子宫内膜去除术.doc

ACOG 妇产科临床处理指南——子宫内膜去除术COG实践公告81号，2007年5月A 子宫内膜去除术是一种微创外科手术，用于治疗异常子宫出血且无生育要求的女性本文将标准的电切镜子宫内膜去除术和新近非电切镜子宫内膜去除术的仪器及技术进行比较同时将对内膜去除术与其他治疗异常子宫出血的方法相比较的证据进行审查该文献旨在分析子宫内膜去除术方法的有效性，安全性，适应症与局限性 背景 历史 靶向的子宫内膜破坏技术始于1937年，使用高频电手术探针，经宫颈管进入子宫内膜腔，无需内镜引导另一种无需引导的技术始于1967年（1），称为冷冻子宫内膜去除术，即使用探针冷冻子宫内膜层这些技术虽然很早就开始应用，但直到宫腔镜直视技术出现时，子宫内膜去除术才被广泛的采纳第一个此类技术就是始于1981年的激光子宫内膜切除术，使用掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）激光通过手术宫腔镜的操作通道进行操作（2）后来，一些研究者报道了使用泌尿科的前列腺电切刀切除（3）、烧灼（4）或汽化子宫内膜的系列病例对大多数妇科手术医师来说，这些技术取代了更为复杂、昂贵的基于激光破坏子宫内膜的方法对无需切除子宫的子宫内膜去除技术的再探索，产生了许多不同的可以用来破坏子宫内膜的新技术，包括组织冷冻术，电射频，微波，热水（在宫腔里循环流动，或者装在气囊中）。

1997年，美国食品药品监管局（FDA）第一次批准了其中的一个方法，在接下来的几年，其它的技术也陆续被批准现在，在美国有五个系统被认可应用 适应证 子宫内膜去除术用于治疗无生育要求的月经过多患者或者对月经出血感到有负担而子宫腔正常的绝经前女性通常情况下，这些患者药物治疗无效，或者无法忍受药物治疗当月经过多或者过多的经期出血是由于粘膜下肌瘤引起的，子宫内膜去除术可能有效，要取决于肌瘤的位置及直径，以及所采用的子宫内膜去除术系统接受子宫内膜去除术的患者需接受术后可能还会有月经来潮，而不是一定会闭经贫血症状，药物治疗失败，或无法忍受药物治疗，都是接受该手术治疗时需考虑的重要方面，但不是先决条件子宫内膜去除术用于治疗绝经后女性或者止血功能异常的女性则未严格评估内膜去除术的知情同意内容必须包括与所采用的仪器和设备有关的风险，以及对术后可能结果的讨论，因为很多的患者术后并没有达到闭经的结果而且，绝经前女性，即使行了子宫内膜去除术，考虑到术后子宫内膜组织的持续存在，，必须告知其使用合适的避孕方法 术前评估 需要充分评估内膜腔的结构和内膜组织，包括子宫内膜有无恶变或者增生，以及确定子宫腔的长度及结构适合行子宫内膜去除术。

这些参数随着所采用的仪器和系统不同而有所变化内膜活检在门诊即可实施，可用来评估患者子宫内膜有无增生或者癌变在施行子宫内膜去除术之前，需要查看活检结果有内膜增生或者癌变的患者不能行子宫内膜去除术超声及经阴道超声显像，生理盐水灌注的声波全息术，宫腔镜，或者联合这些技术，都可用来测定宫腔长度，及评估异常结构的内部情况，特别是宫腔内或是粘膜下肌瘤如果能辨认出这些肌瘤，通过确定瘤体的直径，以及延伸至宫腔的部分来描述它们是非常重要的 手术采用的设备及作用机制 激光及经前列腺切除器子宫内膜去除术 最常用到的设备是改良的泌尿科前列腺电切刀，该电切刀使用高频交流电，通过电极环进行切割（6）其次是，电外科中使用球形或者滚桶形的电极对组织烧灼和电凝（4）另外一个改良的技术是使用具有更高功率的弧形或三角行电极，术中能够直接汽化子宫内膜（5，7）这使得子宫肌层形成类似环状电极切割造成的沟梁样结构，但不产生小条状的切割组织且能更深程度电凝周围组织在一个对比性试验的文章中，还提到一个特征，那就是能够显著地减少全身对膨宫液的吸收（8） 非电切镜系统 非电切镜子宫内膜去除术是指那些不需要子宫电切镜，直接放置到子宫腔，能够破坏子宫内膜的仪器或设备。

