社区诊断和健康档案课件.ppt

吴吴￿￿￿￿建建郑州大学公共卫生学院郑州大学公共卫生学院社区诊断与健康档案社区社区诊断是科学制断是科学制订卫生服生服务计划划, ,组织社区保健的社区保健的前前题社区社区诊断是断是对社区健康社区健康问题的的组织结构构, ,政策和政策和资源源现状状进行研究的行研究的过程程社区社区诊断以社区居民断以社区居民为对象象, ,通通过询问, ,查阅资料料, ,使使用定性和定量的方法来用定性和定量的方法来调查、、综合信息合信息社区社区诊断断对社区的主要健康社区的主要健康问题、影响因素以及、影响因素以及处理理对策提出建策提出建议2社区诊断 community diagnosis 发现社区内健康社区内健康问题, ,根据根据问题的的轻重重缓急急, ,排出排出先后解决的先后解决的顺序序了解影响健康了解影响健康问题的主要原因的主要原因, ,作出作出诊断断, ,提出社提出社区内可利用区内可利用资源源提供制提供制订社区社区卫生服生服务的的计利利3一.社区诊断的基本内容发现社区内健康问题,根据问题的轻重缓急人口学人口学资料：料： 人口数量人口数量, ,年年龄结构构, ,性性别, ,出生率出生率, ,迁移率迁移率, ,人口自人口自然增然增长率率, ,平均期望寿命平均期望寿命健康状况：健康状况： 发病情况：病情况：发病率病率, ,患病率患病率, ,社区疾病社区疾病谱死亡情况：死亡率死亡情况：死亡率, ,死亡原因死亡原因, ,婴儿死亡率儿死亡率, ,孕孕产妇死亡率死亡率, , 4(一)社区人口学资料及健康状况人口学资料： 5什么疾病威胁生命和健康什么疾病威胁生命和健康 whatwhat受累的人群受累的人群whowho哪些地方危险性特别高哪些地方危险性特别高 wherewhere在时间分布上有何特点在时间分布上有何特点 whenwhen什么原因什么原因 whywhy如何解决如何解决 howhow5什么疾病威胁生命和健康 what自然环境：安全用水自然环境：安全用水, ,环境污染环境污染, ,家庭居住环境家庭居住环境及工作、学习环境。

及工作、学习环境人文社会环境人文社会环境, ,如地区的经济、教育水平如地区的经济、教育水平, ,生活生活习惯习惯, ,社会习俗社会习俗, ,文化取向文化取向, ,传媒传媒, ,家庭结构和功家庭结构和功能等能等6(二)社区环境状况自然环境：安全用水,环境污染,家庭居住环境1.1.社会经济资源社会经济资源社会的结构社会的结构, ,经济水平（如经济水平（如GDP,GDP,人均收入）人均收入）, ,收入收入分配的合理性分配的合理性, ,社会经济资源社会经济资源的多少直接影响着卫的多少直接影响着卫生保健服务的提供和利用生保健服务的提供和利用7( 三)社区资源与能力1.社会经济资源72.2.机构资源：机构资源：包括卫生机构和非卫生机构包括卫生机构和非卫生机构卫生机构有医院、卫生院、诊所、卫生防疫站、卫生机构有医院、卫生院、诊所、卫生防疫站、妇幼保健院、疗养院、红十字站、私人诊所妇幼保健院、疗养院、红十字站、私人诊所非卫生机构有社会福利院、慈善机构、文化机构、非卫生机构有社会福利院、慈善机构、文化机构、教育机构等教育机构等8( 三)社区资源与能力2.机构资源：83.3.人力资源：包括医生、护士、技师、药剂师、人力资源：包括医生、护士、技师、药剂师、营养师、卫生保健工作者。

