肱骨近段骨折的治疗进展徐祝军ppt课件.ppt

肱骨近段骨折的治疗进展肱骨近段骨折的治疗进展弋矶山医院创伤骨科弋矶山医院创伤骨科弋矶山医院创伤骨科弋矶山医院创伤骨科 徐祝军徐祝军徐祝军徐祝军流行病学流行病学•相比前臂远端骨折，•肱骨近端骨折在上肢常见•骨折中处于第二位•65岁以上的人口中，•肱骨近端骨折发病排在•髋部骨折和Colles骨折•之后，处于第三位 Baron JA,Barrett JA,Karagas MR:The epidemiology of peripheral fractures.Bone 2019;18(3 suppl):209S-213S.•1934年，Codman描画、•肱骨近端分4个解剖部分：•1.肱骨头 2.大结节 3.小结节•4. 外科颈 5.解剖颈•肱骨颈干角为130度，• 肱骨头相对骨干后倾19-22度 解剖解剖5•旋肱前A和弓状A被以为是肱骨头的主要血供来源•但即使在简单的骨折类型中，旋肱前A也经常发生破裂，这能够阐明在肱骨近端骨折中，单一的旋肱后A也足够坚持肱骨头的血供血供血供 1934年，Codman描画肱骨近端四个解剖部分：1.肱骨头 2.大结节 3.小结节4.干骺端分型分型Ø19701970年，年，NeerNeer分型基分型基于四个解剖部位：于四个解剖部位：Ø 提出〔移提出〔移>1mm>1mm，，Ø 成角成角>45°>45°〕，移位〕，移位方向和关节面受累的方向和关节面受累的程度。

程度Ø但但 Neer Neer 同时指出：同时指出：分型对骨折块分别的分型对骨折块分别的定义较为客观，不能定义较为客观，不能作为治疗决策的直接作为治疗决策的直接参考 Neer分型分型Neer CS II: Displaced proximal humeral fractures: I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am 1970;52:1077-1089.AO分型分型ØAOAO分型基于分型基于Ø关节受累程度和关节受累程度和Ø血管损伤的能够血管损伤的能够性对肱骨近端骨折性对肱骨近端骨折进展的更广泛的骨进展的更广泛的骨折分组折分组MüllerME:AppendixA:The comprehensive classification of fractures of long bones, in Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (eds):Manual of Internal Fixation: Techniques Recommended by the AO-ASIF Group. Berlin, Germany:Springer-Verlag, 1991, pp 118-125. X X线诊断线诊断线诊断线诊断 正位正位 侧位侧位 腋位腋位治疗原那么治疗原那么l虽然移位性肱骨近端骨折的处置趋向是肱骨头保管，但应经过仔细评价血管、骨质、骨折类型、移位程度、年龄以及活动程度确定治疗方案。

l治疗方案包括非手术复位内固定、微创闭合复位内固定、切开复位内固定以及假体置换术 l治疗的最终目的是获得最正确的肩关节功能和最大限制的减轻肩关节疼痛 AO原那么原那么AO分型明确了肱骨头坏死的能够性；因此在确定肱骨头保管的能够性时，首先要对骨折进展AO分型 治疗原那么治疗原那么ü对于骨质本身强度和内固定能否胜利的预测，肱骨干的皮质厚度的丈量比患者年龄更具有可靠性和可反复性ü校正放大率之后，在肱骨近端正位相上可丈量肱骨内、外侧皮质的厚度 丈量皮质厚度丈量皮质厚度推断骨强度和推断骨强度和内固定把持力内固定把持力治疗原那么治疗原那么Level 1：肱骨干最近侧端，内、外侧皮质的内侧边缘是平行的Level 2： Level 1以远20mm结合皮质厚度是两条程度线处，内外侧皮质的平均厚度结合皮质厚度是两条程度线处，内外侧皮质的平均厚度结合皮质厚度＜结合皮质厚度＜4mm：非手术治疗，缝合固定及半关节成形：非手术治疗，缝合固定及半关节成形术的最正确选择术的最正确选择结合皮质厚度结合皮质厚度≥4mm，被以为能满足螺钉把持力，适宜规范内，被以为能满足螺钉把持力，适宜规范内固定手术固定手术Tingart MJ, Apreleva M, von Stechow D, Zurakowski D, Warner JJ: The cortical thickness of the proximal humeral diaphysis predicts bone mineral density of the proximal humerus.J Bone Joint Surg Br 2019;85:611-617.非手术治疗非手术治疗Ø非移位性或微小移位性骨折建议采取非手术治疗。

