肝恶性肿瘤规范化诊治指南.pdf

肝恶性肿瘤规范化诊治指南（试行）一、范围本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案本指南适用于具备相应资质的市、 县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma 三、 缩略语下列缩略语适用于本指南：HCC:(hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌AFP: (a-fetoprotein) 甲胎蛋白CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原 19－9 ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰绿 15 分钟潴留率HBV:(hepatitisB virus) 乙肝病毒HCV:(hepatitisC virus) 丙肝病毒TAIT:( transarterial interventional therapy)经肝动脉介入治疗3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三维适形放疗IMRT:(intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗四、诊治流程图1 肝癌诊断流程a. AFP ≥200ng/ml 而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例 建议转上级医院 b. 对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1 月复查 AFP c.动态显像检查包括超声造影、CT及 MRI增强扫描 d. 细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。

发现肝脏占位2CM AFP≥200ng/mlaAFP＜200ng/ml 间隔 3 月复查 超 声 及AFP b肿物保持稳定18－ 24个月恢复每6 个月监测肿物增大根 据 大 小进 入 相 应流程2 种动态显像检查c均为肿瘤典型表现1 种为肿瘤典型表现无典型肿瘤表现无典型肿瘤表现任何 1 种动态显像检查典 型肿 瘤表现活检d阳性阴性重复活检或影像学随诊诊断原发性肝癌图 2 肝癌治疗流程a．姑息切除是指因有门脉瘤栓或肿瘤邻近大血管无法完全切净肿瘤，仅行姑息 减瘤手术 b． 根治切除以 R0切除为标准，即肉眼和镜下切缘均阴性 c．肝储备功能不足是指术前肝功能Child C 级或行肝储备功能检查预期肝切除 后残肝体积不足的 d． 某些肿瘤位置邻近大血管受外科技术水平限制，无法切除肝移植治疗应由有资质医院进行评估和手术全身状况或合并症确诊肝细胞肝癌远处转移未发现远处转移不可切除根治切除b肝储备功能不足c位置特殊d肝动脉栓塞化疗射频消融、微波消融、无水乙醇注射放疗（适形调强）支持治疗符合条件者全身系统治疗非肝移植候选者肝移植候选者姑息切除a肝移植e随访五、诊断依据（一）高危因素有乙型 /丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。

二）症状具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能三）体征1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能四）辅助检查1．血液生化检查对于原发性肝癌， 可能出现血液碱性磷酸酶、 谷草转氨酶、 乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变2．肿瘤标志物检查AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记AFP>400ng/mL一个月；或 AFP>200ng/mL 持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊3．影像学检查腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系超声导引下穿刺活检可以直接获取组织学诊断CT 检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。

而平扫价值有限，可用来观察脂肪变、出血和碘油栓塞后沉积情况增强扫描应视为常规，可行直接增强扫描，视情况需要加扫平扫MRI 检查： 是肝癌影像诊断的有力补充， 随着磁共振技术的发展越来越重要对脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌检出及定性、肝癌介入治疗后肿瘤残留及复发的判断具有优势 MRI 平扫组织分辩率高， 可对病变的内部结构进行分析，增强扫描可了解肿瘤的血供情况，平扫与增强扫描结合更有助于肝癌的诊断选择性血管造影：曾经对评估肝细胞肝癌有关键性作用，但随着螺旋CT，特别是多排螺旋 CT 及 MR 动态增强扫描的临床应用， 选择性血管造影对肝癌的诊断价值逐渐被替代，目前其主要价值为经动脉化疗及栓塞治疗ECT 有助于肝癌骨转移的诊断4．病理学检查腹腔镜和经皮细针穿刺活检， 不建议作为常规， 在有适应证的情况下， 可在有条件的医院或上级医院分别采用以协助诊断六、肝癌的分类和分期（一）肝癌的 TNM 分期表 1 美国癌症联合委员会 （AJCC ）对肝肿 瘤（包括肝内胆管）的TNM 分期* 原发肿瘤（ T） TX ：原发肿瘤无法评估 T0：无原发肿瘤的证据 T1：单发肿瘤无血管受侵 T2： 单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤 最大者 5cm或肿瘤侵及 门静脉或肝静脉的主干 T4： 肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器 官或穿透脏层腹膜区域淋巴结（ N ） Nx：区域淋巴结无法评估 N0 ：无淋巴结转移分期组合 I 期T1 N0 M0 II期T2 N0 M0 IIIA期T3 N0 M0 IIIB T4 N0 M0 IIIC 任意 T N1 M0 IV 期任意 T 任意 N M1 组织学分级（ G ） GX ：分化程度无法评估 G1 ：高分化 G2 ：中分化 G3 ：低分化 G4 ：未分化纤维化分级 (F) Ishak 定义的纤维化评分具有对 总生存期预后评估价值， 故推荐应用。