营养师、卫生保健工作者4.4.社区行动能力：包括社区信念、社区意识、社区行动能力：包括社区信念、社区意识、社区组织、社区授权、社区行动方式以及社区社区组织、社区授权、社区行动方式以及社区行为为特征行为为特征9( 三)社区资源与能力3.人力资源：包括医生、护士、技师、药10二.社区诊断与个体临床诊断的比较10资料内容包括：资料内容包括： 社会学诊断社会学诊断 流行病学诊断流行病学诊断 教育和组织诊断教育和组织诊断 行为和环境诊断行为和环境诊断 管理和政策诊断管理和政策诊断资料来源资料来源: :1.1.使用现有的资料使用现有的资料2.2.若资料不完整若资料不完整, ,或需特或需特定资料定资料, ,需重新收集需重新收集, ,通通过社区调查过社区调查3.3.临床诊疗记录临床诊疗记录4.4.社区调查社区调查5. 5. 社区筛查社区筛查11三社区诊断的资料来源资料内容包括： 社会学诊断 1.1.现有统计资料现有统计资料 通过使用现有资料通过使用现有资料 , ,对社对社区有一初步印象区有一初步印象3.3.临床资料临床资料 门诊记录门诊记录 病历档案病历档案 个人及家庭健康档案个人及家庭健康档案 健康体检资料健康体检资料2.2.社区调查社区调查 可专题调查可专题调查, ,对特定问题深对特定问题深入细致地研究入细致地研究4.4.调查筛查调查筛查 采用简便易行的方法采用简便易行的方法, ,筛查筛查可以帮助了解本社区一些可以帮助了解本社区一些健康问题或危险因素健康问题或危险因素, ,以期以期早发现、早预防早治疗早发现、早预防早治疗12(1)、资料来源1.现有统计资料 13(2)、收集的方法、收集的方法定量调查定量调查用流行病学方法用流行病学方法定性调查定性调查具体方法具体方法•非正式访谈非正式访谈•小组访谈小组访谈•小组投票方法小组投票方法•鱼骨图法鱼骨图法13(2)、收集的方法定量调查用流行病学方法具体方法非正式14鱼骨图法鱼骨图法是不断寻找原因的定性分析方法，是不断寻找原因的定性分析方法，即根据某一重要问题找出初步原因即根据某一重要问题找出初步原因( (大大) )第二步原第二步原因因( (中中) )第三步原因第三步原因( (小小) )。

问题问题中原因中原因大原因大原因小原因小原因鱼骨图定性分析法鱼骨图定性分析法14 鱼骨图法是不断寻找原因的定性分析方法，即根据某一重要问15（（3）资料的分析整理）资料的分析整理(1)、定量资料、定量资料发病资料发病资料死亡资料死亡资料年龄年龄性别性别种族种族年代年代按按15（3）资料的分析整理(1)、定量资料发病资料年龄按16(2)、定性资料、定性资料按内容进行分类按内容进行分类按频率决定问题的按频率决定问题的严重程度严重程度分出层次分出层次应用小组选票方法确应用小组选票方法确定优先解决健康问题定优先解决健康问题16(2)、定性资料按内容进行分类按频率决定问题的严重程17（（4））报告诊断结果报告诊断结果社区诊断结果：社区诊断结果：社区基本情况社区基本情况调查内容调查内容调查方法调查方法调查人群调查人群调查结果调查结果分析发现问题及其原因分析发现问题及其原因解决问题的策略和方法解决问题的策略和方法17（4）报告诊断结果社区诊断结果：18例：运用流行病学方法评价社区人群例：运用流行病学方法评价社区人群的主要健康问题的主要健康问题1.某社区人口统计学资料某社区人口统计学资料总人口总人口177512人人男男92238人人女女85274人人18例：运用流行病学方法评价社区人群的主要健康问题1.某社区192、、居民前五位死因居民前五位死因疾病种类疾病种类占总死亡数的占总死亡数的比例比例(%)顺位顺位恶性肿瘤恶性肿瘤24.351脑血管疾病脑血管疾病23.742呼吸系统疾病呼吸系统疾病15.303损伤和中毒损伤和中毒 8.604心血管疾病心血管疾病 7.915合计合计79.90192、居民前五位死因疾病种类占总死亡数的比例(%)顺位恶性203、社区、社区35岁以上人群常见疾病患病率岁以上人群常见疾病患病率疾病种类疾病种类患病率患病率(%)高血压高血压23.2慢性胃肠道疾病慢性胃肠道疾病13.7慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病11.6冠心病冠心病8.4胆结石胆结石8.1203、社区35岁以上人群常见疾病患病率疾病种类患病率(%)214、社区主要健康问题、社区主要健康问题①①、高血压、高血压60岁岁  患病率患病率35.4%②②、慢性胃肠道疾病、慢性胃肠道疾病③③、慢性阻塞性肺部疾病、慢性阻塞性肺部疾病214、社区主要健康问题①、高血压60岁 患病率35.225、社区居民整体健康水平的主、社区居民整体健康水平的主要危险因素：要危险因素：①①、不参加体育锻炼、不参加体育锻炼②②、不吃奶和奶制品、不吃奶和奶制品③③、吸烟、吸烟④④、不饮茶、不饮茶⑤⑤、口味偏重、口味偏重225、社区居民整体健康水平的主要危险因素：①、不参加体育锻236、优先解决健康问题的确定、优先解决健康问题的确定由全科医生、流行病专家、社由全科医生、流行病专家、社会医学专家、社区卫生中心领导共会医学专家、社区卫生中心领导共同讨论确定需要优先解决的健康问同讨论确定需要优先解决的健康问题。