Ø闭合复位或非复位悬吊制动在非移位肱骨近端骨折中起重要作用 非手术治疗非手术治疗Ø对于外翻应力性骨折、对于外翻应力性骨折、外科颈两部分骨折或、外科颈两部分骨折或、Ø 大结节两部分骨折，大结节两部分骨折，Ø 患者年龄超越患者年龄超越6060岁悬吊制动是悬吊制动是非常恰当的治疗选择非常恰当的治疗选择过去的非手术治疗过去的非手术治疗18381838年年年年 1899 1899年年年年 1914 1914年年年年经骨缝合固定术经骨缝合固定术Ø对于对于AOAO分型：分型：A A型〔简单〕骨折，型〔简单〕骨折，结合皮质厚度结合皮质厚度<4mm<4mm张力带缝合固定是张力带缝合固定是恰当的治疗选择恰当的治疗选择ØØ肩袖肌腱的八字张力带固定对于结节骨折肩袖肌腱的八字张力带固定对于结节骨折被证明是一种良好的固定方法被证明是一种良好的固定方法ØØ张力带固定经过肩袖肌腱的软组织固定，张力带固定经过肩袖肌腱的软组织固定，较肱骨头脆弱的骨质更巩固较肱骨头脆弱的骨质更巩固 。

经骨缝合固定术经骨缝合固定术Ø外科颈的两部分骨折和外科颈的两部分骨折和Ø肱骨近端的三部分骨折肱骨近端的三部分骨折Ø也可运用经骨缝合固定也可运用经骨缝合固定: :Ø1. 1.三根三根2 2号或号或5 5号不可吸收号不可吸收缝合线穿经冈上肌腱和冈缝合线穿经冈上肌腱和冈下肌腱控制肱骨头骨折块；下肌腱控制肱骨头骨折块；Ø2. 2.越过骨干对肱骨头进展越过骨干对肱骨头进展复位，可在的二头肌腱沟复位，可在的二头肌腱沟的一侧到接近肱骨头的骨的一侧到接近肱骨头的骨干上钻孔干上钻孔 Flatow EL, Cuomo F, Maday MG,Miller SR, McIlveen SJ, Bigliani LU:Open reduction and internal fixation of two-part displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1991;73:1213-1218.闭合复位经皮固定闭合复位经皮固定 ØØ对于对于AOAO分型：分型：A A型〔简单〕骨折，型〔简单〕骨折，ØØ 结合皮质厚度结合皮质厚度>4mm>4mm闭合复位经皮螺钉闭合复位经皮螺钉是恰当的治疗选择是恰当的治疗选择ØØ其优势在于微创切开对于血供其优势在于微创切开对于血供的破坏更小。

的破坏更小ØØ但由于需求足够的皮质支撑，但由于需求足够的皮质支撑，因此骨质疏松性广泛粉碎骨折是因此骨质疏松性广泛粉碎骨折是其相对忌讳症其相对忌讳症 ØØ2-32-3根克氏针经穿过三角肌，透过外侧皮质进入肱骨头的根克氏针经穿过三角肌，透过外侧皮质进入肱骨头的ØØ软骨下骨，不要穿透关节面软骨下骨，不要穿透关节面闭合复位经皮固定闭合复位经皮固定 ØØ对于单一大结节骨折对于单一大结节骨折或大结节合并外科颈骨或大结节合并外科颈骨折，两根针应该在肱骨折，两根针应该在肱骨头上缘以远头上缘以远20mm20mm进展进展支撑固定支撑固定ØØ每周复查每周复查X X线片以确线片以确保固定针无移位保固定针无移位6-86-8周骨折出现愈合拔针，周骨折出现愈合拔针，开场自动或辅助锻炼开场自动或辅助锻炼 ORIF传统钢板内固定传统钢板内固定 Ø肱骨近端骨折多发生于骨质疏松的老年患者；肱骨近端骨折多发生于骨质疏松的老年患者；Ø骨强度低导致传统钢板螺钉对复位的把持才干骨强度低导致传统钢板螺钉对复位的把持才干差，螺钉出现松动或拔出；差，螺钉出现松动或拔出；Ø粉碎性骨折特别是外翻应力骨折，传统钢板和粉碎性骨折特别是外翻应力骨折，传统钢板和拉力螺钉进展骨折固定经常复位不佳拉力螺钉进展骨折固定经常复位不佳 ；；Ø支持钢板固定需求对软组织进展广泛切开，会支持钢板固定需求对软组织进展广泛切开，会添加血供破坏，添加发生骨坏死的倾向。

