学校巡查记录表.docx

学校基本信息登记表学校名称（盖章）： 地址： 被调查单位负责人签字：填表人：审核人：一、基本情况法定代表人（负责 人）身份证件名称及 号码教职员工数卫生负责人联系 住宿学生数学生总数男生数女生数学校类别1 .初等教育口 ； 2.中等教育口 ； 3.高等教育口 ； 4.其他（指中、小学一体化办学等综合性学校）口；办学性质1 .公办口 ； 2,民办口 ； 3.其他（指港、澳、台和外资办学）口 ；二、饮用水供水方式（二次供 水可与其他项同 选）1.集中式供水（市政供水口乡镇水厂供水□村级水站供水口自建供水口） 2.二次供水口3•分 散式供水口4.其他口（标注）二次供水（或自备 井）水箱：□个；加盖加锁：是□否口 ；水箱设施定期清洗消毒记录：有□无口 ；污染源有□兀U提供饮水方式1 .开水口2 .桶装水口3 .分质供水口4.其他（标注）口年度水质检测次/年： 无口水质检测报告合格口 不合格口三、教学环境、生活设施教室总数（间）学生宿舍（间）教室人均面枫小学N1.36 mJ中学21.39 m2 ）到达口未达 间窗户采用无色透明玻璃到达口未达 间教室墙面和顶棚为白色或浅色到达口未达 间男女宿舍分区或分单元设置是口 否口住宿学生一人一床到达口 未达一间学生宿舍设有厕所、洗设施是口 否口四、健康管理设立卫生室（校医院）是口否口配备卫生专业人员 名；无口开设健康教育科是口否口设立保健室是口否口配备专兼职保健老 师 名；无口卫生应急预案有口无口建立学生健康档案是口 否口参加年度体检学生 数 名；无口传染病疫情报告 人有口无口学校卫生监督协管巡查记录编号：被巡查人：法定代表人/负责人：地 址：电 话：教学班：学生数：男：女： 寄宿生：男：女：教职工：校医：保健教师：巡查时间：年 月 日巡查地点： 卫生计生监督协管员,,在该单位 的陪同下，对其进行现场巡查，记录如下：一、传染病防控：1 .学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门，是口否口。

2 .任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作，是口否口3 .配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等 健康信息的收集、汇总与报告工作，是口否口4 .将传染病防控工作纳入年度工作计划，是口否口5 .开设健康教育课有传染病防控知识,对学生进行传染病预防知识的宣传，是口否口6 .有学校传染病突发事件防控工作应急预案，有口无口7 .有传染病疫情报告卡，有口无口合理缺项口8 .建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录，是口否口合理缺项口9 .建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和记录，是口否口10 .建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录，是口否口11 .建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，建立学生健康档案，是口否口合理缺项口12 .对新生入学预防接种证进行查验，有查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种有相关记 录，是口否口合理缺项口13 .有教室、宿舍通风和定期消毒制度，有相关记录，是口否口14 .使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品，是口否口15 .对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，有消毒记录，是口否口。

二、学校饮用水16 .市政供水口 ：是否指定专（兼）职人员负责饮用水卫生平安管理，是口否口17 .自建式集中供水口 ： □水源有防护设施，□周围环境卫生良好，□有消毒设施，□水质检测报告；18 .二次供水口 ：①蓄水池井口是否加盖、上锁，是口否口；②是否认期清洗、消毒，并做好记录，是 □否口 ；③是否能提供水质检测报告，是口否口19 .分散式供水口，是否认期进行水质消毒，是口否口20 .使用自备井水、二次供水的学校，供管水从业人员是否取得健康合格证明，是口否口21 .使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校：①每学期使用前是否由专业人员进行有效的排污、 清洗和消毒，是口否口；②储存开水的容器是否每天清洗一次，是口否口；③开水保温桶是否加盖、上锁, 并有清洗记录，是口否口22 .使用桶装饮用水的学校，是否向厂家索取生产许可证，是口否口；是否向厂家索取水质检验报告， 是口否口 ；是否安排专业人员对饮水机进行清洗消毒有记录，是口否口三、学校卫生（保健）室23 .是否按学生人数600:1配备专职卫生技术人员，是口否口合理缺项口24 .卫生室是否持有有效的《医疗机构执业许可证》，是口否口合理缺项口 o四、教学环境监测（检测报告）：有□（次/年）无口合理缺项口五、巡查中发现的其他问题：被巡查人（陪同人）：年 月 日卫生计生监督协管员：年 月日备注：检查情况符合的在□内打，〃。