题236、优先解决健康问题的确定由全科医生、流行病专家、社会24三、实施三、实施COPC(community-oriented primary care)的其他环节的其他环节（一）确定需优先解决的健康问题（一）确定需优先解决的健康问题主要考虑其重要性、可改变性、可行主要考虑其重要性、可改变性、可行性，方法可运用小组投票等方法性，方法可运用小组投票等方法24三、实施COPC(community-oriented 25（二）制订社区卫生服务的工作计划（二）制订社区卫生服务的工作计划1、明确总目的与具体目标、明确总目的与具体目标目的目的是广泛而简洁的陈述是广泛而简洁的陈述目标目标是可测量且特定的陈述是可测量且特定的陈述25（二）制订社区卫生服务的工作计划1、明确总目的与具体目标262、具体目标的五项要求（、具体目标的五项要求（SMART）：）：•关键结果关键结果•定量表达定量表达•切实可行、可达到的切实可行、可达到的•结果相关结果相关•时间进程时间进程262、具体目标的五项要求（SMART）：关键结果结果相关27（三）评价（三种类型）（三）评价（三种类型）(1)、形成评价、形成评价(2)、过程评价、过程评价(3)、效果评价、效果评价 包括近期效果评价包括近期效果评价远期效果评价远期效果评价 对社区健康项目来说，主要强调过程评价和对社区健康项目来说，主要强调过程评价和近期效果评价。

近期效果评价27（三）评价（三种类型）(1)、形成评价社区居民健康档案管理一、掌握居民的基本情况和健康现状：一、掌握居民的基本情况和健康现状： 系系统完整的健康档案可完整的健康档案可为全科医生提供病人全面全科医生提供病人全面的基的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭家庭问题，作出正确，作出正确临床决策的重要基床决策的重要基础1.1、建立社区居民健康档案的意义一、掌握居民的基本情况和健二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源三、为全科医学教育和科研提供信息资料：三、为全科医学教育和科研提供信息资料： 完完整、系整、系统的健康档案的健康档案记录是医生本身是医生本身继续教育的一教育的一个重要个重要资料（学料（学习过程也一个思考程也一个思考过程）1.1、建立社区居民健康档案的意义二、为开展全科医疗服务、四、为评价社区卫生服务质量与水平提四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：供依据：全科医全科医疗健康档案健康档案记录的内容和形式可的内容和形式可克服以往克服以往门诊病病历过于于简单、不、不规范、医范、医疗及法律效及法律效力差等缺点，成力差等缺点，成为基基层全科医全科医疗服服务领域内重要的医域内重要的医疗法律文法律文书。