添加血供破坏，添加发生骨坏死的倾向 Ø年轻患者中行ORIF支持钢板固定治疗肱骨近段合并多块骨折〔即AO-B型〕是适宜的Ø老年骨质疏松患者中那么骨坏死的报道率高达35% ORIF传统钢板内固定传统钢板内固定 ØØ在骨质疏松骨中，钢板不应该运用于桥接间隙，但在对侧在骨质疏松骨中，钢板不应该运用于桥接间隙，但在对侧皮质也放置钢板的双钢板固定因可稳定这样的间隙皮质也放置钢板的双钢板固定因可稳定这样的间隙 ORIF传统钢板内固定传统钢板内固定 Wanner GA, Wanner-Schmid E, Romero J, et al: Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates.J Trauma 2019;54:536-544.ØØ运用运用1/31/3管形钢板成角固定于前和外侧皮质治疗，管形钢板成角固定于前和外侧皮质治疗，63%63%的的患者临床效果优良患者临床效果优良锁定钢板固定锁定钢板固定Ø为处理传统钢板治疗骨质疏松性骨折，特别是干骺端粉碎性骨折，开展了锁定钢板技术 Ø锁定钢板技术的关键是钢板与螺钉间的角稳定关系 Ø钢板与螺钉锁定构成一体的稳定系统，可以防止切割、滑动及拔出； Ø对于与钢板缺乏骨性接触的干骺端粉碎骨折，塑形的角钢板可提供力学优势。

锁定钢板固定锁定钢板固定Ø可透视床 Ø沙滩位 手术体位手术体位Ø胸大肌与三角肌间入路Ø维护头静脉手术入路手术入路Ø钢板置于外侧皮质中间钢板置于外侧皮质中间Ø标志缝线穿过钢板标志缝线穿过钢板Ø正面观，钢板应置于正面观，钢板应置于Ø大结节尖端以远大约大结节尖端以远大约Ø8mm8mm处；处；Ø侧面观，钢板应置于侧面观，钢板应置于Ø大结节外侧的中心位置大结节外侧的中心位置锁定钢板固定锁定钢板固定Ø对于三、四部分骨折，结节部位骨块复位于骨干的外侧皮质Ø结节部位的复位会间接复位肱骨头骨块 手术技术手术技术Ø将骨膜起子置入未涉及头将骨膜起子置入未涉及头的骨块中撬拨以重建肱骨的骨块中撬拨以重建肱骨近端内距近端内距 手术技术手术技术Ø首枚螺钉应置入肱骨干的加长孔首枚螺钉应置入肱骨干的加长孔中以便调整钢板的高度中以便调整钢板的高度Ø一旦到达良好复位，钢板位置确定，经过导引套一旦到达良好复位，钢板位置确定，经过导引套筒置入头部锁定螺钉筒置入头部锁定螺钉手术技术手术技术Ø远端至少远端至少Ø置入置入3 3枚螺钉Fankhauser F, Boldin C, Schippinger G, Haunschmid C, Szyszkowitz R: A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus. Clin Orthop Relat Res 2019;430:176-181.Ø移位的肱骨近端骨折会有干骺端明显粉碎，通移位的肱骨近端骨折会有干骺端明显粉碎，通常在解剖复位之后更加明显。

常在解剖复位之后更加明显Ø骨移植或骨移植替代物可作为促进骨折愈合的骨移植或骨移植替代物可作为促进骨折愈合的一种辅助手段一种辅助手段Ø自体骨移植可表现出骨诱导及成骨特性，可刺自体骨移植可表现出骨诱导及成骨特性，可刺激新骨构成，尤其是对于骨质疏松患者激新骨构成，尤其是对于骨质疏松患者Ø替代资料包括合成骨引导资料、同种异体骨及替代资料包括合成骨引导资料、同种异体骨及同种异体脱钙骨基质等同种异体脱钙骨基质等 新兴的骨生物科学新兴的骨生物科学 Ø例如磷酸钙骨水泥可注入或塑形放例如磷酸钙骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺损部位，经过良好的抗入小的骨缺损部位，经过良好的抗紧缩强度提供构造支撑紧缩强度提供构造支撑 新兴的骨生物科学新兴的骨生物科学 Robinson CM, Page RS: Severely impacted valgus proximal humeral fractures: Results of operative treatment.J Bone Joint Surg Am 2019;85:1647-1655.ØØ然而，作为异体移植资料，存在多种风险，包括然而，作为异体移植资料，存在多种风险，包括不可预知的性质和能够传播疾病不可预知的性质和能够传播疾病Ø传统意义上，半肩关节成形术的顺应症包括：传统意义上，半肩关节成形术的顺应症包括：Ø1. 1.四部分骨折；四部分骨折；Ø2. 2.老龄骨质疏松性骨折；老龄骨质疏松性骨折；Ø3. 3.骨折骨折- -脱位；脱位；Ø4. 4.头劈裂性骨折；头劈裂性骨折；Ø5. 5.累及关节面累及关节面>40-50%>40-50%Ø的紧缩骨折的紧缩骨折 。