N1 ：区域淋巴结转移远处转移（ M ）： Mx ：远处转移无法评估 M0 ：无远处转移 M1 ：有远处转移此评分系统共 0－6 级 F0：纤维化得分 0-4 分（没有 - 中度纤维化） F1：纤维化得分 5-6 分（严重纤 维化或肝硬化）（二）肝癌的巴塞罗那分期HCC 分 期肿瘤特点肝功能 /临床表 现治疗方式自然病程 (生存) 极早期单一病灶 2 对症治疗中位生存期 2cm 或逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行 B 超引导下穿刺活检三）肝癌的临床诊断标准1．虽无肝癌其他证据AFP ≥400ng/mL 持续 1 个月或 ≥200ng/mL持续 2 个月，并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、无肝病活动证据者2．有肝癌临床表现，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查显示占位性病变有肝癌特征或有两种肝癌标志物（ALP、γ -GT、DCP、AFU 及 CA19-9 等）阳性及一种影像学检查显示占位性病变具有肝癌特征的者3 有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者八、鉴别诊断（一） AFP 阳性患者的鉴别诊断。

1．慢性肝病如肝炎、肝硬化，应对患者血清AFP 水平进行动态观察，肝病活动时AFP多与 ALT 同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400μg/L，时间也较短暂；如AFP 与 ALT 异向活动和（或） AFP 持续高浓度，则应警惕HCC 可能2．妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B 超、CT 检查3．某些消化系统肿瘤某些发生于胃、胰腺、肠道的肿瘤也会引起血清AFP 升高鉴别诊断除详细的病史、体检和影像学检查外，测定血清AFP 异质体则有助于鉴别肿瘤的来源如产 AFP 胃癌中 AFP 以扁豆凝集索非结合型为主二） AFP 阴性的 HCC 患者鉴别诊断1．继发性肝癌多见于消化道肿瘤转移， 多无肝病背景， 病史可能有便血、 饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状， 肿瘤标志物检查 AFP 阴性， 而 CEA、 CA199 、 CA242等消化道肿瘤标志物可能升高影像学检查也有一定特点：（1）常为多发占位，而肝细胞肝癌多为单发；（2）典型转移瘤影像可见 “ 牛眼征 ” ，（肿物周边有晕环，中央因乏血供而呈低回声或低密度）；（3）CT 增强或肝动脉造影可见肿瘤血管较少，血供不如肝细胞肝癌；（4）消化道内镜或造影可能发现胃肠道的原发病变。

2．胆管细胞癌多无肝病背景， CEA、CA199 等肿瘤标志物可能升高影像学检查最有意义的是 CT 增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“ 快进慢出 ” ，周边有时可见扩张的末梢胆管3．肝肉瘤常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的肝细胞肝癌相鉴别4．肝良性肿瘤（1）肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是99mTc 核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相呈强阳性显像2）肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT 增强扫描见自占位周边开始强充填，呈 “ 快进慢出 ” ，与肝细胞肝癌的 “ 快进快出 ” 区别，MRI 可见典型的 “ 灯泡征” 3）肝脓肿：常有痢疾或化脓性疾病病史而无肝病史，有或曾经有感染表现，超声在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在液化后则呈液平面， 应与肝癌中央坏死鉴别肝动脉造影无肿瘤血管与染色4）肝包虫：常具有多年病史、牧区生活以及狗、羊接触史，叩诊有震颤即“ 包虫囊震颤 ” 是特征性表现，包虫皮内试验（Casoni 试验）为特异性试验，阳性率达 90％～95％，B 超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT 有时可见囊壁钙化的头结。

由于诱发严重的过敏反应，不宜行穿刺活检肝局灶结节性增生：常无肝病背景，与肝癌、肝腺瘤不易鉴别，典型局灶结 节性增生在中心具有星状瘢痕， CT 平扫多为等或稍低密度 ,中央瘢痕呈星芒状低 密度,动脉期除瘢痕呈显著均匀强化外,门脉期呈等或略高密度 , 延迟期呈等密度 , 而中心瘢痕出现延迟期强化MRI 检查特异性更高对鉴别较有意义的检查是 99mTc 核素扫描，因局灶结节性增生中的Kuffer 细胞能摄取核素，故结果多为 放射性聚集九、治疗原则与方案（一）治疗原则肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗根据病人的机体状况、 肿瘤的部位、侵犯范围以及肝功能情况，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量二）手术治疗1．手术治疗原则肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植其治疗原则为（1）彻底性：完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤；（2）安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用Child-Pugh分级评价肝实质功能 其治疗目标： 一为根治，二为延长生存期， 三为减轻痛苦2．下列情况可行肝切除（手术适应证）（1）患者的一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；（2）肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A 级）；或肝功能分级属B 级，经短期护肝治疗后恢复到A 级；或肝储备功能（如 ICGR15 ）基本在正常范围以内；（3）无明确肝外转移性肿瘤；（4）单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织＜ 30%，或受肿瘤破坏的肝组织＞ 30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；（5）多发性肿瘤，结节＜ 3 个，且局限在肝脏的一段或一叶内；对符合适应症患者可。