1.1、建立社区居民健康档案的意义四、为评价社区卫生服务质五、通过建立个人、家庭和社区健康档案：五、通过建立个人、家庭和社区健康档案： 能能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭庭问题和和卫生生资源 ￿￿￿￿￿￿六、健康档案记录为预防医学的实施提供资六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料：料： 对发现健康危健康危险因素有帮助因素有帮助1.1、建立社区居民健康档案的意义五、通过建立个人、家庭和社对于决策管理部门对于决策管理部门• ————通通过社区社区卫生服生服务获得居民健康信息，并及得居民健康信息，并及时进行健康行健康评估，估，为决策管理部决策管理部门完善社区健康保障完善社区健康保障体系提供理体系提供理论依据健康档案中反映出来的社区居民依据健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危健康状况、危险因素，以及由其分析出来的因素，以及由其分析出来的卫生需求，生需求，是是卫生管理机构制定区域生管理机构制定区域卫生生规划、划、卫生服生服务计划，划，进行行卫生服生服务效果、效益效果、效益评价的依据价的依据1.1、建立社区居民健康档案的意义对于决策管理部门对于社区卫生服务机构对于社区卫生服务机构• ————通通过健康档案收集居民健康信息，健康档案收集居民健康信息，为居民提居民提供便捷、有效和供便捷、有效和连续性社区性社区卫生服生服务，提高工作效率，提高工作效率和和资源利用效率。

源利用效率 1、用于实现基本功能：、用于实现基本功能：• 健康档案中提供了社区内全人群不同健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基期的基线健康健康资料，保料，保证了社区了社区卫生服生服务医医疗、、预防、保健、防、保健、康复、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的划生育、健康教育六位一体功能的实现 1.1、建立社区居民健康档案的意义对于社区卫生服务机构2、用于社区卫生诊断：、用于社区卫生诊断：•￿￿￿￿￿应用流行病学及医学用流行病学及医学统计学方法学方法对健康档案中健康档案中记载的的卫生生问题进行分析行分析总结，并在此基，并在此基础上制定社上制定社区区卫生服生服务规划，划，实施后施后对其其进行行评价，至此一个建价，至此一个建立在健康档案基立在健康档案基础上的社区上的社区诊断完成1.1、建立社区居民健康档案的意义2、用于社区卫生诊断：3、用于预测需求：、用于预测需求：￿￿￿￿￿连续完整的健康档案完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康了社区居民疾病、健康状况，也状况，也记录了医了医疗、、预防、保健等服防、保健等服务发生的点位，生的点位，由此可以估由此可以估计出社区居民出社区居民对卫生服生服务的需求。

的需求1.1、建立社区居民健康档案的意义3、用于预测需求：• 我国自我国自20192019年提出开展社区年提出开展社区卫生服生服务，各，各地都建立了一定数量的也地都建立了一定数量的也积累了一定的累了一定的经验 • 但是，各地的健康档案只注重形式，不注但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重重内涵；只注重数量，不注重质量因此，无法量因此，无法满足社足社区居民区居民连续性、性、综合性、合性、协调性、整体性、人性化和个性、整体性、人性化和个性化的社区性化的社区卫生服生服务需求现状1.2、目前社区居民健康档案管理的不足 我国•死档管理：多数死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜位都是档案建立起来就存在档案柜里，或里，或录入入计算机后就没有去管理算机后就没有去管理•内容不完整，信息不内容不完整，信息不连续•档案内容、形式和信息收集缺乏档案内容、形式和信息收集缺乏标准准•不同的系不同的系统独立运行，重复采集信息，浪独立运行，重复采集信息，浪费资源源•信息采集和利用方式信息采集和利用方式单一，居民建档一，居民建档积极性不高极性不高•信息利用不充分信息利用不充分1.2、目前社区居民健康档案管理的不足死档管理：多数单位都是一、资料的真实性：一、资料的真实性：资料的真料的真实性是一切性是一切资料必料必须具具备的属性，只有真的属性，只有真实性才有可用性。