相较于电切镜内膜去除术，操作这些系统似乎不需要很多的训练和经验，而且能达到与有经验的外科医生所行电切镜手术类似的临床效果这些系统中的任何一个，在行内膜去除术时，都需要人工定位装置通过宫颈管送入宫腔，该装置的控制台开始工作，施予能量，在微处理器监测的帮助下决定治疗终点，或者达到治疗终点时，终止操作 冷冻治疗 Her Option，FDA批准的冷冻治疗系统，包含一个一次性使用的直径4.5mm的外鞘电极，连接在手柄和电线上，而后者又连接到专门的控制台上暴露宫颈，必要的时候，扩张宫颈将该装置置入内膜腔，然后转向一个宫角区域，这时，包括周围子宫肌层在内的一个延伸的椭圆形冷冻区域逐渐形成另外一侧宫角也类似在一些病例中，对子宫腔的下段也可能附带进行类似操作治疗时间大约是10分钟 热水循环 热水循环子宫内膜去除系统，通过加热的生理盐水切除子宫内膜，同样也得到FDA的批准也是唯一结合宫腔镜监测的系统该装置包括一个简易一次性直径7.8mm的外鞘，能够适应许多直径（2.7-3mm）的宫腔镜，控制器自动控制子宫的膨胀过程，形成一个密闭的循环，加热液体，监测温度以及循环容量作为膨宫介质的生理盐水，从悬挂的盐水袋中，通过改进的静脉输液管，流入宫腔。

将宫腔内液体加热至90度，这个过程大约需要3分钟，保持该温度10分钟，然后需要大约1分钟的时间冷却该液体，然后可以取出该装置如果膨宫介质外流（包括流向宫颈管或者流向输卵管）超过10ml，该系统自动关闭子宫内膜坏死的深度达3-4毫米（9） 微波 微波占据的电磁波谱在无线电和红外线之间，可通过热传导在接触部位及邻近的更深部位直接发挥作用目前FDA批准的微波内膜去除术系统有两个，一个是可重复使用的，另外一个是一次性的两者都有一个直径8mm电极，通过一个可重复使用的电线连接在一个专用的控制器上电极里面包含一个完整的热耦合装置，能够将邻近组织的温度传递回控制器，并显示在屏幕上外科医生操作该设备，控制整个手术过程将微波电极插入至宫腔底部，然后测量电极周围组织温度，当温度达到30度时，机器开始工作操作者沿着子宫内膜表面从宫底部向宫颈方向逐步移动电极，至撤出电极治疗时间部分取决于宫腔大小，但通常需要2-4分钟 射频电消融 诺舒系统是FDA批准的非电切镜子宫内膜去除术，使用电射频技术，能够自动切除子宫内膜该系统由一个以微处理控制器为基础的控制器及一个直径约7.2mm的简易一次性电极组成，电极远端连着一个金属网状双极。

为了察觉隐性的子宫穿孔，该系统基于注入体积固定的CO2，,能监测子宫内膜腔完整性该电极装置经过宫颈插入宫腔，随着外鞘的撤出，金属网状电极打开该装置将射频能量作用于双极网状金属，同时同步抽吸出汽体和炭化的碎片此过程是电外科汽化和底部干燥的一种相对快速的方式（大约80-90秒） 热球 将顶端装有球囊的导杆放入内膜腔，然后使用液体膨胀宫腔，加热液体到足够破坏子宫内膜的温度虽然目前世界范围内有许多类似的热球器械，但ThermaChoice系统是目前唯一经FDA认证的该系统含有一个一次性使用的热球导杆，一根连接线，和一个专门的控制器导杆的直径是5.5mm，加热装置包含在球囊内，微处理系统决定治疗时间持续10分钟（10）暴露宫颈后，扩张到需要的大小，将顶端带有球囊的导杆通过宫颈管置入宫腔手术医生首先使用一个注射器将5%葡萄糖水注入球囊内，使球囊内的压力达到160-180mmHg，然后启动专门的控制器，加热球囊中的热元件和液体控制器中的微处理器监视球囊内压力参数和液体温度，并自动控制加热时间 临床思考和建议 与药物治疗相比较，内膜去除术的结果如何？ 在一个高质量的随机试验中，将口服药物治疗与内膜切除术相比较（11）。