Ø 半肩关节成形术半肩关节成形术 ØØ通常胸三角肌入路通常胸三角肌入路 ØØ深部软组织切除范围深部软组织切除范围ØØ 尽能够小尽能够小 ØØ必需识别和标志结节部必需识别和标志结节部骨块骨块 ØØ暴露肱骨头、干骨折暴露肱骨头、干骨折 ØØ肱骨假体放置的正确后肱骨假体放置的正确后倾角度〔通常倾角度〔通常30-4030-40度〕度〕和高度极其关键和高度极其关键 ØØ对于大部分骨折，干端对于大部分骨折，干端应运用骨水泥以确保假应运用骨水泥以确保假体的旋转控制体的旋转控制 手术技术简要手术技术简要正位正位 肩胛肩胛-Y-Y位位轴位轴位病例分享病例分享Ø男性男性 74 74岁岁 摔伤摔伤ØAO-C3-1AO-C3-1型：为解剖颈骨折伴有肱骨头脱位型：为解剖颈骨折伴有肱骨头脱位 病例1Ø三维CTØLCP钢板固定钢板固定Ø女性女性 61 61岁岁 摔伤摔伤 ØAO-B1-2AO-B1-2型型: :干骺端骨折有嵌插，伴有轻度的内干骺端骨折有嵌插，伴有轻度的内翻畸形和肱骨头向下移位。

合并有小结节骨折翻畸形和肱骨头向下移位合并有小结节骨折病例2ØLCP钢板固定Ø女女 76 76岁岁 车祸车祸ØAO-C3-3AO-C3-3型：头和结节粉碎骨折，伴有头脱位型：头和结节粉碎骨折，伴有头脱位或头的部分骨折块脱位或头的部分骨折块脱位 病例3Ø三维三维CTØLCP钢板固定钢板固定Ø女性女性 68 68岁岁 摔伤摔伤ØAO-B2-3AO-B2-3型：干骺端粉碎移位骨折，伴结节移位型：干骺端粉碎移位骨折，伴结节移位骨折 病例4Ø女性女性 76 76岁岁 车祸车祸ØAO-C2-1AO-C2-1型：头、结节骨折，头与干骺端在外翻型：头、结节骨折，头与干骺端在外翻位嵌插，骨折移位较明显位嵌插，骨折移位较明显 病例5Ø男男 59 59岁岁 摔伤摔伤ØAO-C1-3AO-C1-3型：肱骨解剖颈骨折，无移位或轻度移型：肱骨解剖颈骨折，无移位或轻度移位 病例6ØAO-AAO-A型骨折通常运用悬吊制动治疗型骨折通常运用悬吊制动治疗Ø结合皮质厚度结合皮质厚度<4mm<4mm可经过经骨缝合固定可经过经骨缝合固定 Ø结合皮质厚度结合皮质厚度>4mm>4mm可经过闭合复位经皮固定治疗。

可经过闭合复位经皮固定治疗Ø多骨块骨折，锁定加压钢板能提供构造稳定性并可多骨块骨折，锁定加压钢板能提供构造稳定性并可保管骨膜血供保管骨膜血供 Ø磷酸钙骨水泥以及同种异体骨移植可作为部分辅助磷酸钙骨水泥以及同种异体骨移植可作为部分辅助治疗措施治疗措施 ØAO-CAO-C型以及骨折存在很高机率的骨坏死，也许最型以及骨折存在很高机率的骨坏死，也许最好的治疗是半肩关节成形术好的治疗是半肩关节成形术小结小结。