社区健康档案，由性才有可用性社区健康档案，由各种原始各种原始资料料组成，成，这些些资料必料必须能真能真实反映社区居民的反映社区居民的健康状况健康档案除具有医学效健康状况健康档案除具有医学效应外，外，还具有法律效具有法律效应，，这就要保就要保证资料真料真实可靠1.3、建立居民健康档案的基本要求一、资料的真实性：资料的真二、资料的科学性：二、资料的科学性： 居民健康档案是一种医学信息居民健康档案是一种医学信息资料，因而料，因而应具有可具有可交流性，交流性，这就要求就要求资料料记录的的规范化，各种范化，各种图表、文字描表、文字描述、述、单位使用等都要符合有关位使用等都要符合有关规定要求1.3、建立居民健康档案的基本要求二、资料的科学性：三、资料的完整性：三、资料的完整性：①①所建的健康档案一定要所建的健康档案一定要齐全全, ,一份完整的社区一份完整的社区卫生服生服务档案，档案，应包括个人、家庭和社区三个部包括个人、家庭和社区三个部分；分；②②所所记的内容必的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情完整，能反映病情、就医背景、病情变化，化，潜在的危潜在的危险因素，因素，问题的的评价价结果，果，处理理计划等，并能从生物、划等，并能从生物、心理、社会三个心理、社会三个层次去次去记录。