在试验的5年间，只有10%的药物治疗组患者坚持接受药物治疗，而77%的药物治疗组患者转而接受外科手术27%的电切镜子宫内膜去除术组患者需要进一步的手术治疗，包括其中18%的患者接受了全子宫切除术随机分配到口服药物治疗组的患者满意度明显不如接受电切镜子宫内膜去除术的患者将宫内药物治疗与内膜切除术相比较，结果则不一样荟萃分析显示，1年后，接受子宫内膜去除术的患者与接受左炔诺酮宫内缓释系统治疗的患者在生活质量与满意度方面相类似（12，13）此外，在控制子宫出血方面，只有在治疗的第一年，子宫内膜去除术会比较有效，第二年、第三年这两种干预则没有什么不同 术前预处理是否必须？ 电切镜子宫内膜去除术 通过诊刮或吸宫机械性地将子宫内膜变薄，或者直接抑制卵巢甾体激素的产生，都可以用作电切镜子宫内膜去除术的术前辅助措施荟萃分析显示，术前无论是使用丹那唑还是GnRH抑制剂，均能缩短手术时、降低手术难度、减少术后痛经的发生率，以及提高术后闭经率（14）不知这种短期闭经率的增加是否与手术前长时间的辅助用药持续抑制有关现在，缺乏高质量的数据以客观评价不同术前处理方式相关的预后，这些术前处理方式包括口服孕激素或者刮宫这一机械性准备.。

非电切镜子宫内膜去除术 由于子宫内膜的单层厚度在黄体期通常能达到6mm（排卵期会更厚）大部分非电切镜子宫内膜去除术系统能够治疗的深度通常是4-6mm，术前将内膜变薄看似比较合理内膜变薄对诺舒来说却不是必须的，因为诺舒能够汽化和移除组织，至少从理论上来讲它能够处理更厚的子宫内膜大多数涉及非电切镜子宫内膜去除术系统的随机试验显示，除了诺舒以外（15），其他系统都适用于术前采取措施已使子宫内膜变薄的女性用ThermaChoice热球子宫内膜去除术评估吸刮术后的子宫内膜（16）对其他系统来说，术前常用的治疗药物是Gn-RH抑制剂（17，19） 电切镜子宫内膜去除术的疗效如何？ 六个随机对照试验对子宫内膜去除术（大部分专门是电切镜子宫内膜去除术）和子宫切除术进行了比较4个来自英联邦（20—23），1个来自意大利（24），1个来自北美（25，26）每个试验又引申出许多相关的文章出现，以及针对这些文章的Cochrane meta分析（27，28）这些研究显示，在保持持续闭经方面，全子宫切除术组优于内膜去除术组，在患者满意度方面，电切镜子宫内膜去除术组占优势有些报道则称，行子宫切除术的患者，有更高满意度（21—23）。

电切镜内膜去除术组的住院时间更短，术后并发症更少，恢复活动的时间更早（20—23）有长期随访的临床试验显示，子宫内膜去除术组的患者再手术率随着时间的延长逐步增加4年内，有高达36%的患者接受了再次子宫内膜去除术或者子宫切除术，其中至少有24%的患者行子宫切除术（26，29）比较不同的电切镜内膜去除术的随机对照试验相对较少仅对能够获得的文章进行荟萃分析（28），在阿伯丁研究机构执行的一个RCT中，行内膜去除术的患者被随机分为激光内膜去除术组和内膜切除术组（30），12个月后，虽然两组病人的满意度和临床结果均相似，但是激光内膜去除术组的手术时间更短跟切割环切除内膜相比较，带有汽化电极的电切镜内膜去除术在手术中能够明显减少膨宫液的体循环吸收，但两组在1年后的临床结果相似8）一个有120个病例的随机对照研究中，比较了使用转动球电烧灼与使用切割环切除的电切镜内膜去除术，5年的随访率是94%两组在并发症、出血，再次手术率方面均无差异，其中有15%的再次手术患者选择子宫切除术（31） 非电切镜内膜去除术的有效性如何？ 表1是根据与非电切镜子宫内膜去除术仪器相关的重要RCTs对患者的闭经率和满意度作一总结。

表1 比较非电切镜和电切镜子宫内膜去除术术后12个月患者的闭经率和满意度 非电切镜/电切镜内膜。