容度 +++ + + + + +++ +++ + + + + +++缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗溃疡型狭窄溃疡型狭窄溃疡型狭窄溃疡型狭窄脑保护装置脑保护装置Angioguard Filter脑保护装置脑保护装置脑保护装置脑保护装置bare wire Neuroshield filterbare wire Neuroshield filter5.5mm4.5mm3.5mmPRODUCT FEATURESHigh Capture EfficiencyUnique Loop Design: ovalizes and angulates to conform to vessel contour changes due to varying pressures颅内血管支架颅内血管支架 --- --- 动脉动脉大脑中动脉大脑中动脉 基底动脉基底动脉 颅内静脉窦颅内静脉窦 C1/2 单纯狭窄单纯狭窄 15 9 4溶栓溶栓+支架支架 13 6 2 2动脉瘤动脉瘤+支架支架 3 1合计合计 28 18 2 7 55部部部部 位位位位颅内血管支架颅内血管支架 --- --- 动脉动脉病例选择的标准病例选择的标准病例选择的标准病例选择的标准: : （（1）临床检查（超声、）临床检查（超声、TCD、、MRA、、DSA））证实有颅内颈内动证实有颅内颈内动脉及其远端包括脉及其远端包括MCA及及ACA主干、颅内椎动脉段、基底动脉的狭主干、颅内椎动脉段、基底动脉的狭窄（大于或等于窄（大于或等于70%）；）； （（2）临床反复的与狭窄血管供血相一致的神经功能障碍（）临床反复的与狭窄血管供血相一致的神经功能障碍（TIAs或中风发作），内科抗凝和抗血小板治疗无效。

病变呈逐渐加重或中风发作），内科抗凝和抗血小板治疗无效病变呈逐渐加重的趋势 （（3）治疗前）治疗前6个月之内出现症状个月之内出现症状 （（4）患者及家属同意患者及家属同意 颅内血管支架颅内血管支架 --- --- 动脉动脉排除的标准：排除的标准： （（1）中风后遗留有严重的神经功能障碍；）中风后遗留有严重的神经功能障碍； （（2）） 6个月以上慢性的完全闭塞；个月以上慢性的完全闭塞； （（3）慢性的完全闭塞长度大于）慢性的完全闭塞长度大于10mm; （（4））慢性的完全闭塞，在造影上看不到闭塞的远端显慢性的完全闭塞，在造影上看不到闭塞的远端显影 （（5））MCA、、ACA远端及远端及PCA狭窄或闭塞狭窄或闭塞术前术后准备：术前术后准备：术前术后准备：术前术后准备： 患者术前均由有经验神经内科医师进行全面的神经功能评价，以患者术前均由有经验神经内科医师进行全面的神经功能评价，以便术中术后观察、对照术前行头颅便术中术后观察、对照术前行头颅MRI、、TCD及及SPECT检查来排除检查来排除颅内其他疾患，评价颅内器质和功能状况，行初步血管造影全面评价颅内其他疾患，评价颅内器质和功能状况，行初步血管造影全面评价颅内血管状况。

术前颅内血管状况术前3-7天给予抗血小板药物（抵克力得天给予抗血小板药物（抵克力得250mg/天天+阿阿司匹林司匹林300mg/天），术后维持天），术后维持3个月防止术中及围手术期血栓形成防止术中及围手术期血栓形成手术全部采用全麻，术中肝素化并检测手术全部采用全麻，术中肝素化并检测ACT使其维持在使其维持在250-300秒以上持续给予钙离子通道拮抗剂尼膜地平持续给予钙离子通道拮抗剂尼膜地平4ml/小时，以防止血管痉挛术小时，以防止血管痉挛术后肝素自然中和后肝素自然中和颅内血管支架颅内血管支架 --- --- 动脉动脉颅内血管支架颅内血管支架 --- --- 动脉动脉手术：手术：手术：手术： 支架支架支架支架 大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉M1/2 -------- AVEM1/2 -------- AVE 椎基底动脉椎基底动脉椎基底动脉椎基底动脉 --------- --------- AVEAVE；；；；BX SonicBX Sonic 脑静脉窦脑静脉窦脑静脉窦脑静脉窦 ----------- ----------- WallstentWallstent 导引导管导引导管导引导管导引导管 Cordis Cordis --------- ENVOY-6F --------- ENVOY-6F 导丝导丝导丝导丝 LUGE-0.014” LUGE-0.014” 颅内血管支架颅内血管支架 --- --- 动脉动脉手术：操作要点手术：操作要点手术：操作要点手术：操作要点    支架选择支架选择支架选择支架选择 ≤ ≤ 正常血管直径正常血管直径正常血管直径正常血管直径    球囊压力球囊压力球囊压力球囊压力 ≤ ≤ 正常标准压力正常标准压力正常标准压力正常标准压力    球囊缓慢加压球囊缓慢加压球囊缓慢加压球囊缓慢加压    球囊加压过程中，停顿，减压，再加压球囊加压过程中，停顿，减压，再加压球囊加压过程中，停顿，减压，再加压球囊加压过程中，停顿，减压，再加压    动脉瘤支架动脉瘤支架动脉瘤支架动脉瘤支架 ≥ ≥ 正常血管直径；正常血管直径；正常血管直径；正常血管直径；    支架长度支架长度支架长度支架长度 ＞＞＞＞ 动脉瘤颈的宽度动脉瘤颈的宽度动脉瘤颈的宽度动脉瘤颈的宽度颅内血管支架颅内血管支架 --- --- 动脉动脉动脉破裂出血动脉破裂出血 支架内血栓形成支架内血栓形成动脉破裂出血动脉破裂出血 支架内血栓形成支架内血栓形成溶栓溶栓+支架支架。