1.3、建立居民健康档案的基本要求三、资料的完整性：①所建四、资料的连续性：四、资料的连续性：健康档案是以健康档案是以问题为导向的向的记录方式，把个人的健康方式，把个人的健康问题进行分行分类记录，每次患病的，每次患病的资料可以累加，从而得到了料可以累加，从而得到了资料的料的连续性，要保持性，要保持资料的料的连续性，性，这就要求全科医就要求全科医师必必须善于善于观察，勤于察，勤于记录1.3、建立居民健康档案的基本要求四、资料的连续性：健康档案五、资料的可用性：五、资料的可用性：居民健康档案居民健康档案记录了居民的完了居民的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档案不的健康档案不应成成为一叠存放在柜子里的一叠存放在柜子里的““死死””资料，而料，而应该是保管是保管简便、便、查找方便、能充分找方便、能充分发挥使用价使用价值的的““活活””档案1.3、建立居民健康档案的基本要求、建立居民健康档案的基本要求五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社社区居民健康档案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和服务记录的总和￿ ￿以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断的社区卫生诊断￿ ￿内涵内涵内涵内涵内涵内涵2.1、社区档案概念与内涵、社区档案概念与内涵社个 人家 庭社 区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状居民个人健康档案以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 2.2、个人健康档案概念与内涵、个人健康档案概念与内涵居以问题为导向记录 以预防为导向记录 病人的基础资料、健康问问题描述问题描述￿ ￿家庭主要家庭主要问题目录问题目录￿ ￿家庭评家庭评￿ ￿估资料估资料￿ ￿家系图家系图￿ ￿家庭的家庭的基本资料基本资料￿ ￿ 居民家庭居民家庭健康档案健康档案2.32.3、家庭档案概念与内涵、家庭档案概念与内涵问题描述 家庭主要家庭评家系图 家庭的 居民家庭2.3、家庭居民个人健康档案技术流程多元化￿￿￿￿￿信息采集方式￿档案建立原则档案建立原则———— 档案建立主体￿自愿自愿自愿自愿+ +政策导向政策导向政策导向政策导向￿ ￿门诊科室门诊科室住院部住院部家庭病床科室家庭病床科室预防保健科室预防保健科室社社区区卫卫生生服服务务人人员员患者就诊患者就诊 入户服务入户服务疾病筛查疾病筛查 健康体检健康体检多元化档案建立原则—— 档案建立主体 自愿+政策导向 门诊科确定建档对象确定建档对象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发放居民联系卡发放居民联系卡2.5、基本程序、基本程序确定建档对象询问建立健康档案归档调用、更新 具体流程发放居民服务对象分类到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生社区卫生服务重点服务重点管理人群管理人群本社区常住中老年人、育龄本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、期和更年期妇女、孕产妇、0 0～～3 3岁儿童、高血压及糖尿岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人病等部分病种的慢性病病人建档对象建档对象的确定的确定本社区常住人口本社区常住人口尚未建立健康档案尚未建立健康档案愿意建档愿意建档2.6、确定建档对象、确定建档对象服务到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区精神分裂症精神分裂症患者年检表患者年检表现有疾病管理效果现有疾病管理效果及下次年检目标表及下次年检目标表 健康评价表健康评价表填写首页￿•填写年检表￿询问个人一般情况询问个人一般情况 询问个人询问个人 健健 康康 史史 包括姓名、性别、出生日期、包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、民族、身份证号、家庭住址、联系、工作单位、联系联系、工作单位、联系人姓名与以及是否为常人姓名与以及是否为常住人口、血型、文化程度、住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无家族史、遗传病史、有无残疾等残疾等 生活方式及生活方式及疾病用药情况表疾病用药情况表健康检查表健康检查表妇女年检表妇女年检表2.7、建立居民个人健康档案、建立居民个人健康档案精神分裂症现有疾病管理效果健康评价表填写首页 填写年检表 询概念概念各类社区管理人群随访表各类社区管理人群随访表孕孕 产产 妇妇 健康管理记录表健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表 •填写服务记录表￿￿•填写封面￿￿随访表随访表 接诊记录接诊记录 转会诊记录转会诊记录（转诊单）（转诊单） •填写健康问题目录￿￿长期性健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录暂时性健康问题目录 •填写居民填写居民信信￿￿￿￿息息￿￿￿￿卡卡￿￿￿￿长期性健康问题长期性健康问题：：建档对象存在的能够长期影响其建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等的家族病史和遗传病史等￿ ￿暂时性健康问题暂时性健康问题：：指暂时性的、急性疾病或指暂时性的、急性疾病或生活事件生活事件 2.8、建立居民个人健康档案、建立居民个人健康档案概念各类社区管理人群随访表填写服务记录表 填写封面 随访中心（站)•入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 更更 新新年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访对一般复诊填写接诊记录和对一般复诊填写接诊记录和/或或其它应记录的项目，并补充或更其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。

问题目录或暂时性健康问题目录接诊完毕，由接诊医生将居民健接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档康档案汇总、归档 对重点管理人群，由责任医生填对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录问题目录或暂时性健康问题目录接诊完毕，由责任医生将居民健接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档康档案汇总、归档 对年检者接诊医生或责任医生应对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录接诊完毕，由接诊康问题目录接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档汇总、归档 中心（站)入户服务服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访1 1、封面、封面2 2、知情同意、知情同意书，承，承诺书3 3、家庭基本、家庭基本资料料4 4、个人健康档案：包括个人健康档案、、个人健康档案：包括个人健康档案、农民民健康体健康体检表（周期性健康体表（周期性健康体检表）、个人就表）、个人就诊记录、上、上门访视记录、、专项记录、、阶段小段小结3.1健康档案样式的主要内容1、封面1、封面：、封面：编号号规范、分村管理、（以社区范、分村管理、（以社区为单位建位建立）、年月日立）、年月日YYYYMMDDYYYYMMDD填写填写规范（比如：范（比如：1979010119790101）、）、各个各个项目要求无缺目要求无缺项；；2、知情同意书，承诺书：、知情同意书，承诺书：体体现的是的是““以人以人为本本””尊重居民的合法尊重居民的合法权益和保益和保护健康信息的健康信息的隐私，逐私，逐步推行步推行签订。

3.2 1、封面 2、承诺书讲解1、封面：编号规3、家庭基本资料、家庭基本资料:家庭家庭户数以数以现居住居住为单位（不要以位（不要以户口口册册为单位）来建立，家庭基本位）来建立，家庭基本资料中，燃料、料中，燃料、电器、交通工具三器、交通工具三项可以多可以多选《《家庭成员资料家庭成员资料》》即即现在家庭在家庭组成的成成的成员情况《《变更情况变更情况》》家庭成家庭成员基本信息、居住条件与基本信息、居住条件与卫生生设施、施、家庭特征的家庭特征的变更情况，例如，更情况，例如，饮水由井水水由井水变更更为自来水等自来水等《《家庭主要问题家庭主要问题》》有下列家庭有下列家庭问题填入表格：填入表格：药物物过敏；敏；2 2、、遗传问题；；3 3、酗酒；、酗酒；4 4、吸烟；、吸烟；5 5、离婚；、离婚；6 6、、丧偶；偶；7 7、、传染病；染病；8 8、慢性病（高血、慢性病（高血压、糖尿病、、糖尿病、肿瘤、心瘤、心脑血管疾病、慢血管疾病、慢性呼吸系性呼吸系统疾病等）；疾病等）；9 9、持、持续性健康指性健康指标异常；异常；1010、残疾等主、残疾等主要健康要健康问题等3.3、家庭健康档案讲解3、家庭基本资料:家庭户数以现居住为核心部分：核心部分：个人基本信息、个人健康行个人基本信息、个人健康行为习惯、既、既往史、主要健康往史、主要健康问题目目录、健康体、健康体检表、个人就表、个人就诊记录、上、上门访视记录。

专项部分：专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理管理对象的健康管理象的健康管理记录3.4、个人健康档案讲解核心部分：个人基本信息、个人健康行为基本情况包括：基本情况包括：①①个人基本信息，比如：姓名、个人基本信息，比如：姓名、性性别、婚姻状况、医保情况等、婚姻状况、医保情况等②②个人健康行个人健康行为习惯，，比如、吸烟、比如、吸烟、饮酒、酒、饮食食习惯、、锻炼情况等情况等③③既往史，既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族史、包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族史、药物物过敏史、敏史、输血史、血史、预防接种史等防接种史等④④主要健康主要健康问题3.4、个人健康档案基本情况讲解基本情况包括：①个人基本信息主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题）主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题）序序号号发生时间发生时间主要主要健康健康问题名称问题名称处理方法处理方法转归转归记录时间记录时间记录人记录人1 12019080820190808高血压高血压药物控制药物控制定期监测定期监测稳定稳定2019090820190908张三张三2 22019080820190808丧偶丧偶情感支持情感支持加强照顾加强照顾预防意外预防意外稳定稳定2019090820190908张三张三3 32019090920190909普通感冒普通感冒休息休息多饮水多饮水痊愈痊愈2019101020191010张三张三3.4个人健康档案基本情况讲解主要健康问题目录（包括主要问题1 1、健康体、健康体检表是个人健康档案的一部分，是个人的周期表是个人健康档案的一部分，是个人的周期性健康体性健康体检记录，必，必须与健康档案一起保管。

可在体与健康档案一起保管可在体检结束后存入档案）束后存入档案）2 2、本表是、本表是20192019年年农民健康体民健康体检表的基本表格，内容表的基本表格，内容设计包含了第二包含了第二轮农民健康体民健康体检要求开展的要求开展的项目各地根据省目各地根据省里提供的里提供的项目包，体目包，体检中心根据中心根据实际确定体确定体检报开展体开展体检，，项目上必目上必须要到位1、健康体检表是个人健康档案的一部分，是个人的周期性健康体检3 3、体、体检表的表的书写必写必须规范、完整，不得随意缺范、完整，不得随意缺项，医，医师签名必名必须清楚4 4、体、体检结果的填写尤其要慎重，只代表本次的体果的填写尤其要慎重，只代表本次的体检结果，果，对有有问题的体的体检项目要描述清楚，提出复目要描述清楚，提出复查建建议备注注栏有有说明）明）5 5、心、心电图、、实验室室检查的原始的原始记录单要粘要粘贴在体在体检表上，表上，记录单上要有体上要有体检者的姓名与者的姓名与时间6 6、要做好体、要做好体检结果反果反馈，以，以书面形式反面形式反馈，提出健康指，提出健康指导意意见3、体检表的书写必须规范、完整，不得随意缺项，医师签名必须清 本表是个人本表是个人门诊就就诊、保健、保健记录的的项目，体目，体现的是健的是健康康资料的料的连续、、动态性。

下一步信息管理系性下一步信息管理系统的使用，的使用，可以大大提高健康档案的可用性可以大大提高健康档案的可用性 本表是个人门诊就诊、保健记录的项目，体现的是健康资 本表是上本表是上门随随访记录的的补充，重点慢性病、重点充，重点慢性病、重点人群的随人群的随访用公共用公共卫生生专项管理表来管理表来记录，，资料料归档上档上归到个人健康档案上到个人健康档案上上门访视记录：针对非专项管理的服务对象上门访视记录：针对非专项管理的服务对象 本表是上门随访记录的补充，重点慢性病 妇女保健女保健记录、、婴幼儿保健幼儿保健记录、儿童免疫、儿童免疫规划划记录都以各条都以各条线上原有的上原有的专项登登记表册表册进行行记录、保管 老年人、困老年人、困难群体、精神病、高血群体、精神病、高血压、糖尿、糖尿病、病、肿瘤、瘤、脑卒中、冠心病的卒中、冠心病的专项随随访管理，完管理，完成随成随访管理后，填写完整存入健康档案管理后，填写完整存入健康档案 妇女保健记录、婴幼儿保健记录、儿童免疫规划记录都 社区社区健康健康档案是档案是记录社区社区卫生生资源、社区主源、社区主要要卫生生问题及其居民健康状况等信息的系及其居民健康状况等信息的系统性性资料。

其目的是使料其目的是使责任医任医师对社区居民健康状况及社区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的社区各种与居民健康有关的资料了然于胸，从而料了然于胸，从而能更有效地利用能更有效地利用这些些资源源为居民健康服居民健康服务 社区健康档案是记录社区卫生资源、社 1 1、社区基本、社区基本资料料 社区地理及社区地理及环境情况境情况 社区社区产业及及经济现状状 社区社区组织现状状 社区社区动员潜力潜力 2 2、社区人口学、社区人口学资料料 社区人口年社区人口年龄性性别构成构成 社区居民文化构成社区居民文化构成 社区居民婚姻构成社区居民婚姻构成 1、社区基本资料 3 3、社区居民健康状况、社区居民健康状况 社区疾病社区疾病谱 社区重点疾病情况社区重点疾病情况 社区死因社区死因谱 社区居民主要健康社区居民主要健康问题 与健康相关的其它因素与健康相关的其它因素 4 4、基本情况小、基本情况小结 社区主要社区主要问题小小结 干干预计划与措施划与措施 干干预效果效果评价价 3、社区居民健康状况 社区健康档案社区健康档案资料来自于每个社区，每个社料来自于每个社区，每个社区的区的责任医生任医生团队要要经过详细调查后，后，对本社区本社区做出一个初步做出一个初步诊断，断，报社区社区卫生服生服务中心站中心站备案，案，中心站再中心站再结合各个社区情况合各个社区情况对整个管整个管辖区域做出区域做出社区社区诊断。

断 社区健康档案资料来自于每个社区，每个 谢谢大家！谢谢大家！ 谢谢大家！。